Дотация витамина D больным сахарным диабетом: коммерческий подход или рекомендации на основе доказательной медицины
- Авторы: Каронова Т.Л.1,2
-
Учреждения:
- ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова»
- ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова»
- Выпуск: Том 20, № 4 (2018)
- Страницы: 33-35
- Раздел: Статьи
- URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/95003
- DOI: https://doi.org/10.26442/2075-1753_2018.4.33-35
- ID: 95003
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Настоящая статья посвящена современным представлениям о роли дефицита витамина D в формировании нарушений метаболизма глюкозы и развитии сахарного диабета. Обсуждены эффекты терапии препаратами витамина D на параметры метаболизма глюкозы и их место в комплексном лечении больных сахарным диабетом. Данные, представленные в работе, будут интересны не только эндокринологам, но и врачам смежных специальностей.
Ключевые слова
Полный текст
Известно, что плейотропные эффекты витамина D распространяются далеко за пределы костно-мышечной системы [1-3]. Высокая распространенность дефицита витамина D и сахарного диабета типа 2 (СД 2) [4-7] делает актуальным поиск возможных взаимосвязей между этими нарушениями. Данные о встречаемости СД 2 у 5,4% населения Российской Федерации [8] и распространенности дефицита витамина D, достигающей в некоторых регионах до 85% [7], делают предположение о часто встречаемом дефиците витамина D среди больных СД весьма вероятным. Однако ответ на вопрос, насколько необходим нормальный уровень обеспеченности витамином D для больных СД и может ли нормализация уровня 25(ОН)D крови положительно сказываться на параметрах метаболизма глюкозы, остается неоднозначным. Постараемся разобраться, является ли призыв о необходимости коррекции дефицита витамина D, в том числе у больных СД, чисто коммерческим подходом или он основан на научной доказательной базе. С 2015 г. в РФ существуют отечественные рекомендации двух ассоциаций, а именно Российской ассоциации эндокринологов и Российской ассоциации по остеопорозу, регламентирующих действия практического врача по диагностике, профилактике и лечению дефицита витамина D у взрослых [6, 9]. Однако только больные ожирением и беременные с гестационным диабетом выделены в отдельные группы риска дефицита витамина D, которым рекомендованы определение концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови и своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий, в то время как по отношению к больным СД 1 и СД 2 применимы общие рекомендации, характерные для популяции. Результаты многочисленных исследований показали, что витамин D и кальций могут быть вовлечены в процессы контроля гомеостаза глюкозы, а изменение их концентрации может играть важную роль в развитии СД. Предпосылкой к изучению такого влияния на метаболизм глюкозы послужило открытие рецепторов витамина D в b-клетках поджелудочной железы [10]. Считается, что влияние витамина D на клетки поджелудочной железы может быть опосредовано взаимодействием со специфическими рецепторами и контролем над экспрессией ряда факторов или вызвано прямой регуляцией концентрации внутриклеточного кальция и, соответственно, регуляцией синтеза и секреции инсулина [11]. Кроме того, известно, что нормальный уровень внутриклеточного ионизированного кальция (Ca2+) подавляет образование свободных радикалов и защищает b-клетки от цитокинопосредованного апоптоза и некроза [12]. В связи с этим изменение активности рецептора витамина D или изменение концентрации вне- и внутриклеточного кальция в условиях дефицита витамина D могут оказывать неблагоприятное воздействие на функциональное состояние b-клеток поджелудочной железы и приводить к уменьшению синтеза и секреции инсулина [13]. Дополнительно к этому существуют доказательства, свидетельствующие о возможной роли