Propafenon in treatment of atrial fibrillation in elderly patient: case report and source review

Full Text

Клинический пример (начало описания) Пациентка Н., 66 лет, на консультации у кардиолога. Предъявляет жалобы на перебои в работе сердца и сердцебиение, появившиеся утром в день обращения. В анамнезе у пациентки артериальная гипертензия (АГ) более 10 лет. Фибрилляция предсердий (ФП), персистирующая форма, 3 года. Документированной ишемической болезни сердца (ИБС), хронической болезни почек в анамнезе нет. Пароксизмы ФП 1 раз в 2-3 мес. За последний год приступы ФП трижды купировались по скорой медицинской помощи (СМП) внутривенным введением прокаинамида. Еще 2 раза пациентка госпитализировалась. По данным выписок из стационаров, ФП была купирована внутривенной инфузией амиодарона. Последние полгода принимает соталол 160 мг/сут и ривароксабан 20 мг/сут, гипотензивную терапию, статины. На фоне лечения при контроле артериального давления (АД) в домашних условиях на уровне 130/80 мм рт. ст. пульс около 60 уд/мин. Во время осмотра состояние удовлетворительное. Частота дыхания 14 в минуту, в легких хрипов нет. Тоны сердца аритмичные, средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) 120 уд/мин. АД 150/90 мм рт. ст. На электрокардиограмме (ЭКГ) определяется тахисистолическая форма ФП (рис. 1). На эхокардиограмме (по данным выписки из стационара) фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 65%, размер левого предсердия (ЛП) 42 мм. Гипертрофия задней стенки ЛЖ (12 мм), межжелудочковая перегородка (МЖП) 13 мм. ФП является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма, требующим лечения, - страдают 2-3% взрослого населения. Частота напрямую зависит от возраста, составляет около 1% у пациентов до 60 лет и достигает 12% в возрасте 75 лет и старше [1]. По нашим собственным данным, пациенты с ФП составляют от 6 до 8,5% (2015-2017 гг.) амбулаторных приемов врача-кардиолога. ФП приводит к увеличению риска развития инсульта в 5, сердечной недостаточности - в 3, деменции и летальности - в 2 раза, что определяет чрезвычайную актуальность проводимого лечения [1]. Имеет тенденцию к прогрессированию от пароксизмальной формы (длящейся менее 7 дней) к персистирующей (более 7 дней), длительно персистирующей (более 1 года) и постоянной. ФП считается постоянной, если восстановление синусового ритма невозможно или нецелесообразно [2, 3]. Распространенность ФП и высокий риск развития осложнений являются частой причиной вызова скорой помощи и госпитализации. Проблемы диагностики ФП Вопросы первичной диагностики ФП продолжают оставаться достаточно острыми, что значительно облегчается с помощью применения недельных, 30-дневных мониторов и имплантируемых петлевых регистраторов для длительного мониторирования ЭКГ, которые, к сожалению, недоступны в нашей реальной клинической практике. Возможны случаи, когда клинически мы подозреваем наличие пароксизмов ФП, однако не можем зарегистрировать аритмию, в том числе при суточном мониторировании ЭКГ. При ФП жалобы могут отсутствовать, такой пациент к врачу не обращается, и первым проявлением может стать развитие эмболического инсульта или транзиторной ишемической атаки. При впервые зарегистрированном пароксизме ФП пациент должен быть госпитализирован для неотложного обследования. ФП может быть первым проявлением других заболеваний и состояний, требующих неотложного лечения (острый коронарный синдром, осложнение кардиомиопатий, тиреотоксикоз, выраженная анемия и т.