The use of the method of robotic kinesitherapy in patients with sequelae of stroke

Full Text

Актуальность Острые нарушения мозгового кровообращения занимают 2-е место среди мировых причин смертности [1-3] и являются основной причиной инвалидности у взрослого населения. Ограничения в повседневной активности и самообслуживании определяются у 30-60% пациентов [4]. Самым частым последствием инсультов в двигательной сфере являются гемипарезы и сформировавшийся вследствие этого патологический паттерн ходьбы. Было установлено, что 35% пациентов с первоначальным парезом нижней конечности не восстанавливают ее полезную функцию, 20-25% постинсультных пациентов не способны передвигаться без помощи [5]. Пациенты, способные к самостоятельному передвижению, тем не менее имеют ряд проблем, затрудняющих их функционирование: ходьба медленная, асимметричная и метаболически неэффективная, что ведет к неустойчивости при ходьбе и увеличению риска падений [6, 7]. Одним из основных направлений реабилитации пациентов после инсульта является восстановление двигательных функций, в том числе способности к передвижению, что приводит к увеличению мобильности пациентов и повышению их самостоятельности в повседневной жизни. В настоящее время существуют разнообразные методы восстановления функции ходьбы у пациентов после инсульта [8]. Согласно систематическому обзору применения различных восстановительных методик в реабилитации инсульта, одним из приоритетных направлений является использование технологий роботизированных устройств для тренировки ходьбы [9]. Роботизированные аппараты позволяют обеспечить более длительные тренировки и увеличить число повторений движений в процессе занятия [5, 10]. Согласно обзору от 2013 г., основанном на изучении 23 проведенных исследований, эффективность применения роботизированных комплексов в сочетании с традиционными методами лечебной физкультуры в плане восстановления функции ходьбы выше по сравнению с использованием только традиционной физической терапии, метод признается более эффективным в раннем восстановительном периоде инсульта [7]. Однако в другом исследовании [11] у пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта не выявлено достоверных различий в эффективности роботизированной и традиционной методик кинезиотерапии (рассматривались такие параметры, как функция ходьбы, мобильность, физическая независимость, скорость ходьбы). Исследования, посвященные эффективности применения данного метода у пациентов в позднем восстановительном периоде инсульта, отмечают улучшение навыков самообслуживания, функции паретичной ноги [12, 13], уменьшение асимметрии шага и улучшение биомеханических параметров по сравнению с традиционной лечебной физической культурой [14-16]. Неоднозначность полученных данных требует дальнейшего изучения влияния роботизированной терапии на восстановление пациентов после инсульта. Цель работы: сравнить эффективность комплексной реабилитации пациентов, получавших курс роботизированной терапии, и пациентов, получавших курс традиционной физической терапии. Материалы и методы Были обследованы 92 пациента (70 мужчин и 22 женщины), проходивших реабилитацию в КГАУ «Центр комплексной реабилитации инвалидов» в 2013-2015 гг. Критериями включения были: трудоспособный возраст, давность инсульта от 6 мес до 2 лет, наличие гемипареза. Критериями исключения являлись: выраженные когнитивные нарушения (по краткой шкале оценки психического статуса - КШОПС>10 баллов), афазии с наличием сенсорного компонента, сопутствующие соматические патологии в стадии декомпенсации. Все пациенты находились в центре реабилитации в течение 21 дня и получили курс комплексной реабилитации, включавший кинезиотерапию, механотерапию, лечебный массаж, психологическую и логопедическую помощь, занятия эрготерапией, мелкой моторикой, физиотерапевтические процедуры. Обследуемые были разделены на две группы (табл. 1): основная группа (50 человек), получавшая курс традиционной лечебной физкультуры и механотерапии (10 занятий по 30 мин) наряду с курсом занятий на комплексе «Локомат» (10 занятий по 30 мин), и группа сравнения (42 человека), получавшая только курс традиционной лечебной физкультуры и механотерапии (10 занятий по 60 мин). По нозологической структуре пациенты распределились следующим образом: 57 пациентов с последствиями нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу, 35 пациентов с последствиями нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Преимущественно наблюдались поражения в бассейне левой и правой средней мозговой артерии. Возраст пациентов составлял от 20 до 59 лет, в среднем 48,92±8,38 года. Давность инсульта в среднем равнялась 13,19±5,72 мес. Основные клинические проявления представляли собой спастические гемипарезы, у 22 пациентов в основной группе и 17 пациентов в группе сравнения также имелись умеренные нарушения речи по типу афазии, однако без нарушения способности понимать и выполнять команды. Комплекс обследования включал в себя: оценку нарушений функций организма (мышечная сила паретичных конечностей по 6-балльной шкале, спастичность по шкале Ашворт, когнитивные функции с помощью теста КШОПС, выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале - ВАШ, оценка моторики, координации, чувствительности и объема движений в нижней конечности по тесту Fugl Meyer, постуральные функции по шкале характеристики устойчивости в вертикальной позе, выделительные функции по шкале раздела профиля PULSES); оценку нарушений активности и участия (мобильность по шкале Ривермид, оценку повседневной активности по шкале Бартел). Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью непараметрического критерия Вилкинсона. Результаты и обсуждение В среднем снижение силы в паретичной ноге было умеренно выраженным, среднее значение составило 3,22±0,70. Тонус мышц в нижней конечности также был снижен умеренно, среднее значение было 1,65±0,09 балла. Болевой синдром различался от слабого до выраженного, большинство пациентов описали его как умеренно выраженный, в среднем значение по аналоговой шкале составило 2,14±0,19 балла. Нарушения мочеиспускания были выявлены у 20% пациентов, среднее значение по шкале профиля PULSES составило 3,73±0,76 балла. Наличие когнитивных нарушений по КШОПС было выявлено у 81% пациентов, средний балл по КШОПС составил 24,75±0,51. При проведении теста Fugl Meyer были выявлены следующие ограничения функции нижней конечности: нарушение моторики было выявлено у всех обследуемых, уменьшение объема движений в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах было выявлено у абсолютного большинства пациентов (99%), кроме этого у значительного числа обследуемых (68%) также обнаружилось нарушение чувствительности (поверхностной и глубокой) в паретичной ноге. Средний балл при оценке моторики составил 20,62±5,93 при максимуме в 34 балла. При оценке объема движений снижение по шкале в среднем составило 5,13 балла от максимума (20 баллов), чувствительность в среднем была снижена на 3,10 балла (максимум 12 баллов). Тест устойчивости стояния показал удовлетворительные результаты, большинство пациентов демонстрировали легкие нарушения или отсутствие нарушений при тесте в позе Ромберга, средний балл составил 3,45±1,15. У 98% обследуемых имелись ограничения мобильности, средний результат по шкале Ривермид составил 10,88±3,04 балла. Преобладали легкие ограничения (49%), связанные с нарушением ходьбы по сложной поверхности, подъема по лестнице, быстрой ходьбы, а также возможности зайти в ванную/душевую кабину. Нарушения самообслуживания были выявлены у 71% пациентов, также преимущественно легкие (51%). Средний результат по шкале Бартел составил 86,74±16,73 балла. Нарушения самообслуживания в основном характеризовались трудностями в мытье, приеме ванны, одевании, а также в подъеме по лестнице. При оценке средних показателей основной и группы сравнения не было выявлено достоверных различий по средним значениям оценочных шкал (см. табл. 1). После курса комплексной реабилитации положительная динамика наблюдалась у пациентов основной группы и группы сравнения (табл. 2). Повторная оценка показателей нарушения функций и ограничений жизнедеятельности проводилась у всех пациентов по окончании курса реабилитации. При повторной оценке были отмечены следующие средние результаты по шкалам, описывающим нарушения функций: снижение мышечной силы в паретичной конечности уменьшилось и в среднем составило 3,78 балла, также отмечалось уменьшение спастичности, у большинства пациентов преобладали легкие нарушения, значение шкалы Ашфорт в среднем составило 0,86 балла. Нарушение объема движений в суставах нижней конечности в среднем составляло 16,5 из 20 баллов по шкале Fugl Meyer, что свидетельствует об улучшении. Болевой синдром в суставах паретичной конечности уменьшился и составил в среднем 19,67 балла (по шкале Fugl Meyer), таким образом, у большинства пациентов отсутствовали болевые ощущения в суставах. При общей оценке болевых ощущений пациенты характеризовали их как легкие или также отмечали отсутствие болевых ощущений (0,59 балла по ВАШ). Чувствительность в нижней конечности увеличилась в среднем на 1 балл, чаще отмечалось улучшение глубокой чувствительности. При оценке общей моторики ноги по шкале Fugl Meyer был получен прирост на 3 балла (среднее значение 23,4 балла). Оценка нарушений функции тазовых органов не выявила нарушений при повторной оценке у большей части пациентов (среднее значение 3,74 балла из 4). Когнитивные функции по КШОПС возросли в среднем на 2 балла, мотивационные функции - на 1 балл. При анализе данных повторной оценки ограничений активности и участия основные показатели также увеличились. Показатели теста устойчивости стояния составили 3,74 балла, что свидетельствует о легких нарушениях у основного числа пациентов. По шкале мобильности Ривермид был выявлен прирост на 2 балла в среднем, и итоговый результат составил 11,78 балла (при максимуме в 15 баллов). По шкале самообслуживания и повседневной активности Бартел наблюдался прирост в 3 балла. Изменения показателей оценочных шкал у общего числа обследуемых пациентов были достоверными. У пациентов основной группы отмечалось улучшение показателей по всем измеряемым параметрам. Изменение силы мышц пораженной нижней конечности отмечалось у 40 (80%) пациентов, снижение мышечного тонуса - 34 (68%). Уменьшение болевого синдрома в паретичной конечности наблюдалось у 31 (62%) человека. Улучшение моторики в паретичной ноге отмечено у 25 (50%) пациентов, чувствительность улучшилась