Current aspects of glycemic control in young children with diabetes mellitus

Full Text

Распространенность сахарного диабета 1-го типа (СД 1) среди детского населения в течение последних десятилетий неуклонно растет, и все чаще дебют заболевания приходится на первые годы жизни ребенка [1, 2]. Основной отличительной чертой этой возрастной группы детей является их полная зависимость от окружающих взрослых. Такие особенности, как небольшая масса тела, лабильность аппетита, меняющиеся возрастные пищевые пристрастия, частая спонтанная физическая активность, высокая чувствительность к инсулину, также вносят свой вклад в течение СД 1 у детей младшего возраста [3]. В связи с этим Международное общество по диабету у детей и подростков (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes - ISPAD) в июле 2017 г. опубликовало новую главу, дополняющую консенсус ISPAD 2014 г. [2], посвященную ведению диабета у детей дошкольного возраста [3]. В разработке данных рекомендаций приняли участие 13 экспертов, представляющие разные медицинские центры Европы, Америки и Австралии. Все положения консенсуса даны с указанием уровня достоверности доказательства: A (четкое доказательство на основании рандомизированных контролируемых исследований), B (доказательная база на основании когортных исследований), C (доказательная база на основании малоконтролируемых или неконтролируемых исследований), D (консенсус экспертов или клинический опыт) [3]. Целевые значения гликемии для детей дошкольного возраста Первый постулат данного консенсуса имеет достаточно высокий уровень доказательности «В» и посвящен целевым значениям гликемии. Согласно рекомендациям ISPAD, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) для детей, в том числе дошкольного возраста, рекомендуется поддерживать менее 7,5% [2-4]. В рекомендациях Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association - ADA) с 2014 г. для детей обозначены аналогичные целевые значения [5]. В действующих рекомендациях британского Национального института здоровья и качества медицинской помощи (National Institute for Clinical Exellence - NICE) даны еще более строгие цели - менее 6,5% [6] (см. таблицу). К сожалению, по результатам эпидемиологических исследований у большинства пациентов младшего возраста уровень HbA1c не соответствует целевым значениям. Согласно данным исследования, проведенного в США в 2012-2013 гг., лишь у 64% пациентов младше 6 лет уровень HbA1c был ниже 8,5%, а у 27% - ниже 7,5% [7]. Несмотря на это в последние годы отмечается тенденция к снижению рекомендуемых целевых показателей гликемии у детей и подростков. В частности, ранее в консенсусе ADA для возрастной группы от 1 года до 6 лет уровень HbA1c рекомендовалось поддерживать в пределах 8,5%, а с 6 до 13 лет - менее 8,0% [8]. Считается, что основной причиной недостижения целевой гликемии является непредсказуемость приемов пищи и физических нагрузок у пациентов младшего возраста [9]. Кроме этого, по мнению экспертов, родители пациентов испытывают значительно больший страх перед гипогликемией, по сравнению с гипергликемией, из-за чего позволяют уровню глюкозы подниматься достаточно высоко [3, 9]. Однако такая практика не защищает от гипогликемий. Например, по результатам эпидемиологических исследований, пациенты с относительно высокими показателями гликемии и HbA1c не реже страдают от эпизодов тяжелой гипогликемии [10]. Более того, в последние годы появились данные, свидетельствующие, что гипергликемия оказывает на мозг ребенка не менее губительный эффект, чем гипогликемия [11]. Следует стараться минимизировать количество эпизодов как гипо-, так и гипергликемии. Считается, что вариабельность гликемии играет не менее важную роль в формировании осложнений СД 1, чем уровень HbA1c отражающий средние показатели гликемии. Например, в исследованиях, проведенных с участием взрослых пациентов, при одинаковом уровне HbA1c вариабельность гликемии была значительно выше у пациентов с осложнениями [12]. Целевые уровни гликемических показателей выбраны для минимизации эпизодов гипергликемии, тяжелой гипогликемии, бессимптомной гипогликемии и снижения вероятности развития поздних осложнений. По мнению родителей пациентов с СД 1, достижению целей должно способствовать позитивное и неосуждающее отношение членов семьи к действиям ребенка по мере его взросления. Родителям лучше принять «как данность» необходимость всех повседневных процедур самоконтроля, таких как прокалывание пальца для забора крови или инъекции инсулина, а не бояться их, не извиняться и не стараться избегать этих манипуляций [3]. Обучение родственников больных СД 1, в том числе психологическим аспектам самоконтроля, следует проводить с учетом возраста ребенка. По мнению экспертов, такое обучение играет одну из ключевых ролей в достижении компенсации, наряду с постоянно изменяющимся режимом инсулинотерапии, мониторингом гликемии и подсчетом углеводов [13]. Еще один важный аспект - необходимость тщательного самоконтроля с первых месяцев заболевания. Общеизвестно, что отношение к самоконтролю в детском возрасте переносится во взрослую жизнь - существует зависимость между уровнем HbA1c в первые месяцы заболевания с аналогичными показателями через несколько лет [14]. В разных исследованиях был неоднократно продемонстрирован феномен «метаболической памяти» - высокий уровень HbA1c в первые годы заболевания ассоциирован с высоким риском осложнений в будущем, даже если в дальнейшем показатели гликемического контроля улучшаются [15]. Учитывая ранний дебют СД 1, у дошкольников необходимо стараться придерживаться достаточно строгих критериев компенсации, так как у этой группы пациентов впереди большая ожидаемая продолжительность жизни, в