Back pain: selection of therapy in terms of safety and efficacy

Full Text

Оль в спине (дорсалгия) - одна из самых распространенных проблем, трудно найти человека, ни разу в жизни не испытавшего неприятных или болезненных ощущений в поясничном отделе позвоночника. По эпидемиологическим данным, распространенность болей только в нижней части спины достигает 40-80%. У большинства пациентов под воздействием терапии боль проходит в течение месяца, но в 10-20% случаев острая боль переходит в хроническую, что является плохим прогнозом для выздоровления [1]. Боли в спине возникают в любом возрасте, однако чаще всего страдают люди 30-45 лет, что резко снижает их трудоспособность. Боли в спине могут наблюдаться в клинической картине как неврологических, так и соматических заболеваний, о которых следует постоянно помнить и в первую очередь исключать при постановке диагноза. Боль может быть признаком онкологического процесса (первичные и метастатические опухоли позвонков, экстраспинальные опухоли, рак легкого, миеломная болезнь), перелома позвонков, инфекции (менингит, гнойный эпидурит, туберкулезный спондилит), метаболических нарушений (остеопороз, гиперпаратиреоз, болезнь Педжета). Около 1-2% случаев болей в спине составляют отраженные боли, возникающие при патологии внутренних органов: сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и пр.), органов дыхания (пневмония, плеврит, пневмоторакс), пищевода и органов брюшной полости (холецистит, язвенная болезнь, панкреатит), почек и мочеполовой системы [2]. Настораживающими симптомами в клинической картине болевого синдрома являются: • возраст моложе 20 и старше 50 лет; • быстрое нарастание боли, повторяющиеся эпизоды интенсивных болей; • отсутствие связи боли с движением (постоянная интенсивная боль, не зависящая от положения тела и движения), усиление боли ночью; • сочетание с прогрессирующим неврологическим дефицитом, тазовыми расстройствами; • быстрая и выраженная потеря массы тела; • лихорадка; • покраснения и папулезные высыпания в области болей (герпетические боли); • высокое артериальное давление, аритмия, одышка, усиление болей на холоде и при физической нагрузке (при сердечной патологии); • усиление болей в грудном отделе позвоночника при кашле и дыхании (возможна легочная патология); • связь болей в нижней части спины с приемом пищи и другими диспептическими явлениями, усиление болей при дефекации и мочеиспускании [3]. Боли в спине невисцеральной природы носят относительно доброкачественный характер. Они характерны для заболеваний костно-мышечной системы и соединительной ткани области позвоночного столба. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) такие боли в спине рассматриваются в группе дорсопатий. Дорсопатии - это болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии, связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Источниками болевой импульсации в данном случае могут являться: мышцы, связки и фасции, фасеточные суставы, нервы и спинномозговые узлы, межпозвоночные диски, позвонки и твердая мозговая оболочка. В соответствии с МКБ-10 выделяют несколько видов дорсопатий: деформирующие дорсопатии, спондилопатии и другие дорсопатии, отличающиеся по своему патогенезу и локализации (табл. 1). По временному критерию дорсопатии и сопутствующий ей болевой синдром подразделяются на острые (до 21 дня), подострые (до 84 дней) и хронические (свыше 12 нед). Существует очень много разных факторов, провоцирующих развитие дорсопатий (травмы, воспалительные и инфекционные процессы, психосоциальные факторы, неправильный образ жизни, генетическая предрасположенность, нарушения осанки и пр.), одним из главных является возраст. Позвоночник человека несет огромную нагрузку, и довольно быстро в нем начинают происходить дегенеративные процессы, особенно это касается хрящевой ткани межпозвоночных дисков. После 40 лет дистрофические изменения встречаются практически у каждого человека (в России для данного случая применяется термин «остеохондроз позвоночника»). Выраженные дистрофические изменения сопровождаются болевым синдромом, который не связан с патологией внутренних органов. Патологический процесс может охватывать любые области и отделы позвоночного столба (шейный, грудной, поясничный), однако чаще всего страдает поясничный отдел, подвергающийся максимальной нагрузке. Клинически вертеброгенная патология проявляется компрессионно-ишемическим (10%) и мышечно-тоническим или рефлекторным (90%) синдромами [4], их основные