Modern instrumental diagnosis of coronary heart disease in women and its prognostic importance

Full Text

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА) [1-3]. Поражение КА бывает органическим (необратимым) и функциональным (преходящим). Главная причина органического поражения КА - стенозирующий атеросклероз. Факторы функционального поражения КА - спазм, преходящая агрегация тромбоцитов и внутрисосудистый тромбоз. Распознавание ИБС бывает затруднено у пациентов с атипичными симптомами, которые являются более частым проявлением у женщин по сравнению с мужчинами. Даже в условиях подозреваемой ИБС женщинам не всегда своевременно регистрируют электрокардиограмму (ЭКГ), проводят нагрузочный тест и коронарную ангиографию, так как считается, что они имеют низкий риск обструктивного поражения КА при тестировании по сравнению с мужчинами [4]. Всем пациенткам с подозрением на ИБС при обращении к врачу рекомендуется провести физикальный осмотр, оценку болевого синдрома, факторов риска, электрокардиографию в покое и расшифровать ЭКГ. Самые весомые факторы риска ИБС у женщин - снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, повышение уровня липопротеина (а) в плазме крови, а также гипертриглицеридемия и сахарный диабет типа 2. При неосложненной стабильной ИБС вне нагрузки специфические ЭКГ-признаки ишемии миокарда обычно отсутствуют. Единственным специфическим признаком ИБС на ЭКГ покоя являются крупноочаговые рубцовые изменения миокарда после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ). Изолированные изменения зубца Т, как правило, малоспецифичны и требуют сопоставления с клиникой заболевания и данными других исследований. Регистрация ЭКГ во время или сразу после болевого приступа в грудной клетке имеет гораздо большее диагностическое значение. Если во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют, то вероятность ИБС у таких женщин невысока, хотя и не исключается полностью. Появление любых изменений на ЭКГ во время болевого приступа или сразу после него существенно повышает вероятность ИБС. Ишемические изменения на ЭКГ сразу в нескольких отведениях являются неблагоприятным прогностическим признаком. У больных с исходно измененной ЭКГ вследствие постинфарктного кардиосклероза динамика ЭКГ во время приступа даже при типичной стенокардии может отсутствовать, быть малоспецифичной или ложной (уменьшение амплитуды и реверсия исходно отрицательных зубцов Т). Следует помнить, что на фоне внутрижелудочковых блокад регистрация ЭКГ во время болевого приступа также бывает неинформативной. В подобных случаях врач принимает решение о характере приступа и тактике лечения по сопутствующим клиническим симптомам. Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ позволяет выявить признаки ишемии миокарда при повседневной активности, оценить все эпизоды, как безболевые, так и болевые (так называемое общее ишемическое бремя - total ischaemic burden), особенно у пациенток, которым невозможно провести тест с физической нагрузкой: сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженным повышениям артериального давления (АД) при динамической физической нагрузке, детренированность, дыхательная недостаточность. Чувствительность ХМ ЭКГ в диагностике ИБС составляет 44-81%, специфичность - 61-85%. Этот метод диагностики менее информативен для выявления преходящей ишемии миокарда, чем пробы с физической нагрузкой (ПФН). К прогностически неблагоприятным признакам при ХМ ЭКГ относят: большую суточную продолжительность ишемию миокарда (более 60 мин), эпизоды желудочковых аритмий, сопровождающих ишемию миокарда; ишемия миокарда при невысокой частоте сердечных сокращений (ЧСС) менее 70 уд/мин. Меньшая чувствительность 24-часового ХМ ЭКГ по сравнению с ПФН в выявлении преходящей ишемии миокарда объясняется в первую очередь тем, что во время мониторирования многие пациентки просто не доводят себя до приступа стенокардии из-за невысокой физической активности. Электрокардиография с ПФН Согласно рекомендациям экспертов American Heart Association (АНА, 2014) по проведению электрокардиографии с ПФН, они должны назначаться прежде всего в качестве начального теста у женщин при промежуточном риске сердечно-сосудистых осложнений, имеющих стабильные симптомы, с нормальной исходной ЭКГ в покое, способных достичь нагрузки, превышающей 5 