течение которой они могут реализовать осложнения СД 1 [3]. Практические аспекты контроля гликемии у дошкольников В консенсусе Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Association of Clinical endocrinologists - AACE) и Американского колледжа эндокринологии (American College of Endocrinology - ACE) 2016 г. по мониторингу гликемии у амбулаторных пациентов детям и подросткам рекомендуется контролировать гликемию не реже 4 раз в день - перед основными приемами пищи и перед сном. Однако указывается на наличие дополнительных преимуществ, если измерения гликемии проводятся кроме этого через 2 ч после еды, ночью, до и после физических упражнений [9]. По мнению экспертов ISPAD, при использовании глюкометра обычно требуется 7-10 измерений гликемии для удовлетворительного гликемического контроля [3]. Эта рекомендация основана на результатах ряда наблюдательных исследований, продемонстрировавших, что такая частота контроля гликемии наиболее приемлема для детей дошкольного возраста [16, 17]. Точность гликемического контроля напрямую зависит от технических характеристик используемого глюкометра. Согласно Консенсусу ISPAD, пациентам дошкольного возраста следует использовать только самые точные глюкометры (ошибка менее 10%) как для контроля гликемии, так и для калибровки системы длительного мониторирования [3]. Следует отметить, что в соответствии с действующим международным стандартом качества ISO 15197-2013 в настоящее время к точности глюкометров предъявляются менее строгие требования - 95% результатов измерения гликемии должны находиться в диапазоне ±15%, а при гликемии менее 5,6 ммоль/л - ±0,8 ммоль/л [18, 19]. Таким образом, для применения у дошкольников необходимы приборы с точностью, превосходящей требования стандарта ISO 15197-2013. Лишь единичные глюкометры имеют исследования, в ходе которых была продемонстрирована точность, требуемая в Консенсусе ISPAD [20]. Еще один важный аспект точности - обучение членов семьи пациента правильному пользованию глюкометром, в частности обязательному соблюдению таких необходимых требований, как чистота пальцев при прокалывании и получении капли крови [3]. Учитывая риск ночных гипогликемий и необходимость контроля гликемии в ночное время, экспертами ISPAD рассматриваются преимущества непрерывного мониторинга в ночные часы [3]. Однако вопрос постоянного использования мониторинга гликемии у детей этой возрастной группы еще требует изучения. Явные преимущества в виде улучшения показателей гликемического контроля при постоянном использовании длительного мониторинга гликемии были получены в группах детей, подростков и молодых взрослых с СД 1 в возрасте 8-24 лет [21]. Однако в аналогичных работах, где участниками были дети младше 4 лет [22] и 4-9 лет [23], улучшения гликемических показателей получено не было, несмотря на высокий процент удовлетворенности родителей пациентов. К преимуществам длительного мониторинга гликемии относят снижение вероятности тяжелых гипогликемий, возможность анализировать тенденции, рассматривать графики, отражающие колебания показателей в течение суток [24]. Однако использование приборов для длительного мониторинга гликемии у пациентов дошкольного возраста сопряжено с рядом трудностей. Кроме сложностей, связанных с ношением внешнего устройства маленьким ребенком, у детей нередко развиваются воспалительные реакции на адгезивные материалы, необходимые для крепления прибора [3]. При использовании глюкометров большинство детей к 7 годам благодаря ежедневному обучению в семье уже обладают достаточными навыками, могут измерять и интерпретировать уровень гликемии. Следует поощрять самостоятельность ребенка, но все подобные манипуляции осуществлять под контролем взрослых [3]. C целью оценки рекомендаций консенсуса, касающихся контроля гликемии, нами проведено анкетирование пациентов, использующих глюкометр «Контур Плюс». В опросе приняли участие 30 пациентов (14 девочек, 16 мальчиков) в возрасте от 2,4 года до 17 лет (средний возраст 11,6±4,6 года) с длительностью заболевания от 1 до 12 лет (4,3±3,3 года). Уровень HbA1c составил от 5,3 до 13,0% (8,6±1,8%). Аналогично результатам международных исследований, лишь у 8 (28%) пациентов он соответствовал целевым значениям (ниже 7,5%). Согласно результатам анкетирования, дети и подростки измеряют гликемию от 3 до 15 раз в сутки (в среднем 8±3 раза), причем в дошкольном возрасте измерение гликемии проводится чаще - от 7 до 14 (11±3) раз в сутки. Большинство пациентов - 27 (90%) из 30 в домашних условиях пользуются глюкометром самостоятельно. Лишь 3 детям в возрасте 2,4, 3,0 и 10,5 года эту процедуру постоянно выполняют взрослые. Вне дома не измеряют гликемию самостоятельно еще 5 пациентов (6,0, 6,2, 8,0, 8,5, 9,1 года). Все пациенты 5 лет и старше умеют пользоваться глюкометром. В случае дебюта заболевания в дошкольном возрасте (11 детей), согласно анкетированию, дети начинают самостоятельно измерять гликемию в возрасте от 5 до 7 (6±1) лет. Полученные нами данные согласуются с рекомендациями по практическим аспектам контроля гликемии, изложенным в консенсусе ISPAD. Мы надеемся, что дальнейшая работа по обучению родственников детей с СД 1, постановка правильных целей самоконтроля, поощрение самостоятельности подрастающих пациентов позволят достичь оптимального гликемического контроля, включающего минимизацию эпизодов гипо- и гипергликемии, что даст ребенку наилучшие возможности для роста и развития. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ Витебская Алиса Витальевна

About the authors

A. V Vitebskaya

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: dr.vitebskaya@gmail.com
119991, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

References

Supplementary files