д.). Ключевыми вопросами являются выбор тактики лечения, проведение антиаритмической или пульсурежающей терапии. Выбор тактики лечения В первую очередь при пароксизме ФП врач должен принять решение о целесообразности восстановления синусового ритма и при положительном решении выбрать метод лечения. При принятии решения о купировании пароксизма ФП врач должен руководствоваться следующими соображениями: 1) наличием осложнений, связанных с пароксизмом ФП; 2) длительностью пароксизма и риском тромбоэмболических осложнений; 3) безопасностью применяемого антиаритмического препарата; 4) вероятностью удержания синусового ритма после восстановления; 5) переносимостью аритмии пациентом. Если при пароксизме ФП развиваются угрожающие жизни пациента осложнения - острый коронарный синдром, острая сердечная недостаточность, очаговая неврологическая симптоматика, клинически значимая гипотония (АД<90/60 мм рт. ст.), то необходимы экстренная госпитализация и восстановление синусового ритма электрической кардиоверсией (ЭК). При наличии выраженных органических поражений сердца (ВОПС), к которым, применительно к купированию ФП, мы должны отнести нестабильное течение ИБС, выраженное снижение систолической функции ЛЖ (ФВ<40%) и гипертрофию ЛЖ с толщиной стенки МЖП или задней стенки более 14 мм, вероятность удержания синусового ритма мала, что и определяет предпочтительность сохранения ФП и проведения пульсурежающей терапии. Кроме того, у пациентов с ВОПС имеются значительные ограничения в назначении антиаритмических препаратов для плановой терапии. В арсенале врача фактически остаются только b-адреноблокаторы и амиодарон. Плановое назначение антиаритмических препаратов 1С класса (пропафенон, этацизин, аллапинин) этим пациентам противопоказано [1-3]. Действующие европейские и российские рекомендации предлагают применять индекс EHRA - European Heart Rhythm Association (табл. 1) для определения тактики лечения на основании переносимости аритмии [2, 3]. При удовлетворительном самочувствии (I-II классы EHRA) могут быть предпочтительными сохранение ФП и проведение пульсурежающей терапии. У пациентов в возрасте старше 65 лет тактика удержания синусового ритма не имеет преимуществ перед сохранением ФП с проведением пульсурежающей терапии [4-8]. Критерии принятии решения о купировании пароксизма ФП: 1. Частота пароксизмов ФП. При пароксизмах несколько раз в год - восстановление синусового ритма, при пароксизмах 1 раз в месяц и чаще - проведение пульсурежающей терапии. 2. Оценка безопасности и эффективности предыдущей антиаритмической терапии. При ВОПС, плохой переносимости антиаритмической терапии или осложнениях на фоне плановой антиаритмической терапии - сохранение ФП и проведение пульсурежающей терапии. 3. Возраст пациента старше 65 лет. Удержание синусового ритма не имеет преимущества перед сохранением ФП и проведением пульсурежающей терапии. 4. Переносимость ФП (оценка по индексу EHRA). I-II класс говорит в пользу сохранения ФП, более высокий класс - в пользу восстановления синусового ритма. 5. Приверженность лечению и желание пациента. Медикаментозная кардиоверсия Обязательным условием для восстановления синусового ритма при пароксизме ФП является срок манифеста пароксизма ФП менее 48 ч или постоянный прием оральных антикоагулянтов (в этом случае срок не регламентирован). Не должно быть неустранимых причин ФП. Угрожающие жизни осложнения при пароксизме ФП требуют экстренного восстановления синусового ритма с помощью ЭК с одновременным назначением антикоагулянтов [1-3]. Всех пациентов с пароксизмами ФП мы должны разделить на 2 группы: с и без ВОПС. У пациентов с ВОПС применять препараты 1С класса (пропафенон, прокаинамид) нельзя [1-3]. С другой стороны, при ВОПС целесообразность восстановления синусового ритма, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, вообще сомнительная [4, 6, 9, 10]. Если пароксизм ФП протекает без существенных осложнений, следует решать вопрос о сохранении аритмии и проведении пульсурежающей терапии [4-8]. Вопрос догоспитального восстановления синусового ритма при пароксизме ФП является крайне важным, так как он сопряжен с вызовами скорой помощи, увеличением частоты госпитализаций и, как следствие, снижением качества жизни. По проведенному нами опросу пациентов при пароксизме ФП они, как правило, вызывают скорую помощь. Если внутривенное введение прокаинамида и/или амиодарона не купирует приступ, пациент госпитализируется. По анализам выписных эпикризов в стационарах чаще всего