витамина D в развитии инсулинорезистентности [14-16]. Так, установлено, что витамин D стимулирует экспрессию гена рецептора инсулина и таким образом участвует в трансмембранном транспорте глюкозы [17]. Также было обнаружено, что нормальный уровень витамина D обеспечивает поддержание концентрации внутриклеточного Ca2+ в узком диапазоне, и изменение его уровня, наблюдающееся в условиях дефицита витамина D, негативно сказывается на активности внутриклеточных транспортеров глюкозы-4 и приводит к развитию инсулинорезистентности в периферических тканях [13, 18]. Нельзя забывать и о доказанной связи между низким уровнем 25(ОН)D и ожирением [19]. Начиная с 2001 г. исследователями были показаны сезонные колебания гликемии плазмы натощак и концентрации гликированного гемоглобина (HbA1c) у больных СД 2 с наибольшими изменениями показателей в зимний период времени года [20, 21]. Такие находки позволили высказать предположение о наличии связи между параметрами метаболизма глюкозы и сезонными изменениями концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови. Данное предположение подтвердили результаты популяционного исследования NHAHES III, продемонстрировавшие существование обратной корреляции между уровнем обеспеченности витамином D и риском развития СД 2 [22]. Схожие данные были получены при обследовании жителей Европы и Китая [23, 24]. Так, анализируя результаты обследования более 600 женщин с впервые диагностированным СД 2 по сравнению с группой контроля (Nurses’ Health Study), было установлено, что только при нормальном исходном уровне 25(ОН)D (выше 30-35 нг/мл) риск развития СД достоверно ниже, чем при значениях 25(ОН)D, соответствующих недостатку и дефициту [25]. Однако может показаться, что наличие связи между параметрами метаболизма глюкозы и уровнем 25(ОН)D не является причиной для назначения препаратов витамина D у больных СД. Несмотря на противоречивость данных, сегодня большинство экспертов склоняются к мнению о том, что нормальный уровень 25(ОН)D в крови необходим для профилактики развития метаболических нарушений [26, 27]. Исследования, проведенные в Финляндии, где самый высокий риск заболеваемости СД 1, показали, что добавление больших доз витамина D в пищу детям приводит к 7-кратному уменьшению развития СД 1 [28]. Обследование женщин с СД 2 при добавлении к терапии колекальциферола в дозе чуть более 1000 МЕ/сут показало усиление первой фазы секреции инсулина при проведении внутривенного глюкозотолерантного теста и снижение индекса инсулинорезистентности через 1 мес терапии [29]. Результаты проспективного исследования Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study (CARDYAS) продемонстрировали, что на фоне терапии витамином D показатели чувствительности тканей к инсулину были даже лучше, чем на фоне приема препаратов из группы глитазонов и бигуанидов [30]. В то же время результаты многоцентрового исследования Rosiglitazone for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD) не выявили зависимости между показателями углеводного обмена у больных СД 2, получавших витамин D в дозе 800 МЕ/сут или его комбинацию с препаратами кальция карбоната в дозе 1000 мг/сут. Однако следует отметить, что оценка связи параметров метаболизма глюкозы с приемом витамина D не входила в основные задачи данного исследования и дозы препарата витамина D (800 МЕ/сут) были выбраны с целью профилактики переломов у больных СД 2, а не лечения дефицита витамина D [31]. Несмотря на это, было отмечено, что у 8% пациентов с СД 2 за все время наблюдения терапия препаратами витамина D позволяла в этой группе обходиться без увеличения дозы основных сахароснижающих препаратов. Следует отметить тот факт, что эффект терапии препаратами витамина D может отличаться у лиц с различным исходным уровнем гликемии. Так, терапия витамином D в дозе 700 МЕ в сочетании с препаратами