A review of the new clinical guidelines of the European Cardiological Society in 2017 on the use of double antiplatelet therapy

Full Text

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ), т.е. сочетание ацетилсалициловой кислоты (АСК) с одним из ингибиторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов, в некоторых клинических состояниях является обязательной составляющей лечения. В последние годы было много споров об особенностях ДАТ, необходимой длительности, препаратах, которые должны составлять ДАТ в разных обстоятельствах. Максимально рациональное использование ДАТ особенно важно потому, что, с одной стороны, связано с уменьшением ишемических неблагоприятных событий, а с другой - может повышать риск развития кровотечений. Кроме того, в некоторых клинических ситуациях есть необходимость сочетать ДАТ или отдельные антитромбоцитарные препараты с антикоагулянтами. До недавнего времени отдельные аспекты использования ДАТ были описаны в клинических руководствах по лечению острого инфаркта миокарда (ИМ), стабильной атеросклеротической болезни, фибрилляции предсердий и пр. В 2016 г. рабочая группа Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов подготовила клинические руководства по использованию ДАТ в практике [1]. Формально этот документ не мог использоваться врачами в Европе и России, поэтому в 2017 г. Европейское кардиологическое общество (ЕКО) совместно с Европейской ассоциацией кардиоторакальной хирургии выпустили собственные клинические руководства по использованию ДАТ при болезни коронарных артерий - The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery [2]. Важность этого документа, а точнее сказать, правильное использование ДАТ, объясняется значительным распространением заболеваний, требующих подобного лечения. Так, по данным популяционных оценок, в 2015 г. в Европе показания к ДАТ были у 1,4 млн пациентов после коронарных вмешательств и у 2,2 млн - после острого ИМ [3]. Клинические руководства ЕКО 2017 г. базируются на данных более 35 рандомизированных исследований, в которых участвовали более 225 тыс. пациентов. Основная задача ДАТ заключается в предотвращении ишемических неблагоприятных событий, связанных с внутикоронарным тромбозом. Вероятность развития этих событий значительно повышается после уже развившегося тромбоза в коронарной артерии (острый ИМ или нестабильная стенокардия) и после коронарного стентирования. При этом в лечении очень важно соблюсти баланс между пользой ДАТ и осложнениями лечения. Польза определяется вовремя начатым лечением, правильным сочетанием препаратов и выбором оптимальной длительности ДАТ. Минимизация риска осложнений, прежде всего геморрагических, также требует учета многих факторов. Основными препаратами, которые используются в рамках ДАТ в сочетании с АСК, являются тикагрелор, клопидогрел и прасугрел. Правильный выбор препарата для инициации ДАТ Руководства ЕКО 2017 г. говорят, что при остром коронарном синдроме (ОКС) пациенту в сочетании с АСК должен быть назначен тикагрелор (180 мг нагрузочно, а затем 90 мг 2 раза в сутки), независимо от стратегии лечения, включая пациентов, которые уже получили клопидогрел (который должен быть отменен после назначения тикагрелора), если нет противопоказаний (рекомендация IB класса). Также указывается, что пациентам с ОКС, подвергнутым чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), может быть рекомендован прасугрел (60 мг нагрузочно, затем 10 мг 1 раз в сутки) с АСК, если пациент с ОКС без подъемов SТ ранее не получил ингибитор P2Y12-рецепторов, а при ОКС с подъемами ST не предполагается изначальная консервативная стратегия, или если нет высокого риска кровотечений (рекомендация IB класса). Руководства говорят, что клопидогрел (600 мг нагрузочно, а затем 75 мг/сут) вместе с АСК должны быть рекомендованы пациентам, у которых коронарное стентирование выполняется из-за стабильной коронарной болезни сердца (КБС). А также пациентам с ОКС, которые не могут получать тикагрелор или прасугрел, включая тех, у кого в прошлом было внутричерепное кровоизлияние, и