проводится внутривенная инфузия амиодарона, а при неэффективности - ЭК [11]. До настоящего времени вне широкой лечебной практики остается применение такого эффективного препарата, как пропафенон, несмотря на имеющуюся доказательную базу и действующие рекомендации, которые позволяют применять препарат для восстановления синусового ритма при пароксизме ФП в амбулаторных и домашних условиях «таблетка в кармане». [1-3, 12-15]. Собственный опыт многолетнего применения препарата, в том числе в условиях дневного стационара амбулаторного центра, показал высокую эффективность и безопасность препарата [11]. Пропафенон Пропафенон относится к антиаритмическим препаратам 1С класса по классификации Воган-Вильямса. Является препаратом выбора для купирования пароксизма ФП у пациентов без ВОПС [1-3]. Имеющаяся доказательная база подтверждает высокий уровень безопасности, эффективности и быстроты действия препарата [12-15]. Важные данные по применению пропафенона были получены в российском исследовании ПРОМЕТЕЙ [13], которое подтвердило высокую эффективность и безопасность препарата при купировании пароксизмов ФП. Эффективность 600 мг пропафенона (Пропанорма) при купировании пароксизма ФП составила 83,5%, а время восстановления синусового ритма составило 220±60 мин при продолжительности пароксизма на момент приема препарата 22±12 ч [13]. При назначении препарата в течение первого часа (36±93 мин) от момента возникновения пароксизма ФП эффективность препарата еще выше и составила 94% в течение 6 ч в исследовании P.Alboni и соавт. [14]. Наличие двух форм пропафенона (Пропанорма), пероральной и внутривенной, дает возможность применять препарат самостоятельно пациентом («таблетка в кармане»), врачами амбулаторного, стационарного звена и скорой помощи. По данным целого ряда плацебо-контролируемых исследований, однократный пероральный прием 450-600 мг пропафенона является эффективным и безопасным при купировании пароксизма ФП. В исследовании G.Boriani и соавт. эффективность перорального приема пропафенона для купирования пароксизма ФП составила 76%; препарат продемонстрировал высокий профиль безопасности [16]. Высокий уровень безопасности пропафенона в дозе 450-600 мг при купировании пароксизма ФП был подтвержден в исследовании A.Capucci и соавт. [17]. В метаанализе I.Khan [18] эффективность однократного перорального приема пропафенона в дозе 600 мг составила 56-83% и зависела от длительности пароксизма ФП. Внутривенная форма пропафенона была более эффективна в течение первых 2 ч после введения, а в дальнейшем эффективность пероральной и внутривенной формы существенно не различались. В метаанализе V.Deneer и соавт. [19] сравнивалась эффективность перорального приема нагрузочной дозы амиодарона, соталола и пропафенона при купировании пароксизмов ФП. Было показано достоверное преимущество перорального приема 600 мг пропафенона при восстановлении синусового ритма в течение первых 4 ч. В исследовании D.Antonelli и соавт. [20] изучался оптимальный режим перорального приема пропафенона для восстановления синусового ритма. Пациенты были рандомизированы в 3 группы и получали различные дозы пропафенона (перорально 150, 300 и 600 мг). Наиболее эффективной стала доза препарата 600 мг - через 8 ч синусовый ритм восстановился у 77% пациентов. Получены данные по высокой эффективности и безопасности применения внутривенной формы препарата (Пропанорм®) бригадами скорой помощи: эффективность пропафенона при купировании пароксизма ФП через 1 ч после введения составила 73% [16]. Для купирования пароксизма ФП пропафенон назначается внутрь в дозе 450-600 мг. Обычно синусовый ритм восстанавливается в течение 2-6 ч. Внутривенно препарат вводится болюсно или на разведении 5% раствором глюкозы в дозе 140 мг (2 мг/кг) в течение 10 мин. Если синусовый ритм не восстановился, через 1,5-2 ч препарат вводится повторно в прежней дозе. Внутривенное введение препарата позволяет получить более быстрый результат в сравнении с пероральной формой. Синусовый ритм восстанавливается в течение периода времени от 30 мин до 2 ч. Пропафенон обладает слабой b-адреноблокирующей активностью, поэтому целесообразно избегать его применения у пациентов с выраженным синдромом бронхообструкции. Первое использование препарата рекомендовано под контролем врача. Показания для обязательной госпитализации при пароксизме ФП: 1. Впервые зарегистрированный пароксизм ФП. 2. Развитие осложнений (артериальная гипотония, ангинозные загрудинные боли, признаки ишемии миокарда на ЭКГ, острая сердечная недостаточность, неврологическая симптоматика и т.