характеристики представлены в табл. 2. Лечение дорсалгии включает борьбу с острыми приступами болей и поддерживающее, профилактическое лечение в межприступный период (табл. 3). В случае острых болей абсолютно доказанной является необходимость срочного обезболивания пациента. Для купирования болевого синдрома рекомендуются пероральное и парентеральное введение анальгетиков, блокады с новокаином, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и глюкокортикоидами в триггерные точки, фасеточные суставы, миорелаксанты. Чем раньше начато лечение и быстрее достигнут адекватный анальгетический эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз. Фармакотерапия боли должна быть комбинированной, учитываются ее длительность и патогенетические механизмы боли (ноцицептивная, невропатическая, психогенная). Наряду с диагностикой структурных изменений позвоночника обязательно выявление аффективных и невротических расстройств. Необходимо понимание вклада периферических (нейрогенное распространение периферической хронической боли, периферическая гипералгезия и аллодиния, активность натриевых каналов и эктопическая активность) и центральных механизмов боли (центральная сенситизация, феномен «взвинчивания», вторичная гипералгезия) [1]. Общепризнанным для банальных болей в спине является обезболивание с помощью НПВП. Применение НПВП является целесообразным, поскольку в основе острых болей чаще всего лежит воспаление. Как известно, эта группа лекарственных средств обладает тремя терапевтическими эффектами: анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим. Действие НПВП основано на снижении синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты посредством ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ). К сожалению, ингибирование этого фермента не только оказывает терапевтическое воздействие, но и одновременно является причиной развития специфических для всей группы НПВП побочных эффектов (ПЭ). ЦОГ существует в двух формах: ЦОГ-1 - постоянно присутствующая во всех тканях и ЦОГ-2 - синтезирующаяся на фоне воспаления. Неселективные НПВП и большинство ненаркотических анальгетиков ингибируют оба вида ЦОГ. Блокирование ЦОГ-1 обусловливает основные ПЭ. Наиболее частыми и опасными являются поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на всем его протяжении (стоматит, эзофагит, гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, энтерит, колит, проктит) с возможностью развития кровотечений и сердечно-сосудистые ПЭ. Нужно заметить, что на долю НПВП приходится 20-25% всех зарегистрированных случаев лекарственной болезни (побочного действия лекарственных препаратов) [5]. Эпидемиологические исследования показывают, что прием НПВП увеличивает риск серьезных ПЭ на ЖКТ более чем в 4 раза. Кровотечения и перфорация возникают примерно у 1 из 100 больных и становятся причиной их гибели в 2 раза чаще, чем в общей популяции [6]. По данным датских ученых, погибает каждый 10-й больной с кровотечением, связанным с НПВП-гастропатией, и каждый 3-й больной - с перфорацией ЖКТ [7]. К ведущим факторам риска повреждения ЖКТ при приеме НПВП относятся: пожилой возраст, женский пол, наличие патологии ЖКТ, семейный язвенный анамнез, наличие Helicobacter pylori, длительный прием НПВП, большие дозы НПВП, одновременный прием нескольких НПВП, сочетание НПВП с ацетилсалициловой кислотой и другими антиагрегантами, антикоагулянтами, глюкокортикостероидами, иммунодепрессантами, связанные с приемом НПВП ПЭ в анамнезе [8, 9]. Кроме того, дополнительными факторами риска являются: начальный период приема НПВП (1-2 нед), прием до еды, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, курение и употребление алкоголя [10]. При наличии нескольких факторов риска вероятность развития ЖКТ поражения существенно увеличивается. При решении вопроса о целесообразности и безопасности назначения НПВП конкретному пациенту оценивается, к какой группе риска он относится: • высокого риска - осложнения язвенной болезни в анамнезе + 3 фактора риска и более; • среднего/умеренного риска - 1-2 фактора риска; • низкого риска - нет факторов риска. Большинство пожилых пациентов с сопутствующей соматической патологией имеют средний или высокий риск развития нежелательных побочных явлений на терапии НПВП. Пациентам из группы умеренного риска рекомендуется назначение гастропротекторной терапии (например, ингибиторов протонной помпы или ребамипида). При попадании пациента в группу высокого риска назначения НПВП по возможности избегают или