тех, у кого есть показания к оральным антикоагулянтам (ОАК), и пациентам с ОКС с подъемом ST, получившим фибринолизис в дозе 300 мг нагрузочно (для пациентов 75 лет и моложе), а затем 75 мг/сут (рекомендация IA класса). Время начала лечения ингибитором P2Y12-рецепторов Руководства указывают на необходимость максимально раннего назначения ингибиторов P2Y12-рецепторов при ИМ с подъемом ST, а также назначения до ЧКВ, в случае если уже известна коронарная анатомия и тактика ЧКВ (рекомендация IA класса). При ОКС без подъемов ST и выбранной инвазивной стратегии назначение тикагрелора или клопидогрела (но не прасугрела!) желательно начать после установления диагноза (рекомендация класса IIa C). У пациентов со стабильной КБС также может быть рано (до ЧКВ) назначен клопидогрел в дополнение к АСК при высокой вероятности стентирования (рекомендация класса IIb C). Руководства также отмечают, что у пациентов со стабильной КБС вместо клопидогрела вместе с АСК можно рассмотреть использование тикагрелора или клопидогрела при расчете ишемического риска (шкала SINTAX, предшествующие тромбозы стента, локализация и число стентов) и геморрагического риска (например, по шкале PRECISE-DAPT). Но эта рекомендация также относится к классу IIb C. Шкалы для оценки риска геморрагических осложнений Подробное описание шкал, которые рекомендовано использовать для определения длительности ДАТ, является важной частью новых руководств ЕКО. Это шкалы DAPT и PRECISE-DAPT (см. таблицу). Оценка шкалы PRECISE-DAPT рекомендована во время или сразу после коронарного стентирования для определения длительности ДАТ: 3-6 мес при 25 баллах и более и 12-24 мес при менее 25 баллов. Если был выбран срок ДАТ 12 мес, то по окончанию этого срока можно оценить шкалу DAPT для того, чтобы определить возможность продления ДАТ: при менее 2 баллов ДАТ прекращается, а при 2 баллах возможно ее продление до 30 мес. Длительность ДАТ Говоря о длительности ДАТ, клинические руководства ЕКО 2017 г. предусматривают различные подходы у пациентов после стентирования со стабильной КБС и у пациентов с ОКС. После стентирования при стабильной КБС ДАТ в виде сочетания АСК с клопидогрелом рекомендуется на 6 мес, независимо от типа установленного стента (класс IA), но при этом указывается, что независимо от длительности ДАТ установка стента, выделяющего лекарства, предпочтительна (класс IA). При стентировании у пациентов со стабильной КБС необходимо рассмотреть сокращение длительности ДАТ до 3 мес при значении шкалы PRECISE-DAPT≥25 баллов (класс IIa B), а также можно рассмотреть продление ДАТ до 30 мес при высоком тромботическом и низком геморрагическом риске, и значении шкалы DAPT≥2 баллов (класс IIb A). Кроме того, у отдельных пациентов со стабильной КБС и стентированием, у которых расчет указывает на 3-месячную ДАТ, из соображений безопасности можно рассмотреть сокращение ДАТ до 1 мес (класс IIb C). У пациентов с ОКС и стентированием сочетание АСК с ингибитором P2Y12-рецепторов рекомендовано на срок 12 мес при отсутствии противопоказаний, таких как избыточно высокий риск кровотечения (класс IA), а при высоком риске кровотечений (PRECISE-DAPT≥25 баллов) должно быть рассмотрено укорочение ДАТ до 6 мес (класс IIa B). Для пациентов, у которых после ОКС длительный прием ДАТ протекает без осложнений, можно рассмотреть продление лечения АСК и ингибитором P2Y12 свыше 12 мес (класс IIb A). В этом случае, если ДАТ назначена после ИМ и есть признаки высокого ишемического риска (возраст 50 лет и старше, диабет, почечная дисфункция, непервый ИМ, многососудистое поражение и пр.), для продления ДАТ свыше 12 мес предпочтительнее использовать АСК с тикагрелором в дозе 60 мг 2 раза в сутки (класс IIb B). Отдельные рекомендации в тексте руководств касаются использования ДАТ у пациентов с ОКС, которые лечатся консервативно, т.