Radiologic technology in gastroenterology: "old" and "new" in the diagnosis

Full Text

Заболевания пищеварительного тракта занимают одно из ведущих мест в медицинской статистике и являются одними из самых распространенных болезней внутренних органов. Причинами их возникновения являются неправильное питание, неблагополучная экологическая обстановка, малоподвижный образ жизни, загрязнение источников водоснабжения. Важную роль в заболеваемости пищеварительной системы играет бактерия Helicobacter pylori, а также многочисленные стрессы в жизни человека, приводящие к глубокой депрессии и, как следствие, поражению желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Пищеварительный тракт - это, по большому счету, трубка с разными формой, размерами, устройством складочного аппарата и функцией. Каждый отдел пищеварительного канала может подвергаться опухолевому поражению, воспалительным изменениям инфекционного и аутоиммунного генеза, протекающим как в острой, так и хронической форме. Но говоря об исследовании системы пищеварения, нельзя исключать из алгоритма обследования гепатобилиарную зону (печень, желчный пузырь, внутри- и внепеченочные желчные протоки, поджелудочную железу), так как это в значительной степени обеднило бы данный обзор. Разделу рентгенологии пищеварительного тракта посвящено огромное количество статей и монографий. Ряд отечественных авторов (В.Б.Антонович, А.Н.Кишковский, Л.А.Тютин, Н.У.Шнигер, Л.М.Портной) внесли неоценимый вклад в создание и модернизацию рентгеновских методик исследования ЖКТ, развитие этого сложного диагностического направления в распознавании болезней пищевода, желудка и кишечника. Данная статья имеет целью осветить возможности лучевой диагностики болезней органов пищеварения, оценить возможности рентгеновских методов и представить обзор о новых лучевых технологиях, применяемых для обследования этой сложной анатомической структуры большой протяженности. Пищеварительная трубка представляет собой мягкотканую структуру, проницаемую для рентгеновского излучения, поэтому исследование проводится с введением в нее контрастного вещества - взвеси сульфата бария (BaSO4). Сульфат бария - это позитивное рентгеноконтрастное вещество для исследования пищеварительного тракта, нерастворимо в воде, используется в виде суспензии. Плотность суспензии зависит от типа исследования. Частицы бария имеют размеры 0,6-1,4 μ. Простая бариевая клизма требует низкоплотной суспензии (0,1-0,2 г/мл). При двойном контрастировании желудка используют средние (0,8-1,0 г/мл) или высокоплотные (2,0-2,5 г/мл) суспензии. При исследовании пациентов в послеоперационном периоде сульфат бария не применяется для исключения попадания в брюшную полость и опасности перитонита (применяют только водорастворимые препараты). В процессе контрастного исследования различных отделов пищеварительного тракта выделяют следующие фазы контрастирования: тугого наполнения, рельефа слизистой, двойного контрастирования (барий/газ), первичного двойного контрастирования. Клиническая симптоматика болезней пищеварительной системы неспецифична (тошнота, метеоризм, чувство тяжести и боли в эпигастрии, изжога, расстройства стула, снижение аппетита и др.) и порой весьма схожа с таковой при инфаркте миокарда и расслоении брюшного отдела аорты, что существенно затрудняет распознавание истинных проблем пациента и требует либо планового, либо экстренного лучевого обследования. Вот почему так важно знать клинические проявления болезней пищеварительного тракта и владеть алгоритмом обследования данной группы пациентов. С целью оптимизации процесса распознавания многочисленных заболеваний пищеварительной трубки был создан синдромальный подход к рентгенодиагностике, включающий в себя 6 условных синдромов заболеваний органов ЖКТ. Синдромы заболеваний органов ЖКТ: 1. Синдром диффузного расширения органа. 2. Синдром ограниченного расширения органа. 3. Синдром диффузного сужения органа. 4. Синдром ограниченного сужения органа. 5. Синдром патологического изменения рельефа слизистой. 