метаболических эквивалентов (MET) [5]. Несмотря на эти рекомендации, женщины, даже имеющие низкий риск ИБС, более часто направляются на другие неинвазивные визуализирующие исследования, чем электрокардиографию при ПФН, возможно, из-за более высокой частоты получения ложноположительных результатов или более высокой заболеваемости среди женщин, имеющих измененную ЭКГ в покое [6, 7]. Нагрузочное ЭКГ-тестирование дает важную диагностическую и прогностическую информацию, помимо оценки ЭКГ, включая толерантность к дозированной физической нагрузке, хронотропный ответ, время восстановления сердечного ритма, реакцию АД на нагрузку и показатель (индекс) Дюка. Депрессия сегмента ST Традиционно депрессия сегмента ST≥1 мм горизонтального или косонисходящего типа либо косовосходящая депрессия ST≥1,5 мм на 60 мс после точки J является диагностическим признаком ишемии миокарда. Эти критерии были утверждены во всех мужских когортах [8, 9]. Проведенные исследования показали более низкую чувствительность и специфичность ST-депрессии у женщин по сравнению с мужчинами (47 против 77%, р<0,005). Отрицательный результат ПФН остается столь же эффективным показателем, исключающим ИБС у обоих полов с отрицательным предсказующим значением 78 и 81% у женщин и мужчин соответственно [10-12]. В метаанализе 19 исследований по оценке тредмил-теста у женщин было обнаружено, что чувствительность и специфичность депрессии сегмента ST у симптоматических женщин с промежуточным риском равны 61 и 70% по сравнению с чувствительностью и специфичностью 68 и 77% в аналогичном анализе у пациентов мужского пола [13, 14]. Были предложены несколько гипотез для объяснения более низкой диагностической точности депрессии сегмента ST у женщин: • у женщин чаще до нагрузки на ЭКГ в покое выявляются изменения сегмента ST и зубца T [15]; • у женщин чаще, чем у мужчин, выявляется депрессия сегмента ST при нагрузке; • у женщин гормональные факторы (уровень эстрогенов) влияют на динамику сегмента ST; • у женщин в пременопаузе депрессия сегмента ST изменяется в зависимости от менструального цикла [16]; • кроме того, специфичность депрессии сегмента ST в постменопаузе при приеме заместительной гормональной терапии значительно ниже, чем в пременопаузе и постменопаузе без приема заместительной гормональной терапии [17]. Толерантность к физической нагрузке Потенциально наиболее важная информация, полученная при любой нагрузке, это оценка способности женщины выполнять дозированную физическую нагрузку (мощность нагрузки). Независимо от других сердечно-сосудистых факторов риска женщины, не достигшие нагрузки 5 метаболических единиц (МЕТ), имеют более высокий риск смерти и сердечно-сосудистых событий [18]. Общая продолжительность физической нагрузки может добавить прогностическую информацию. Среди более 5 тыс. бессимптомных женщин, которым был проведен максимальный стресс-тест, ограниченный симптомами, М.Gulati и соавт. [19] установили номограмму средних значений МЕТ (метаболический эквивалент) в зависимости от возраста, которые были использованы для прогнозирования физических нагрузок: предсказанное число МЕТ=14,7-(0,13¥возраст). Как бессимптомные, так и женщины с болевым синдромом, не достигшие 85% прогнозируемой по возрасту способности к физической нагрузке, основанной на номограмме, имеют в 2 раза больше шансов умереть, чем те, кто был в состоянии достичь 85% возрастного прогнозируемого значения. Хронотропный индекс Хронотропный ответ при ПФН (при исключении приема b-адреноблокаторов) является еще одним независимым прогностическим фактором риска обструктивной ИБС, который должен быть включен в оценку прогноза у женщин. В исследовании 200 женщин с симптомами и положительной ПФН по ЭКГ-критериям, неспособным достичь 85% от максимальной предсказанной ЧСС, была показана более высокая вероятность наличия обструктивной ИБС при коронарной ангиографии [20]. Хронотропный индекс ниже 0,80 (который включает возраст, толерантность к физической нагрузке, ЧСС в покое и на высоте нагрузки) является еще одним независимым предиктором смертности. Тредмил-индекс (показатель Дюка), восстановление сердечного ритмапосле нагрузки и реакция АД при ПФН Основываясь на проведенных ранее исследованиях, низкий индекс Дюка (>5) был связан с ежегодной смертностью от 0,25% у женщин, по сравнению с 5% смертностью у женщин