е. без процедуры коронарной ангиопластики или стентирования. У таких пациентов необходимо также использовать ДАТ в течение 12 мес (класс IA), и предпочтительным ингибитором P2Y12-рецепторов должен быть тикагрелор (класс IB). У пациентов с ОКС и консервативным лечением в случае высокого геморрагического риска (шкала PRECISE-DAPT≥25) должно быть рассмотрено сокращение ДАТ до 1 мес (класс IIa C), а после ИМ в случае высокого ишемического риска при безопасной ДАТ в течение 12 мес ее можно продлить до 36 мес, назначив АСК вместе с тикагрелором в дозе 60 мг 2 раза в день (класс IIb B). Переход с одного ингибитора P2Y12-рецепторов на другой В целом положения руководств не предусматривают рутинный, без особого повода переход с одного ингибитора P2Y12 на другой. В редких случаях, при развитии повторяющихся кровотечений, требующих медицинских вмешательств, или гемотрансфузии, или госпитализации, или приводящих к снижению уровня гемоглобина на более чем 30 г/л, но без выраженной нестабильной гемодинамики, руководства предлагают врачам продолжать ДАТ и устанавливают возможность рассмотреть укорочение ее длительности и/или переход на менее активный ингибитор P2Y12 (например, с тикагрелора/прасугрела на клопидогрел). При этом эксперты ЕКО предложили различные схемы перехода с одного препарата на другой в разных условиях (рис. 1). Важно обратить внимание, что в острый период переход с клопидогрела на тикагрелор обязательно предусматривает использование нагрузочной дозы последнего - 180 мг и нагрузочная доза должна использоваться при переходе с тикагрелора на клопидогрел - 600 мг. Предотвращение геморрагических осложнений Понимая, что кровотечения являются не только частым осложнением ДАТ, но и фактором, мешающим адекватному лечению, эксперты ЕКО отдельно описали методы по минимизированию случаев кровотечений во время ДАТ: • При проведении коронарографии предпочтителен радиальный доступ по сравнению с бедренным, если эта процедура выполняется опытным специалистом (класс IA). • Во время ДАТ рекомендуется использовать АСК в низкой дозе - 75-100 мг/сут (класс IA). • Во время ДАТ рекомендуется использовать ингибиторы протонной помпы (класс IB). • Не рекомендуется рутинно использовать определение активности тромбоцитов для коррекции антитромбоцитарной терапии до или после планового стентирования (класс IIIA). Ведение пациентов с ДАТ, нуждающихся в выполнении хирургических операций По некоторым оценкам от 5 до 25% пациентов с коронарным стентированием в течение 5 лет после установки стента может потребоваться некардиологическая хирургическая операция [4]. Есть данные, что хирургическая операция является причиной каждого третьего случая прекращения ДАТ [5]. Выполнение хирургической операции у пациентов с ДАТ сопряжено со следующими аспектами: 1) необходимостью оценки риска тромбоза стента (особенно если требуется временное прекращение ДАТ); 2) оценки последствий откладывания хирургической процедуры; 3) повышением интра- и перипроцедурального риска кровотечения и возможности таких кровотечений, если ДАТ продолжается. По степени риска развития ИМ или сердечной смерти хирургические вмешательства принято разделять на процедуры низкого (<1%), промежуточного (1-5%) и высокого риска (>5%). Руководства утверждают, что пациентам с ДАТ, которым требуется плановое хирургическое вмешательство, рекомендовано продолжать прием АСК периоперативно, если позволяет риск кровотечений, а при отмене АСК вернуть его в послеоперативный период так быстро, как только возможно (класс IB). Утверждается, что выполнение плановой хирургической операции должно быть рассмотрено не ранее, чем через 1 мес после коронарного стентирования (класс IIa B), а у пациентов с недавним ИМ или другими признаками ишемического риска, требующими ДАТ, хирургическое вмешательство может быть отложено до 6 мес после стентирования (класс IIb C). Если в качестве компонента ДАТ используется тикагрелор, он должен быть отменен за 3 дня до хирургической операции, клопидогрел - за 5 дней, а прасугрел - за 7 дней (класс IIa B), возобновление приема каждого из них желательно в первые 1-4 сут после операции. Схематически эти рекомендации представлены на рис. 2, 3. Использование ДАТ у пациентов, нуждающихся в длительном применении ОАК Доля их среди тех, кто был подвергнут ЧКВ, составляет 