назначают селективные ингибиторы ЦОГ-2 в минимальной дозе и на минимальный период в сопровождении гастропротекторной терапии [11, 12]. Cелективные НПВП - ингибиторы ЦОГ-2 (производные сульфонанилидов, коксибов и оксикамов) имеют менее выраженное действие на ЖКТ [13] и обладают хорошей эффективностью. Однако постоянное применение селективных НПВП тоже имеет свои недостатки. Наиболее неприятным является повышение риска сосудистых осложнений. Показано, что НПВП повышают агрегацию тромбоцитов и увеличивают задержку натрия и воды, тем самым способствуют дестабилизации артериального давления, развитию гипертонии и сердечной недостаточности [14-19]. Увеличению риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО), скорее всего, способствует целый ряд событий, включающий также воздействие на синтез простациклина и тромбоксана А2, эндотелиальную функцию, производство оксида азота и почечные функции [20-22]. Негативное действие как селективных, так и неселективных НПВП на сердечно-сосудистую систему было неоднократно подтверждено в клинических исследованиях. Исследование VIGOR впервые сообщило об увеличении сердечно-сосудистого риска, связанного с селективными ингибиторами ЦОГ-2. С тех пор ряд исследований [23-27], хотя и не все [28-31], подтвердили результаты. Несколько обзорных исследований также показали повышенный сердечно-сосудистый риск, связанный с неселективными НПВП [25, 32, 33]. В частности, обнаружено, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 (во всех дозировках) и неселективные НПВП (в высоких дозах) повышают смертность у пациентов после инфаркта миокарда [34]. Метаанализ 31 исследования с участием 116 429 пациентов подтвердил увеличение риска сердечно-сосудистой смерти на фоне приема селективных (эторикоксиб - 4,07) и неселективных (диклофенак - 3,98) НПВП [35]. Учитывая перечисленное, не рекомендуется без крайней необходимости назначать системные НПВП у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ишемический инсульт, имеющих клинически выраженную ишемическую болезнь сердца, хроническую сердечную недостаточность [36]. Для таких соматически неблагополучных пациентов существуют альтернативы лечения болевого синдрома, их основные достоинства и недостатки изложены в табл. 4. Местное применение НПВП в виде мазей и гелей оказывает слабое анальгетическое действие и в качестве монотерапии используется только при невыраженных болях. Широко применяемый парацетамол приводит лишь к небольшому уменьшению боли по сравнению с плацебо и может быть связан с клинически значимой гепатотоксичностью, даже в дозировках, рекомендуемых при скелетно-мышечной боли [37, 38]. Кроме того, по мере хронизации боли применение НПВП и простых анальгетиков становится все менее эффективным, так как в процессе формирования боли начинают преобладать центральные патофизиологические механизмы, что требует назначения препаратов с центральным механизмом действия. Анальгетический эффект опиоидов более выражен, но сопровождается большим увеличением риска неблагоприятных ПЭ [39]. Необходимы новые подходы и препараты в терапии болевых синдромов, особенно хронического течения. Перспективным в плане лечения болевых синдромов, в том числе дорсалгий, является использование препаратов с принципиально новым механизмом действия - селективных активаторов нейрональных калиевых (K+)-каналов - SNEPCO (Selective Neuronal Potassium Channel Opener). Данная группа препаратов стабилизирует мембранный потенциал покоя и, таким образом, оказывает воздействие на процессы сенситизации нейронов заднего рога. SNEPCO не являются ни опиоидами, ни нестероидными противовоспалительными анальгетиками и, соответственно, не имеют свойственных для них ПЭ. Представителем этого класса лекарственных средств является флупиртин (Нолодатак). Нолодатак (капсулы 100 мг, ОАО «Акрихин», Россия) биоэквивалентен оригинальному флупиртину (капсулы 100 мг, «Плива Краков, Фармацевтический завод А.