6. Синдром дислокации органа. Ведение контрастного вещества в полость желудочной трубки предоставляет возможность оценить локализацию органа, его контуры, диаметр и состояние складочного аппарата, что в целом позволяет распознать патологический процесс. Чередование фаз контрастирования различно на разных уровнях пищеварительной трубки. Визуальное представление неизмененного органа, а именно глотки и пищевода (рис. 1), необходимо для выявления таких процессов, как дивертикулы, стриктуры, опухоли и грыжи (рис. 2). Рентгеновские диагностические процедуры в определенных ситуациях становятся лечебными. Врач с помощью эндоскопической техники под контролем рентгено-диагностической аппаратуры проводит сложные, но малоинвазивные процедуры, такие так стентирование пищевода при неоперабельном опухолевом поражении или баллонную дилатацию пищевода при ахалазии (рис. 3). Чередование фаз контрастирования при исследовании желудка иное, чем на уровне пищевода. Первой фазой является исследование рельефа слизистой с малой порцией взвеси сульфата бария (2-3 глотка), за которыми следуют фазы тугого наполнения и двойного контрастирования (рис. 4). Грамотное соблюдение методологии рентгеновского исследования позволяет своевременно выявить целый ряд заболеваний, характерных для этого отдела ЖКТ: • гастриты; • язвенная болезнь; • доброкачественные опухоли (полипы, лейомиомы, фибромы и пр.); • злокачественные опухоли; • рубцовый стеноз привратника. Рентгенологическое исследование до настоящего времени остается основным (базовым) методом выявления гастритов, язвенной болезни желудка, доброкачественных и злокачественных опухолей желудка, полипов (рис. 5). Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки производится после поступления контраста из желудка в луковицу и просвет кишки. Для лучшего (тугого) заполнения двенадцатиперстной кишки взвесь сульфата бария или водорастворимые контрастные вещества вводят посредством зонда на фоне искусственной (медикаментозной) гипотонии кишки. Эта методика получила название релаксационной дуоденографии. Более сложным является рентгенологическое исследование тощей и подвздошной кишки, которое выполняется после приема бариевой взвеси перорально или путем введения контраста через тонкокишечный зонд - пероральная или зондовая энтерография (рис. 6). При введении контраста через зонд достигаются тугое заполнение тонкой кишки, а также проведение двойного контрастирования после дополнительной манипуляции - введения газа. По тощей кишке контрастное вещество продвигается очень быстро, что обусловлено функциональными особенностями этого отдела кишечника. В тонкой кишке отчетливо визуализируются складки слизистой оболочки, имеющие циркулярный ход в виде проволочной спирали (керкринговы складки). В подвздошной кишке контрастная масса продвигается медленнее, заполнение более равномерное, почти тугое. Полное продвижение контраста по тонкой кишке должно осуществляться в течение 8 ч, что позволяет оценить функциональную состоятельность этого отдела пищеварительного тракта. Описанные рентгенологические методики предназначены для выявления заболеваний толстой и тонкой кишки: • механическая и динамическая непроходимость; • тромбоз и эмболии брыжеечных сосудов; • энтериты и колиты; • неспецифический язвенный колит; • гранулематозный колит (болезнь Крона); • опухоли (доброкачественные и злокачественные); • дивертикулез. Актуальность рентгенодиагностики состояния тонкой кишки определяется высокими показателями заболеваемости населения хроническим энтероколитом и таким грозным поражением тонкой кишки, как болезнь Крона (терминальный илеит). Болезнь Крона названа в честь американского гастроэнтеролога B.Crohn, который со своими коллегами I.Ginzburg и G.Oppenheimer в 1932 г. описали и опубликовали 14 случаев этого заболевания с локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки. Следует отметить, что хроническое неспецифическое поражение может возникать в разных отделах пищеварительного тракта с неодинаковой частотой, но неизменно приводит к стойкому снижению работоспособности пациентов и нередко к их инвалидизации. При гистологическом исследовании выявляется поражение всех слоев кишечной стенки. На ранних стадиях развития заболевания возникают отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя пораженного отдела кишки, гиперплазия лимфатических фолликулов и пейеровых бляшек, формирование гранулем, состоящих из гигантских эпителиоидных клеток. В дальнейшем происходят нагноение и изъязвление измененных лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем (рис. 7). Классическое рентгенологическое исследование пораженного отдела кишки проводится с помощью контрастирования. При проведении ирригоскопии в зоне поражения визуализируются множественные язвы, которые видны в виде точечных и линейных скоплений бария; просвет пораженного участка сужен (рис. 8). В настоящее время, когда компьютерные технологии стали неотъемлемой частью лучевой диагностики, активно развиваются и модернизируются компьютерные томографы, а значит, расширяется спектр протоколов исследования различных органов и систем, стала возможной оценка состояния ЖКТ с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Важным остается правильный и грамотный методологический подход при проведении