п.). 3. Высокая ЧСС (более 150 уд/мин). Противопоказания к применению пропафенона: 1. Снижение систолической функции ЛЖ (ФВ<50%). 2. Нестабильное течение ИБС. 3. Выраженная гипертрофия ЛЖ (более 14 мм). 4. Удлинение на ЭКГ корригированного интервала QTC>460 мс. 5. Дисфункция синусового узла. 6. Нарушения проводимости. 7. Бронхообструктивные заболевания. 8. Гликозидная интоксикация. Схема применения пропафенона для купирования пароксизма ФП В домашних условиях («таблетка в кармане»): 1. Измерение АД и пульса до приема пропафенона. При пульсе менее 70 уд/мин и АД менее 110/70 мм рт. ст. прием препарата не рекомендуется. 2. Принять 300 мг пропафенона. 3. Постельный режим после приема препарата в тече-ние 6 ч. 4. Через 1 ч провести контроль АД и пульса. 5. Если синусовый ритм не восстановился, а показатели АД и пульса не выходят за рамки описанных выше критериев, принять еще 300 мг пропафенона. 6. Если пароксизм ФП не купирован в течение 6 ч, следует самостоятельно обратиться к врачу (прием или вызов на дом) для определения дальнейшего лечения или вызвать бригаду скорой помощи. 7. При эффективности и хорошей переносимости препарата в дальнейшем по согласованию с лечащим врачом рекомендуется однократный прием пропафенона в дозе 600 мг для купирования пароксизма ФП. Обращается внимание на необходимость контроля АД и пульса и соблюдения постельного режима после приема препарата. В условиях поликлиники: 1. ЭКГ для подтверждения ФП. 2. Пропафенон 600 мг однократно при массе тела 70 кг и выше, если масса тела менее 70 кг - 450 мг [1, 3, 4]. 3. Наблюдение в условиях дневного стационара в течение 4 ч. 4. При восстановлении синусового ритма - повторное снятие ЭКГ, контроль АД. 5. Если пароксизм ФП не купирован - решение вопроса о дальнейшей тактике: госпитализации для восстановления синусового ритма в стационаре или назначении пульсурежающей терапии. 6. Независимо от риска тромбоэмболических осложнений назначаются антикоагулянты на 4 нед. Проводится оценка риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2 VASc. Плановое назначение антикоагулянтов при риске 2 балла является обязательным. При риске 1 балл (не учитывается женский пол) назначение антикоагулянтов является предпочтительным, но окончательное решение остается за лечащим врачом. 7. Оценка риска геморрагических осложнений по шкале HAS-BLED. При риске 3 балла или больше проводится коррекция тактики лечения, например, назначение противоязвенной терапии и отмена препаратов, повышающих риск кровотечения. 8. При стабильном состоянии пациент покидает поликлинику с рекомендациями по плановой антиаритмической и антикоагулянтной терапии. В стационарных условиях: 1. ЭКГ для подтверждения ФП. 2. Пропафенон в дозе 2 мг на 1 кг массы тела (140 мг) внутривенно в течение 10 мин болюсно или на разведении 5% раствором глюкозы. Если пароксизм ФП не купирован, повторное введение препарата через 1,5-2 ч в прежней дозе. 3. Если пароксизм ФП не купирован в течение 4 ч после введения препарата - решение вопроса о проведении электроимпульсной терапии. 