кальция в дозе 500 мг/сут у лиц с исходно повышенным уровнем глюкозы плазмы натощак на протяжении 3 лет показала уменьшение показателей гликемии и индекса инсулинорезистентности через 3 года лечения, в то время как у лиц с исходно нормальным уровнем глюкозы таких изменений выявлено не было [25]. Возвращаясь к обсуждению результатов исследования по изучению здоровья медсестер (Nurses’ Health Study), следует отметить, что дополнительный прием к пище препаратов кальция (более чем 1200 мг/сут) и витамина D (более чем 800 МЕ/сут) ассоциирован с уменьшением риска развития СД 2 на 33%. Необходимо также отметить, что, по мнению исследователей, именно комбинация препаратов витамина D и кальция является более эффективной для профилактики развития СД 2, чем отдельный прием этих препаратов [32]. Таким образом, становится очевидным, что витамин D может участвовать в регуляции синтеза и секреции инсулина в поджелудочной железе, а также контролировать чувствительность тканей к инсулину. Все это позволяет рассматривать дефицит витамина D как дополнительный фактор риска развития СД 2. В связи с этим можно предположить, что улучшение уровня обеспеченности витамином D, возможно, положительно скажется на параметрах метаболизма глюкозы и риске развития СД в целом. Данные по гликемическому контролю у больных СД на фоне приема витамина D до настоящего времени остаются весьма неоднозначными. Однако, учитывая плейотропные эффекты витамина D, безопасность и экономичность терапии, необходимо относить больных СД 2 к группе риска дефицита витамина D, которым показана не только стандартная терапия, но и, возможно, использование супрафизиологических доз×
Об авторах
Татьяна Леонидовна Каронова
ФГБУ «НМИЦ им. В.А.Алмазова»; ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова»
Email: karonova@mail.ru
д-р мед. наук, зав. НИЛ клин. эндокринологии Института эндокринологии; проф. каф. факультетской терапии с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики с клиникой
Список литературы
- Lai Y.H, Fang T.C. The pleiotropic effect of vitamin D. ISRN nephrology 2013; Article ID 898125. doi: 10.5402/2013/898125
- Christakos S, Dhawan P, Verstuyf A et al. Vitamin D: metabolism, molecular mechanism of action, and pleiotropic effects. Physiol Rev 2016; 96: 365-408. doi: 10.1152/physrev.00014.2015
- Rejnmark L, Bislev L.S., Cashman K.D. et al. Non-skeletal health effects of vitamin D supplementation: A systematic review on findings from meta-analyses summarizing trial data. PLoS ONE 2017; 12 (7): e0180512. DOI: org/10.1371/journal.pone.0180512
- Palacios C, Gonzalez L. Is vitamin D deficiency a major global public health problem? J Steroid Biochem Mol Biol 2014; 144 PA: 138-45. doi: 10.1016/j.jsbmb.2013.11.003
- Edwards M.H, Cole Z.A, Harvey N.C, Cooper C. The global epidemiology of vitamin D status. J Aging Res Clin Pract 2014. http://dx.doi.org/10.14283/jarcp.2014.26
- Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых. Проблемы эндокринологии. 2016; 62 (4): 60-84. doi: 10.14341/probl201662460-84
- Karonova T, Andreeva A, Nikitina I et al. Prevalence of Vitamin D deficiency in the North-West region of Russia: A cross-sectional study. J Steroid Biochem Mol Biol 2016; 164: 230-4. doi: 10.1016/j.jsbmb.2016.03.026
- Holick M.F, Binkley N.C, Bischoff-Ferrari H.A et al. Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96 (7): 1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385
- Белая Ж.Е., Белова К.Ю., Бордакова Е.В. и др. Профилактика, диагностика и лечение дефицита витамина D и кальция среди взрослого населения и у пациентов с остеопорозом. Рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу. М., 2016.
- Johnson J.A, Grande J.P, Roche P.C et al. Immunohistochemical localization of the 1,25(OH)2D3 receptor and calbidin D28k in human and rat pancreas. Am J Physiol 1994; 267: 356-60.