компьютерной диагностики. Выявление болезней желудка и кишечника проводится в рамках протокола исследования брюшной полости с внутривенным контрастированием и заполнением перорально пищеварительного канала водой с водорастворимым контрастным веществом. Построение мультипланарных реконструкций предоставляет возможность объективизации аксиального изображения в корональной и сагиттальной проекциях, что наиболее важно не столько для врачей-рентгенологов, сколько для врачей других специальностей, так как эти проекции наиболее «привычны» для восприятия анатомической зоны (рис. 9). Как правило, при подозрении болезни Крона рентгенологическое исследование кишки продолжает эндоскопическое исследование - колоноскопия (рис. 10), имеющее целью морфологическое подтверждение данного заболевания для выбора адекватной терапевтической тактики. Весьма распространенным заболеванием кишки является дивертикулез, нередко осложняющийся воспалением стенки (дивертикулит) и окружающей клетчатки с формированием инфильтрата. Такие поражения кишки в зависимости от локализации дивертикулов могут быть сходны по клинической картине с острыми хирургическими процессами (аппендицит, абсцесс), что требует неотложной рентгенодиагностики для принятия решения о проведении консервативной терапии или оперативного вмешательства. Необходимо помнить, что дивертикулит может сопровождаться перфорацией стенки дивертикула и тогда задачей рентгенолога становится поиск свободного газа в брюшной полости (рис. 11). Одним из основных направлений рентгенодиагностики заболеваний пищеварительного тракта является выявление онкологических процессов. Статистика опухолевых поражений желудка и кишечника неутешительна, в связи с чем в алгоритм профилактического обследования пациентов старше 45 лет включены рентгенодиагностические методы и колоноскопия. Классические рентгеновские методики пищеварительного канала должны предшествовать эндоскопическим процедурам, так как они предоставляют сведения как о морфологическом, так и функциональном состоянии органа, и при выявлении патологического процесса (рис. 12) дают возможность при эндоскопии прицельно обследовать измененный участок и взять биопсию. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ) предоставляют больший объем диагностической информации в плане оценки распространенности опухолевого процесса на окружающие структуры и в выявлении метастазов. Остается дискуссионным вопрос о применении виртуальной колоноскопии в диагностике болезней пищеварительного канала (рис. 13). В комплекс неотложной рентгенодиагностики входит исследование брюшной полости для исключения кишечной непроходимости, определения ее вида и уровня поражения. Различают механическую и динамическую непроходимость, по локализации выделяют толстокишечную и тонкокишечную непроходимость. Для каждого варианта непроходимости определены типичные рентгеновские признаки: чаши Клойбера, арки, переливание жидкости в раздутых петлях кишки (рис. 14). Применение МСКТ для диагностики кишечной непроходимости не оправдано, за исключением тех ситуаций, когда имеется подозрение на опухолевую природу процесса. Выводы Таким образом, рентгенодиагностика болезней пищеварительного тракта является сложной задачей, особенно для начинающих рентгенологов, и требует глубоких знаний об анатомо-физиологических особенностях этой анатомической зоны, а также серьезных практических навыков и определенного опыта для грамотного применения лучевых методов в той или иной клинической ситуации. В настоящее время арсенал лучевых методик значительно расширился за счет компьютерных технологий. На фоне «старых» рентгеновских методов появился ряд «новых» технологий, которые предоставляют информацию на более высоком диагностическом уровне. МСКТ органов брюшной полости является методом, позволяющим получать многоплоскостные изображения, трехмерные реконструкции, создавать виртуальные образы. При поражении дистальных отделов толстой кишки наиболее информативным диагностическим методом стала МРТ, так как она обладает высоким мягкотканым разрешением и остается на сегодняшний момент основным методом диагностики состояния органов малого таза. Но технический прогресс в лучевой диагностике ни в коей мере не исключает применение классических методов исследования ЖКТ в качестве базовых способов выявления болезней пищеварительного тракта. Поэтому существование «старых» и «новых» методов исследования ЖКТ не является противоречием в лучевой диагностике болезней системы пищеварения.

About the authors

I. M Koroleva

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: mmact01@yandex.ru
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files