Язвенный колит: клинический случай рецидива на фоне биологической терапии

Полный текст

Согласно Рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом (ЯК), воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся ЯК и болезнь Крона (БК), были и остаются одной из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии [1]. Несмотря на то что по уровню заболеваемости ВЗК значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, по тяжести течения, частоте осложнений и летальности во всем мире они занимают одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта [1, 2]. Заболеваемость в мире составляет 1-8 на 100 тыс. населения - для БК, 7-12 на 100 тыс. населения - для ЯК [3]. Распространенность для обоих заболеваний составляет 100-200 на 100 тыс. населения (США, Западная Европа, Англия) [3, 4]. Ежегодный прирост заболеваемости достигает 5-20 случаев на 100 тыс. населения и продолжает увеличиваться (приблизительно в 6 раз за последние 40 лет) [5]. Социальную значимость ЯК определяют преобладание заболевания среди лиц молодого трудоспособного возраста (пик заболеваемости приходится на 20-30 лет), а также ухудшение качества жизни из-за хронизации процесса и, следовательно, частого стационарного лечения. В Республике Крым с 2015 г. ведется Республиканский реестр больных с ВЗК. На 01.02.2017 в реестре состоят 197 больных в возрасте от 18 до 66 лет: с БК - 36 человек, из них 16 (44%) - с инвалидностью; с ЯК - 161 человек, из них 21 (13%) - с инвалидностью (см. таблицу). Представляем клинический случай больной Т. 1985 года рождения, у которой заболевание манифестировало после родов в январе 2015 г. жидким стулом до 3 раз в сутки с примесью крови и слизи. При проведении ректороманоскопии амбулаторно по месту жительства был выявлен геморрой. Проктологом были назначены ректальные суппозитории Релиф. Лечение в течение 2 нед - без положительной динамики. Далее, до апреля 2015 г. пациентка больше не обследовалась и не лечилась. В связи с сохраняющимся жидким стулом с примесью слизи и крови до 3-4 раз в сутки пациентка в апреле 2015 г. поступает в хирургическое отделение по месту жительства. В общем анализе крови: гемоглобин 60 г/л, СОЭ 40-60 мм/ч. Были назначены гемотрансфузии, симптоматическая терапия. В мае 2015 г. для дообследования и лечения пациентку направляют в специализированное гастроэнтерологическое отделение, где при ректороманоскопии выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки толстой кишки, точечные эрозии, смазанный сосудистый рисунок, сужение просвета кишки из-за отека. Для уточнения диагноза пациентке проводят видеоколоноскопию, где обнаруживают признаки тотального эрозивного процесса (сливные эрозии) по всей толстой кишке, контактную кровоточивость слизистой, диффузную гиперемию и отек. Результаты гистологического исследования: хронический высокоактивный колит с наличием крипт-абсцессов и гиперплазией крипт. Диагноз формулируют следующим образом: ЯК, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, среднетяжелая атака по Truelove-Witts (индекс Мейо - 8 баллов). Больной назначают препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин 4 г/сут в таблетках, месалазин 2 г/сут в клизмах) и антибактериальную терапию (Метрогил 1 г внутривенно капельно). Проводимая в течение 2 нед терапия эффекта не дала. К лечению было решено добавить системные стероиды (преднизолон 60 мг) в течение 4 нед и азатиоприн 2 мг/кг. На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика: урежение частоты дефекаций, уменьшение выделения крови в кале. Через 2 мес после окончания лечения системными стероидами (на терапии: 5-аминосалициловая кислота 6 г/сут - 4 г per os, 2 г в свечах, азатиоприн 2 мг/кг) возникает рецидив заболевания. Пациентку снова госпитализируют в специализированное гастроэнтерологическое отделение, где она предъявляет следующие жалобы: жидкий стул до 8-10 раз в сутки с примесью крови и слизи, повышение температуры до 37,8°С, выраженная общая слабость, снижение массы тела на 8 кг за 2 нед. Объективное обследование. Состояние средней тяжести, сниженного питания (индекс массы тела 18,5 кг/м2). Кожные покровы бледные, нормальной влажности. Отмечается пастозность голеней. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 100 уд/мин, ритмичный, артериальное давление 120/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, слегка болезненный при пальпации по ходу ободочной кишки, больше в левых отделах. Печень, селезенка не увеличены. Общий анализ крови: гемоглобин 66 г/л, эритроциты 3,8¥1012/л, СОЭ 76 мм/ч, лейкоциты 12¥109/л, палочкоядерный сдвиг. Биохимический анализ крови: альбумин 26,3 г/л, С-реактивный белок 96 г/л, железо 1,6 г/л, насыщение трансферрина железом 2%. Ректороманоскопия до 18 см: ЯК в стадии выраженной активности. Фиброколоноскопия: ЯК, тотальное поражение, тяжелой степени. Гистологическое исследование биоптатов: изменения характерны для ЯК. Был сформулирован диагноз: ЯК, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака по Truelove-Witts (индекс Мейо - 11 баллов), гормональная зависимость. Железодефицитная анемия. Больной была назначена следующая терапия: системные стероиды (преднизолон 75 мг/сут