6-8%, и это в основном пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП), механическим протезом клапана сердца или венозным тромбозом/тромбоэмболией. Очевидно, что сочетание ДАТ с ОАК значительно в большей степени повышает риск кровотечения, поэтому сочетание ОАК с антитромбоцитарной терапией требует особого внимания. В тексте руководств специально оговорены стратегии, которые необходимо использовать для предотвращения риска геморрагических осложнений при таком сочетании: • Оценивать ишемический и геморрагический риск с использованием валидированных предикторов (например, шкал CHADS-VASC, ABC, HAS-BLED) с акцентом на модифцируемые факторы риска. • Продолжать тройную терапию (ДАТ+ОАК) так коротко, как только возможно, а после ЧКВ рассмотреть двойную терапию (ОАК+клопидогрел) вместо тройной. • Рассмотреть использование «новых» ОАК, если они не противопоказаны, вместо вафарина. • При использовании варфарина рассмотреть возможность удержания международного нормализованного отношения на нижней границе целевого значения (например, 2,0-2,5) с максимальным терапевтическим интервалом (>65-70%). • Предпочтительным ингибитором P2Y12-рецепторов при сочетании с ОАК является клопидогрел. • Использовать низкую дозу АСК (≤100 мг/сут). • Рутинно использовать ингибиторы протонной помпы. Важнейшим аспектом сочетания ДАТ с ОАК является длительность такого сочетания. Руководства утверждают, что у пациентов с коронарным стентированием независимо от типа стента должна быть рассмотрена короткая (не более 1 мес) тройная терапия (АСК + клопидогрел + ОАК) [класс IIa В] и в случае наличия признаков высокого ишемического риска (см. далее) и при низком геморрагическом риске тройная терапия должна быть продлена до 6 мес (IIa B). У пациентов, у которых геморрагический риск перевешивает ишемический, в качестве альтернативы 1-месячной тройной терапии должна быть рассмотрена двойная терапия (клопидогрел 75 мг/сут + ОАК) [класс IIa A]. Через 12 мес должны быть рассмотрены отмена использования антитромбоцитарных препаратов и продолжение приема только ОАК (класс IIa B). При использовании «новых» ОАК в комбинации с АСК и/или клопидогрелом при ФП необходимы минимальные дозы, доказанные для предотвращения развития инсульта (класс IIa B). Например, для ривароксабана в сочетании с АСК и/или клопидогрелом доза 15 мг/сут предпочтительней дозы 20 мг/сут (класс IIb B). Указывается также, что в сочетании с ОАК в рамках тройной терапии не должны использоваться тикагрелор и прасугрел (класс IIIC). В ходе оценки необходимой длительности сочетания ОАК с ДАТ обязательно необходимо учитывать признаки высокого риска повторных ишемических осложнений, связанных со стентированием: • Тромбоз стента в прошлом, развившийся на фоне адекватной антитромботической терапии. • Стентирование последней функционирующей коронарной артерии. • Диффузное многососудистое поражение, особенно у пациентов с диабетом. • Хроническая болезнь почек (например, клиренс креатинина ниже 60 мл/мин). • Имплантация 3 стентов и более. • Бифуркационное поражение с имплантацией 2 стентов. • Общая протяженность стентов более 60 мм. • Лечение хронической тотальной окклюзии. Наличие одного или нескольких данных признаков может стать основанием для продления тройной терапии (ДАТ+ОАК). В заключение нужно сказать, что руководства ЕКО по ДАТ на ближайшие годы являются единственным для стран Европы, включая и Россию, документом, в котором собраны все аспекты практического использования ДАТ, и клинические исходы у пациентов, которым требуется ДАТ, будут во многом зависеть от того, насколько тесно врачи будут следовать положениям этого документа в своей клинической практике. И хотя в этой области постоянно рождаются какие-то новшества и происходят изменения, следования новейшим руководствам - важнейшая особенность качественного врача.

About the authors

A. D Erlikh

N.E.Bauman City Clinical Hospital №29 of the Department of Health of Moscow

Email: alexeyerlikh@gmail.com
11020, Russian Federation, Moscow, Gospital'naya pl., d. 2

References

Supplementary files