с индексом Дюка высокого риска (≤-11) [21]. Прогностическое значение индекса может быть уменьшено у пожилых женщин в возрасте 75 лет и старше [22]. Aнормальная частота ритма сердца после ПФН (определяется как уменьшение ЧСС от -12 уд/мин на 1-й минуте восстановления после нагрузки по сравнению с пиковым значением ЧСС) является независимым прогностическим фактором смертности от всех причин [23]. Снижение систолического АД при ПФН более 10 мм рт. ст. от исходных значений может отражать острую дисфункцию левого желудочка вследствие ишемии (и косвенно указывать на поражение основного ствола левой КА или тяжелое трехсосудистое поражение), в частности, если одновременно происходит депрессия сегмента ST на ЭКГ [24]. Гипертензивная реакция (АД>190 мм рт. ст. у женщин и АД>210 мм рт. ст. у мужчин) во время проведения ПФН чаще коррелирует с повышенным риском неблагоприятных событий [25, 26]. Несмотря на то что ЭКГ-нагрузочный тест имеет более низкую прогностическую ценность среди женщин по сравнению с мужчинами, положительный его результат, особенно при небольшой мощности нагрузки или ишемических изменениях сегмента ST, которые сохраняются в восстановительном периоде, должен считаться высоким риском осложнений, требующим дальнейшего изучения и проведения дополнительных исследований [27, 28]. Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в покое рекомендуется всем пациенткам с подозрением на стабильную ИБС и при ранее доказанной стабильной ИБС [6, 7]. Основная цель ЭхоКГ в покое - дифференциальная диагностика стенокардии с некоронарогенной болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, аневризме восходящей аорты, гипертрофической кардиомиопатии, пролапсе митрального клапана и с другими заболеваниями. Кроме того, ЭхоКГ - основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда, локальной и общей левожелудочковой дисфункции. ЭхоКГ в покое проводится и для исключения других (помимо ИБС) причин боли в грудной клетке: выявления локальных нарушений подвижности стенок левого желудочка сердца, измерения фракции выброса левого желудочка и последующей стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений, оценки диастолической функции левого желудочка. Стресс-эхокардиография У женщин, требующих оценки ишемии миокарда с помощью метода визуализации, стресс-ЭхоКГ дает большую точность диагностики ИБС по сравнению только с ПФН [29]. ЭхоКГ позволяет оценить размер полости левого желудочка и функцию обоих желудочков в состоянии покоя и при стрессе, может дать дополнительную информацию о болезни клапанов, диастолической функции и легочном АД во время стресса. Результаты диагностики и полезность стресс-ЭхоКГ сходны у мужчин и женщин [30, 31] с подобной, если не с превосходящей точностью диагностики, по сравнению с магнитно-резонансной томографией (МРТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ) [32, 33]. Стресс-ЭхоКГ является методом комплексной неинвазивной диагностики, который позволяет детализировать ишемию миокарда, определить бассейн стенозированной КА, выявить жизнеспособность миокарда в зоне постинфарктного поражения, оценивать инотропный резерв сократимости левого желудочка. Если нарушение кровоснабжения миокарда носит преходящий характер, то появляющееся патологическое движение стенки левого желудочка служит признаком (маркером) для определения локализации и выраженности ишемии миокарда. Нарушение сократимости левого желудочка развивается после снижения кровотока, но, как правило, до появления характерных изменений на ЭКГ и приступа стенокардии. Метод стресс-ЭхоКГ может быть использован при исходно измененной ЭКГ (блокадах ножек пучка Гиса, гипертрофии левого желудочка, постинфарктных изменениях, влиянии медикаментозной терапии и др.), а также при сомнительных и ложноположительных случаях ПФН. Метаанализ стресс-ЭхоКГ сообщает о чувствительности 79% и специфичности 83% для диагностики обструктивной ИБС у женщин [34]. В другом метаанализе отрицательное прогностическое значение нормальной стресс-ЭхоКГ было найдено у 98% женщин и 96% мужчин при сроке наблюдения более 38 мес [35]. Стресс-ЭхоКГ необходимо проводить только в специально оборудованных лабораториях, опытным кардиологом, прошедшим курс подготовки по данной методике. Недостатком стресс-ЭхоКГ при тредмил-тесте является сложность проведения ультразвукового