О.», Польша). Флупиртин впервые был одобрен в Германии в 1989 г. и довольно быстро стал одним из наиболее часто применяемых в Европе анальгетиков для лечения мышечно-скелетных болей [41]. По химической структуре флупиртин является производным триаминопиридинов. Это неопиоидный анальгетик центрального действия, не обладающий жаропонижающими и противовоспалительными свойствами. Его основными свойствами являются анальгетический эффект и миорелаксирующее действие на поперечно-полосатую мускулатуру, также предполагаются нейропротекторные возможности. Эти свойства основаны на непрямом антагонистическом влиянии препарата на N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторы, которые активируют нисходящие механизмы модуляции боли и ГАМКергические процессы [42]. Механизм анальгетического действия флупиртина основан на селективной активации K+-каналов. В терапевтических дозах флупиртин активирует потенциалнезависимые K+-каналы и таким образом стабилизирует мембранный потенциал нервной клетки. При этом происходят торможение активности NMDA-рецепторов, как следствие - блокада кальциевых (Ca2+) каналов и снижение внутриклеточного тока Ca2+, соответственно - торможение возбуждения нейронов в ответ на ноцицептивные стимулы. Таким образом, сдерживается формирование ноцицептивной болевой чувствительности и феномена «взвинчивания» (wind up - нарастание ответа клетки на повторные болевые стимулы), предотвращаются усиление боли и ее хронизация, а при уже имеющихся хронических болях снижается их интенсивность [43]. Установлено, что модулирующее влияние флупиртина на восприятие боли осуществляется также через нисходящую норадренергическую систему. Миорелаксирующее действие связано с блокированием передачи возбуждения на мотонейроны и промежуточные нейроны, что приводит к ослаблению напряжения мышц в области боли. Кроме того, миорелаксируюший эффект может быть связан со стимуляцией рецепторов γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) [44]. Нейропротективные свойства флупиртина связаны со способностью блокировать нейрональные Ca2+-каналы и снижать внутриклеточный ток Ca2+, таким образом защищая нервные структуры от токсического действия его высоких концентраций [45]. Имеются экспериментальные данные об использовании нейропротективного эффекта флупиртина в условиях ишемии головного мозга и токсического поражения [46, 47]. Считается также, что препарат обладает антиоксидантным действием [48]. С точки зрения доказательной клинической медицины эффективность и безопасность применения флупиртина при острых и хронических дорсалгиях, а также других болевых синдромах (постоперационных [49], онкологических [50], мигренозных [51] и пр.) были продемонстрированы в ряде международных плацебо-контролированных исследований [52, 53] и работах российских ученых [41, 54-58]. Кроме анальгетического действия анализировался миорелаксирующий эффект [59], и было подтверждено, что препарат оказывает антиспастическое действие на поперечно-полосатую мускулатуру в области боли, при этом не влияя на общую мышечную силу [60]. Такое двойное действие особенно полезно при терапии дорсалгий, где, как правило, присутствует мышечно-тонический синдром. Самое крупное исследование эффективности и безопасности препарата включало 7806 пациентов, страдающих разными вариантами острых и хронических болевых синдромов: боли в спине, шее, головная боль напряжения и миофасциальный болевой синдром. Это было открытое многоцентровое исследование, которое показало, что спустя 4 нед лечения флупиртином в дозе 200-300 мг/сут у пациентов уменьшается выраженность болевого и мышечно-тонического синдрома и улучшается качество жизни. Большинство (более 90%) врачей и пациентов оценили переносимость флупиртина как очень хорошую и хорошую [52]. Был проведен также ретроспективный анализ 8 рандомизированных контролируемых исследований III-IV фазы с участием более 1 тыс. пациентов, страдающих подострыми/хроническими скелетно-мышечными болями, который подтвердил, что флупиртин: • значительно снижал интенсивность боли начиная с 4-го дня терапии (анальгетики из группы сравнения действовали с 5-го дня), и его действие продолжалось до конца периода исследования; • не уступал препаратам сравнения по выраженности анальгетического эффекта; • имел хороший профиль переносимости со значительно меньшим числом пациентов, сообщивших о возникновении ПЭ (28,6% против 39,1%), и значительно более низким процентом выбывания из-за этих нежелательных явлений (7,1% против 11,7%). В результате был сделан вывод, что по эффективности противоболевого действия флупиртин превосходит плацебо и не уступает другим анальгетикам, при этом обладая значительно лучшей переносимостью и комплаентностью [41]. В частности, в ряде исследований показано, что сила обезболивающего эффекта флупиртина (100 мг 3 раза в день) сопоставима с таковой при применении трамадола (50 мг 3 раза в день) при большей степени безопасности флупиртина [61, 62]. Экспериментально установлено, что выраженность анальгетического действия препарата находится между