- Lee S, Clark S.A, Gill R.K et al. 1,25-Dihydroxyvitamin D3 and pancreatic beta-cell function: vitamin D receptors, gene expression, and insulin secretion. Endocrinology 1994; 134 (4): 1602-10. doi: 10.1210/endo.134.4.8137721
- Rabinovitch A, Suarez-Pinzon W.L, Sooy K et al. Expression of calbindin-D28k in a pancreatic Isletb-Cell line protects against cytokine-induced apoptosis and necrosis. Endocrinology 2001; 142 (8): 3649-55. DOI: 10.1210 / endo.142.8.8334
- Sung C.C, Liao M.T, Lu K.C, Wu C.C. Role of Vitamin D in Insulin Resistance. J Biomed Biotech 2012; ID634195. doi: 10.1155/2012/634195
- Song Y, Wang L, Pittas A.G. et al. Blood 25-Hydroxy Vitamin D Levels and Incident Type 2 Diabetes: A meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care 2013; 36 (5): 14221428. doi: 10.2337/dc12-0962
- Sung C.C, Liao M.T, Lu K.C, Wu C.C. Role of Vitamin D in Insulin Resistance. J Biomed Biotech 2012; ID634195. doi: 10.1155/2012/634195
- Bachali S, Dasu K, Ramalingam K, Naidu J.N. Vitamin D deficiency and insulin resistance in normal and type 2 diabetes subjects. Indian J Clin Bioch 2013; 28 (1): 74-8. doi: 10.1007/s12291-012-0239-2
- Maestro B, Campion J, Davila N, Calle C. Stimulation by 1,25-dihydroxyvitamin D3 of insulin receptor expression and insulin responsiveness for glucose transport in U-937 human promonocytic cells. Endocrine J 2000; 47 (4): 383-91.
- Begum N, Leitner W, Reusch J.E et al. GLUT-4 phosphorylation and its intrinsic activity. Mechanism of Ca (2+)-induced inhibition of insulin-stimulated glucose transport. J Biol Chem 1993; 268 (5): 3352-6.
- Каронова Т.Л., Шмонина И.А., Андреева А.Т. и др. Дефицит витамина D: причина или следствие ожирения? Consilium Medicum. 2016; 18 (4): 49-52.
- Ishii H, Suzuki H, Baba T et al. Seasonal variation of glycemic control in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2001; 24 (8): 1503.
- Liang W.W. Seasonal changes in preprandial glucose, A1C, and blood pressure in diabetic patients. Diabetes Care 2007; 30 (10): 2501-2.
- Scragg R, Sowers M, Bell C. Serum 25-hydroxyvitamin D, diabetes, and ethnicity in the third national health and nutrition examination survey. Diabetes Care (2004); 27 (12): 2813-8.
- Hyppönen E. 25-hydroxyvitamin D, IGF-I, and metabolic syndrome at 45 years of age: a cross-sectional study in the 1958 British cohort. Diabetes 2008; 57: 298-305.
- Lu L, Yu Z, Pan A et al. Plasma 25-hydroxyvitamin D concentration and metabolic syndrome among middle-aged and elderly Chinese. Diabetes Care 2009; 32 (7): 1278-83.
- Pittas A.G, Chung M, Tricalinos T et al. Systematic review: Vitamin D and cardiometabolic outcomes. Ann Intern Med 2010; 152: 307-14.
- Randhawa F.A, Mustafa S, Khan D.M, Hamid S. Effect of Vitamin D supplementation on reduction in levels of HbA1 in patients recently diagnosed with type 2 Diabetes Mellitus having asymptomatic Vitamin D deficiency. Pakistan J Med Sci 2017; 33 (4); 881-5. doi: 10.12669/pjms.334.12288
- Mirhosseini N, Vatanparast H, Mazidi M, Kimball SM. The effect of improved serum 25-Hydroxyvitamin D status on glycemic control in diabetic patients: A Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102 (9): 3097-10. doi: 10.1210/jc.2017-01024
- Hyppönen E. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001; 358: 1500-3.
- Borissova A.M, Tankova T, Kirillov G et al. The effect of vitamin D3 on insulin secretion and peripheral sensitivity in type 2 diabetic patients Int. J Clin Pract 2003; 57 (4): 258-61.
- Chiu K.C, Chu A, Go V.L.W et al. Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and b cell dysfunction. Am J Clin Nutr 2004; 79 (5): 820-5.
- Avenell A.A, Cook J.A, MacLennan G.S et al. Vitamin D supplementation and type 2 diabetes: a substudy of a randomized placebo-controlled trial in older people (RECORD trial, ISRCTN 5167438). Age Agening 2009; 38: 606-9.
- Pittas A.G. Vitamin D and calcium intake in relation to type 2 diabetes in women. Diabetes Care 2006; 29 (3): 650-6.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)