контроля во время выполнения нагрузки, что снижает ее чувствительность по сравнению с другими видами нагрузок. Фармакологический стресс-ЭхоКГ-тест с добутамином доступен для тех женщин, у которых ограничены функциональные физические возможности; он имеет высокую чувствительность (в диапазоне от 75 до 93%) и специфичность (от 79 до 92%) в диагностике ИБС. Метод подходит молодым женщинам, для которых исключение облучения грудной клетки при исследовании может иметь особое значение [36]. У женщин с одышкой при физической нагрузке стресс-ЭхоKГ может рассматриваться как метод оценки диастолической функции миокарда и давления в легочной артерии на пике нагрузки. Перфузионная визуализация миокарда с ОФЭКТ Перфузионная визуализация миокарда с ОФЭКТ, как и стресс-ЭхоКГ, имеет большее диагностическое значение, чем ПФН, только для оценки обструктивного поражения КА у пациентов с промежуточным и высоким риском ИБС [37]. При этом методе используются изотопы химических элементов, испускающие гамма-излучения с низкой энергией: 99mTc, 201Tl, 123I и др. Области снижения перфузии миокарда (дефекты перфузии) классифицируют как стабильные или преходящие. Дефект перфузии называют стабильным, если он регистрируется на всех изображениях без изменения: исходных в покое, исходных и отстроченных, исходных и постнагрузочных. Такие дефекты характерны для очагово-рубцового поражения, а также кардиосклероза или других заболеваний миокарда. При поражении одной КА зона нарушенного кровообращения на сцинтиграммах, как правило, соответствует бассейну кровоснабжения этой артерии, при наличии дефекта перфузии в двух областях миокарда можно думать о поражении двух или трех КА. Преходящие дефекты перфузии, выявляемые при нагрузочных пробах, являются признаком преходящей ишемии при ИБС. Неинвазивное тестирование изображений при нагрузке при ОФЭКТ рекомендуется для женщин, способных выполнить адекватную физическую нагрузку. Чувствительность и специфичность метода у женщин составляет 81 и 78% соответственно [38]. Специфичность метода у женщин ниже, чем у мужчин, в основном из-за проблем интерпретации, вызванных ослаблением визуализации грудной железой и меньшим размером левого желудочка [39, 40]. Еще одна проблема связана с более высокой распространенностью однососудистой ИБС среди женщин по сравнению с мужчинами и, следовательно, с меньшей территорией гипоперфузии миокарда. Аномальные (положительные) результаты перфузии миокарда у женщин требуют особого внимания. При анализе более 2 тыс. женщин смертность от всех причин была в 3 раза выше в течение относительно короткого периода наблюдения (в среднем 3,7±1,4 года) среди женщин с аномальными результатами ОФЭКТ по сравнению с пациентками, имеющими отрицательные тесты [41]. Женщины, которые испытывают боли (ишемию), даже с неизмененными КА подвергаются риску будущих сердечно-сосудистых событий и могут считаться пациентками, имеющими высокий риск, а не относиться к группе с «ложноположительным» результатом [42, 43]. Позитронно-эмиссионная томография Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) является более сложным и исчерпывающим методом оценки перфузии миокарда. Метод имеет возможность измерения абсолютного миокардиального кровотока (в мл/мин/г) и коронарного резерва. Добавление ПЭТ к клиническим данным приводит к улучшенной идентификации женщин с высокой степенью риска. Дозы радиации, используемые в ПЭТ, значительно ниже, чем в ОФЭКТ (реальные оценки 4 мЗв* для ПЭТ против 11 мЗв при ОФЭКТ), что создает преимущество для всех пациентов, но особенно для молодых женщин, для которых отказ от облучения груди особенно важен [44, 45, 48]. Другими преимуществами метода являются: способность определить резерв коронарного кровотока, оценить метаболизм миокарда и определить жизнеспособность миокарда [46]. Однако дороговизна ПЭТ-томографов, сложность циклотронной наработки ультракороткоживущих позитрон-излучающих изотопов ограничивают повсеместное использование этой технологии. Магнитно-резонансная томография сердца Основное показание к МРТ сердца - уточнение данных ЭхоКГ: анатомия и функция камер сердца, состояние клапанного аппарата, наличие интра- и паракардиальных объемных образований (в сомнительных случаях), а также изучение жизнеспособности и перфузии миокарда (по показаниям) [47, 48]. Чувствительность и