парацетамолом, кодеином, петидином и трамадолом - с одной стороны и морфином, метадоном и детроморамидом - с другой [63-65]. Безопасность и хорошая переносимость флупиртина обусловлены его уникальным селективным механизмом действия. По сравнению с другими анальгетиками флупиртин [66]: • не оказывает влияния на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (нет желудочно-кишечных осложнений и ССО, свойственных для НПВП); • не влияет на K+-канал в миокарде (нет дополнительных кардиальных ПЭ); • не является опиоидным анальгетиком (нет зависимости, привыкания и прочих ПЭ, характерных для опиоидов); • не связывается с бензодиазепиновыми рецепторами (нет зависимости, привыкания, седации); • не имеет прямого действия на NMDA-рецепторы (нет психотропных ПЭ). Противопоказаний к назначению флупиртина меньше, чем у других анальгетиков, к ним относятся: гиперчувствительность к флупиртину, печеночная недостаточность с явлениями энцефалопатии, холестаз, выраженная миастения, алкоголизм, беременность, период лактации, возраст до 18 лет. Сердечно-сосудистые заболевания и заболевания ЖКТ не являются противопоказанием к назначению флупиртина. Препарат не влияет на свертываемость крови, не ухудшает функцию почек [67, 72]. Негативное влияние флупиртина на печень - явление крайне редкое [68], предположительно связанное с генетической предрасположенностью [69]. Тем не менее рекомендуется с осторожностью применять препарат у больных с почечной и печеночной недостаточностью, проводить регулярный контроль ферментов печени и ограничить совместное применение с гепатотоксичными препаратами. При выраженной почечной недостаточности или гипоальбуминемии суточная доза не должна превышать 300 мг, при тяжелой печеночной недостаточности - 200 мг. У пациентов старше 65 лет суточная доза также не должна превышать 300 мг в день. При отсутствии противопоказаний препарат применяется по 100 мг 3-4 раза в день (при выраженных болях 200 мг 3 раза в день) не более 2 нед. Таким образом, за счет принципиально нового механизма действия флупиртин открывает ряд дополнительных терапевтических возможностей и преимуществ [70, 71]: влияние на центральные механизмы боли и возможность предотвращения хронизации, миорелаксирующее действие в области боли, возможность нейропротекторного действия, отсутствие ряда характерных для опиоидов и НПВП ПЭ. Флупиртин может применяться как в качестве монотерапии, так и в сочетании с НВНП, опиоидами и антидепрессантами. При необходимости интенсивного обезболивания комбинация флупиртина с морфином увеличивает антиноцицептивную активность последнего в 4 раза [72], открывая новые пути усиления действия наркотических анальгетиков. Профилактика дегенеративных изменений - необходимый элемент терапии дорсопатий. Если регулярно ею заниматься, можно предотвратить развитие хронического болевого синдрома. Рекомендуется использовать комплексное медикаментозное и немедикаментозное воздействие. Возможность уменьшить выраженность и снизить темп прогрессирования дегенеративных изменений позвоночника дают препараты из группы SYSADOA (симптом-модифицирующие препараты медленного действия), или хондропротекторы. Это биологически активные вещества, состоящие из компонентов хрящевой ткани, необходимых для построения и обновления суставного хряща. Регулярный длительный прием хондропротекторов позволяет замедлить прогрессирование дегенеративных изменений хрящевой ткани и снизить дозу анальгетических препаратов. Обычно рекомендуются препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин. Немедикаментозные методы обязательно применяются в комплексе лечебных и профилактических мероприятий при нейродегенеративных изменениях и болевом синдроме позвоночника (см. табл. 3). Особенно необходима немедикаментозная терапия при хронических болевых синдромах. Методы реабилитации подбираются индивидуально с учетом всех противопоказаний. Большая осторожность необходима при применении мануального воздействия и физиотерапии у пожилых пациентов с рядом соматических заболеваний. Очень важны своевременное выявление и коррекция неправильной осанки и двигательного стереотипа, тренировка слабых и малорастяжимых мышц и повышение толерантности к физической нагрузке. Неотъемлемой частью являются устранение психоэмоциональных нарушений, правильное питание и здоровый образ жизни.

About the authors

A. A Pilipovich

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: aapilipovich@mail.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files