парентерально), препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин 5 г/сут в таблетках, месалазин 2 г/сут в клизмах), азатиоприн 2 мг/кг, Метрогил 1,5 г/сут внутривенно капельно, ципрофлоксацин 400 мг внутривенно капельно, Феринжект 20 мг/кг, фолиевая кислота по 1 таблетке 3 раза в день, Контролок 40 мг 2 раза в день, переливание эритроцитарной массы, глюкозо-солевых растворов. Проводимая терапия в течение 7 дней эффекта не дала. В дополнение к базисной терапии был назначен индукционный курс антицитокиновой терапии препаратом адалимумаб по схеме: 160 мг в 1-2-й день (по 40 мг 2 раза в сутки последовательно в течение 2 дней), через 2 нед (на 15-й день) - 80 мг, еще через 2 нед (29-й день) назначена поддерживающая доза - 40 мг 1 раз в 2 нед. На рис. 1 представлена слизистая оболочка толстой кишки (нисходящий отдел) до начала терапии адалимумабом (выраженная активность по Schroeder). К концу 2-й недели от начала введения адалимумаба отмечалась клинико-лабораторная ремиссия ЯК: общее состояние больной улучшилось, сократился стул до 3 раз в сутки, уменьшились выделения крови с калом. В общем анализе крови отмечается увеличение уровня гемоглобина до 113 г/л, исчезновение лейкоцитоза (6,1¥109/л) и палочкоядерного сдвига (палочкоядерные - 6%), уменьшение СОЭ до 15 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок 74,9 г/л, альбумин 38,9 г/л, холестерин 6,4 ммоль/л, С-реактивный белок 5 мг/л, сывороточное железо 4,3 мкмоль/л, насыщение железом 7%. На видеоколоноскопии через 12 нед от начала терапии введения адалимумаба отмечается выраженная положительная динамика (минимальная активность по Schroeder): гиперемия, единичные эрозии, смазанный сосудистый рисунок, контактная ранимость отсутствует (рис. 2). Рецидив ЯК возник через 1 год от начала терапии адалимумабом. Во время возникновения рецидива пациентка получала следующую терапию: адалимумаб 40 мг 1 раз в 2 нед, азатиоприн 2 мг/кг, месалазин 4 г per os, месалазин 2 г в клизмах. Клиника рецидива была следующей: пациентку беспокоили жидкий стул до 5-7 раз в сутки с примесью крови и слизи, повышение температуры до 37,5°С, выраженная общая слабость. В общем анализе крови: анемия (гемоглобин 86 г/л, эритроциты 3,9¥1012/л), лейкоцитоз (лейкоциты 11¥109/л), палочкоядерный сдвиг, ускорение СОЭ до 43 мм/ч. Согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации при развитии рецидива ЯК на фоне биологической терапии рекомендован перевод на другой биологический агент. Пациентка находилась на стационарном лечении в Государственном научном центре колопроктологии (Москва), где был рекомендован перевод больной на ведолизумаб. Ведолизумаб представляет собой гуманизированные антитела класса иммуноглобулина G1 к a4b7-интегринам, механизм действия которых приводит к снижению миграции лейкоцитов в ткани кишечника, препятствуя тем самым развитию патологического воспаления [6]. Исследование GEMINI-1 при ЯК продемонстрировало эффективность препарата в индукции ремиссии (клинический ответ у 47,1% больных, клиническая ремиссия у 16,9% и эндоскопическая ремиссия у 40,9% на 6-й неделе) и в поддержании ремиссии (клиническая ремиссия к 52-й неделе при введении препарата каждые 4 нед - 44,8%) [6]. Больной был назначен курс антицитокиновой терапии препаратом ведолизумаб по схеме: 300 мг в виде внутривенной инфузии в течение 30 мин, затем в той же дозе через 2 нед и через 6 нед после 1-го введения и далее каждые 8 нед. К концу 1-го месяца терапии наблюдалась положительная динамика: урежение частоты дефекаций, уменьшение выделения крови в кале, улучшение общего состояния. Контрольный осмотр гастроэнтерологом был проведен в июле 2017 г.: больная не предъявляла жалоб, стул 2 раза в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей. В настоящее время пациентка находится на терапии ведолизумабом, продолжается динамическое наблюдение.

Об авторах

И. Л Кляритская

Медицинская академия им. С.И.Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И.Вернадского»

Email: klira3@yandex.ru
д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) фак-та подготовки медицинских кадров высшей квалификации и ДПО МА им. С.И.Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского», гл. внештатный федеральный гастроэнтеролог по Республике Крым и г. Севастополю Минздрава России 295006, Россия, Симферополь, б-р Ленина, д. 5/7

Е. В Максимова

Медицинская академия им. С.И.Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И.Вернадского»

Email: HelenMaksimovatt@mail.ru
канд. мед. наук, ассистент каф. терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) фак-та подготовки медицинских кадров высшей квалификации и ДПО МА им. С.И.Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского» 295006, Россия, Симферополь, б-р Ленина, д. 5/7

Е. И Стилиди

Медицинская академия им. С.И.Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И.Вернадского»

Email: aleandreeva1@gmail.com
канд. мед. наук, ассистент каф. терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) фак-та подготовки медицинских кадров высшей квалификации и ДПО МА им. С.И.Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского» 295006, Россия, Симферополь, б-р Ленина, д. 5/7

Список литературы

Дополнительные файлы