специфичность МРТ являются более низкими по сравнению c компьютерной томографией (КТ), так как имеется меньшее пространственное разрешение, для выполнения требуется гораздо больше времени (20-50 мин), и МРТ более чувствительна к различным артефактам от движений пациента и дыхания. Потенциальные преимущества этой методики у женщин заключаются в высоком пространственном и временном разрешении с последующей способностью обнаруживать меньшие дефекты перфузии и различие между субэндокардиальными и трансмуральными дефектами. Метод стресс-МРТ не ослабляется артефактами от грудной железы и не связан с радиационным облучением. Противопоказаниями к выполнению МРТ является наличие у пациента клаустрофобии или присутствие в его организме инородных металлических объектов (электрокардиостимулятор и др.). Исследования женщин с необструктивной ИБС и болью в груди доказывают наличие субэндокардиальной ишемии при МРТ, связанной с поражением мелких сосудов, спазмом, что требует дальнейших исследований [49, 50]. Сердечная КТ-ангиография Метод широко используется в качестве неинвазивной оценки риска у стабильных пациентов с подозрением на ИБС. Метаанализ продемонстрировал чувствительность метода 97-99%, специфичность 88-91% для диагностики ИБС. Он применяется и для оценки прогноза при отсутствии какого-либо обструктивного или необструктивного поражения КА. Отрицательный тест связан с благоприятным прогнозом, ежегодным уровнем смертности 0,28% среди пациентов, у которых нет признаков заболевания. Одним из моментов применения метода является использование излучения. Однако дозы при медицинских диагностических исследованиях, как правило, меньше 10 мЗв. Дозы могут быть снижены до минимальных 2-5 мЗв [51]. Допустимая доза облучения с целью диагностики составляет 15 мЗв в год. Коронарный атеросклероз количественно характеризуют с помощью кальциевого коронарного индекса Агатстона (Agatston). При значении индекса более 400 определяется высокий риск вероятности обструктивного поражения КА. Однако данный показатель не всегда дает возможность адекватно определить степень стенозирования КА. Даже при тяжелом кальцинозе не обязательно будет выявлен гемодинамически значимый стеноз артерии. С другой стороны, индекс коронарного кальция может быть равен нулю, что не исключает стенозoв КА у лиц с клинической симптоматикой [52]. Результаты КТ-ангиографии КА чувствительны к сердечному ритму, массе тела и наличию кальциноза, поэтому они точнее в популяции женщин с низкой вероятностью заболевания, т.е. у пациенток молодого возраста с меньшей выраженностью коронарного кальциноза. Заключение Применение высоких технологий в диагностике ИБС не всегда оправданно. Например, при КТ имеется большая лучевая нагрузка на организм и применять этот метод «на всякий случай» нельзя, а только по строгим показаниям и при необходимости. Сочетание методов функциональной и анатомической визуализации (ОФЭКТ/КТ, ПЭТ/KT, ПЭТ/MPT) представляется оправданным, так как на объединенных изображениях можно облегчить интерпретацию коронарных поражений и их патофизиологических последствий. Однако крупных многоцентровых исследований в этом плане пока не проводилось. АНА предлагает использовать свой метод стратификации риска при проведении тестирования стабильных симптоматических женщин (J.Meires и соавт., 2014). Если клиническое подозрение на ИБС невысоко, то не рекомендуется дальнейшее диагностическое тестирование для женщин с низким уровнем риска. Женщины с низким уровнем риска или среднего (промежуточного) риска должны пройти ЭКГ с ПФН, если они способны ее осуществить и имеют интерпретируемую ЭКГ в покое [1, 7, 53]. Те женщины, которые функционально ограничены, имеют аномальную (измененную) ЭКГ в покое или высокий риск, должны быть переданы для КТ-ангиографии сердца или стресс-тестирования с визуализацией с помощью оценки перфузии миокарда с применением ОФЭКТ, стресс-ЭхоКГ или стресс-сердечной МРТ. Данные о преимуществах и недостатках неинвазивных диагностических методов и о том, как они конкретно применяются в диагностике ИБС у женщин, суммированы в таблице.

About the authors

V. P Lupanov

National Medical Research Center of Cardiology of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: Lupanovvp@mail.ru
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

References

Supplementary files