4. Оценка риска тромбоэмболических и геморрагических осложнений. Назначение плановой антиаритмической (при восстановлении синусового ритма) или пульсурежающей (при сохранении ФП) и антикоагулянтной терапии. Принимая во внимание все изложенное, предлагаем алгоритм для купирования неосложненных пароксизмов ФП у пациентов без ВОПС (рис. 2). Необходимо помнить, что у пациентов, не принимающих оральные антикоагулянты, все этапы восстановления синусового ритма при пароксизме ФП не должны занимать более 48 ч. Амбулаторное купирование ФП на догоспитальном этапе при длительности пароксизма ФП более 48 ч нецелесообразно. Плановая антиаритмическая терапия Пропафенон рекомендован для плановой профилактики ФП у пациентов без ВОПС [1-3]. Начальная доза составляет 150 мг 3 раза в сутки, желательна комбинация с b-адреноблокаторами или верапамилом, не допуская выраженной брадикардии менее 50 уд/мин. Возможно увеличение дозы до 300 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза пропафенона составляет 900 мг. После начала лечения (или увеличения дозы пропафенона) необходимо оценить на ЭКГ интервалы PQ, QRS - при их удлинении более чем на 25% нужно уменьшить дозу или отменить препарат. Пропафенон существенно не удлиняет интервал QT. Высокая эффективность и безопасность пропафенона при плановой антиаритмической терапии ФП были показаны в исследованиях F.Bellandi и соавт. [21], T.Meinertz и соавт. [22], а также в российском исследовании ПРОСТОР [12]. В исследовании ПРОСТОР приняли участие 304 пациента (средний возраст 57 лет) с пароксизмальной или персистирующей ФП и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с сохраненной систолической функцией ЛЖ (ФВ≥50%), АГ, стенокардией напряжения I-III функционального класса (ФК), ХСН I-III ФК. Критериями исключения являлись острый коронарный синдром, перенесенный инфаркт миокарда, ХСН IV ФК, ФВ ЛЖ<50% и заболевания (кроме ИБС и АГ), являющиеся причиной ФП, - ревматизм, пороки сердца, кардиомиопатии и т.д. Проводилась плановая терапия пропафеноном (Пропанормом) или амиодароном (Кордароном) для профилактики пароксизмов ФП. Частота удержания синусового ритма в течение 12 мес составила для пропафенона 55,7%, а для амиодарона - 56,4%. Частота госпитализаций как по поводу пароксизмов ФП, так и по поводу декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний между группами пациентов, принимающих пропафенон и амиодарон, не различалась, но была достоверно ниже, чем до лечения (табл. 2). Общая частота нежелательных явлений при приеме пропафенона составила 1,97% (только брадикардия), а при приеме амиодарона - 33,7% (состояние гипо- и гипертиреоза, фотодерматоз, повышение трансаминаз, удлинение интервала QT). Клинический пример (завершение) Состояние пациентки стабильное, ВОПС и показаний для госпитализации нет. С учетом достаточно редких пароксизмов ФП и эффективности антиаритмических препаратов в анамнезе показано восстановление синусового ритма. Назначен пропафенон (Пропанорм®) 600 мг однократно. Наблюдение в дневном стационаре. Через 3 ч отмечается восстановление синусового ритма, АД 130/80 мм рт. ст., жалоб нет (ЭКГ - рис. 3). Даны рекомендации: отменить соталол, планово начать прием пропафенона 150 мг 3 раза в сутки, при возникновении пароксизма ФП принять 600 мг пропафенона однократно, а очередной плановый прием препарата пропустить, чтобы не превышать максимально разрешенную суточную дозу препарата, которая составляет 900 мг/сут. Проведена стратификация риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2 VASc и геморрагических осложнений по шкале HAS-BLED. В связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений в 3 балла (АГ, возраст, женский пол) рекомендовано продолжить постоянный прием оральных антикоагулянтов. Риск по шкале HAS-BLED составил 2 балла, что подтверждает умеренный риск геморрагических осложнений при проведении антикоагулянтной терапии.

About the authors

A. V Syrov

Advisory-Diagnostic Center №6 of the Department of Health of Moscow; People’s Friendship University of Russia

Email: syrman2002_1@yahoo.com
127474, Russian Federation, Moscow, Keramicheskii pr., d. 49b

N. V Sturov

Advisory-Diagnostic Center №6 of the Department of Health of Moscow

Email: sturov_nv@rudn.university
127474, Russian Federation, Moscow, Keramicheskii pr., d. 49b

References

Supplementary files