у 10 (20%), объем движений в суставах паретичной ноги увеличился также у 25 (50%). Результаты теста устойчивости стояния улучшились у 8 (16%) пациентов. Положительная динамика когнитивного статуса отмечена у 16 (32%) пациентов. Повышение локуса контроля отмечено у 9 (18%) пациентов. Увеличение повседневной активности и самообслуживания по индексу Бартел наблюдалось у 16 (32%) пациентов. Индекс мобильности Ривермид увеличился у 31 пациента (62%). В основной группе все изменения, кроме показателя физиологических отправлений, были достоверными. Средний показатель мышечной силы увеличился на 0,5 балла (p<0,0001), также было отмечено увеличение моторики в паретичной ноге в среднем на 3 балла (p<0,0001). На 2 балла возрос средний показатель объема движений в суставах ноги (p<0,0001). Также значимыми являлись изменения когнитивного статуса (p<0,001) и локуса контроля (p<0,01), однако средние их значения возросли незначительно, в среднем на 1 балл. Было отмечено также достоверное увеличение показателей самообслуживания и мобильности. Индекс Ривермид возрос в среднем на 1 балл и составил 11,48±2,85 (p<0,0001). Показатели индекса Бартел также изменились в сторону увеличения и составили в среднем 88,20±14,28 (p<0,001). У пациентов в контрольной группе также наблюдалось улучшение по всем показателям. У 29 (70%) пациентов зарегистрирована положительная динамика по показателям силы мышц, у 29 (60%) - изменение тонуса мышц в паретичной нижней конечности, а у 23 (56%) - уменьшение болевого синдрома. Показатели теста Fugl Meyer (моторика, объем движений) изменились у 20 (45%) пациентов, чувствительность в паретичной ноге увеличилась у 15 (35%). Значения КШОПС повысились у 22 (54%) пациентов. Изменения по шкале локуса контроля были выявлены у 8 (19%) пациентов. Увеличения значения шкалы Бартела изменились у 9 (20%) пациентов. Мобильность по шкале Ривермид увеличилась у 22 (54%) пациентов. По результатам оценки диаграмм размаха выявлены более значимые изменения силы мышц, тонуса мышц и чувствительности в паретичной нижней конечности у пациентов основной группы. У пациентов группы сравнения также были выявлены достоверные улучшения измеряемых показателей. Средние значения показателя объема движений в суставах и чувствительности паретичной ноги возросли меньше, чем в основной группе (p<0,0001). Также меньший прирост (менее 1 балла) был отмечен по значению индекса Ривермид (p<0,001). Было выявлено, однако, более выраженное увеличение показателя КШОПС (на 3 балла). Динамика показателя повседневной активности по индексу Бартел была статистически значимой (p<0,01). По результатам оценки эффективности реабилитации по клиническим шкалам можно установить, что традиционная и роботизированная кинезиотерапия дает положительный результат в отношении восстановления функций, мобильности и самообслуживания у пациентов в позднем восстановительном периоде инсульта. Однако выявленные различия позволяют предположить, что роботизированная кинезиотерапия может способствовать более эффективному повышению силы и изменению тонуса мышц паретичной нижней конечности, вероятно, благодаря возможности аппарата обеспечить более длительные непрерывные занятия с большим числом повторений. Более значимое увеличение чувствительности (преимущественно за счет глубокой) может свидетельствовать об активации проприоцепции в процессе воспроизведения алгоритма ходьбы. Изменения показателя мобильности произошли в основном за счет увеличения показателей перемещения и сложных видов ходьбы (самостоятельного вставания с постели и пересаживания, ходьбы по неровной поверхности и подъема по лестнице). Это может говорить о более эффективном улучшении комплексных двигательных навыков по сравнению с группой сравнения. Отсутствие значительного повышения показателя когнитивного статуса может быть связано с изначальным присутствием в исследовании пациентов с умеренными и легкими когнитивными нарушениями. Выводы По результатам оценки эффективности реабилитации по клиническим шкалам можно установить, что традиционная и роботизированная кинезиотерапия дает положительный результат в отношении восстановления функций, мобильности и самообслуживания у пациентов в позднем восстановительном периоде инсульта. Однако выявленные различия позволяют предположить, что роботизированная кинезиотерапия может способствовать более эффективному повышению силы и изменению тонуса мышц паретичной нижней конечности, вероятно, благодаря возможности аппарата обеспечить более длительные непрерывные занятия с большим числом повторений. Более значимое увеличение чувствительности (преимущественно за счет глубокой) может свидетельствовать об активации проприоцепции в процессе воспроизведения алгоритма ходьбы. Изменения показателя мобильности произошли в основном за счет увеличения показателей перемещения и сложных видов ходьбы (самостоятельного вставания с постели и пересаживания, ходьбы по неровной поверхности и подъема по лестнице). Это может говорить о более эффективном улучшении комплексных двигательных навыков по сравнению с группой сравнения. Отсутствие значительного повышения показателя когнитивного статуса может быть связано с изначальным присутствием в исследовании пациентов с умеренными и легкими когнитивными нарушениями.

About the authors

V. A Bronnikov

Academician E.A.Wagner Perm State University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Perm Regional Complex Rehabilitation Centre

Email: bronnikov66@mail.ru
614990, Russian Federation, Perm, ul. Petropavlovskaia, d. 26; 614094, Russian Federation, Perm, ul. Sviazistov, d. 11a

V. B Smychek

Republican Scientific and Practical Centre of Medical Expertise and Rehabilitation

Email: priemnaia.meir@mail.ru
223027, Republic of Belarus, Minskaia obl., Minskii r-n, pos. Gorodishche

Yu. A Mavlikaeva

Main Bureau of Medical and Social Expertise Krai in Perm

Email: mavlikaeva@mail.ru
614010, Russian Federation, Perm, ul. Komsomol'skii pr-t, d. 77

Yu. I Kravtzov

Academician E.A.Wagner Perm State University of the Ministry of Health of the Russian Federation

614990, Russian Federation, Perm, ul. Petropavlovskaia, d. 26

K. A Sklyannaya

Academician E.A.Wagner Perm State University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Perm Regional Complex Rehabilitation Centre

Email: skks1008@mail.ru
614990, Russian Federation, Perm, ul. Petropavlovskaia, d. 26; 614094, Russian Federation, Perm, ul. Sviazistov, d. 11a

References

Supplementary files