Patient with abdominal pain at an outpatient physician visit

Full Text

Введение Болевой синдром относится к самым частым причинам обращения за медицинской помощью, в том числе на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи. Возрастающая в условиях реформирования медицины роль амбулаторного терапевта делает необходимым расширение компетенций этого врача в диагностике и лечении исторически хирургических состояний, минимизируя его «диспетчерские» функции, делая терапевта настоящим дирижером «медицинского оркестра». От своевременной точной диагностики и верных действий существенным образом зависит путь пациента в лечебном учреждении, а в конечном итоге - и итог терапевтических воздействий [1]. Очевидно, что боль как патологический феномен является целой цепью изменений на разных уровнях организма [2, 3]. Еще древние врачи отмечали важность появления боли как феномена, требующего пристального внимания целителя. Например, Авиценна так описывал боль: «Боль помогает врачу распознать заболевание, нередко указывая правильный путь лечения. Такая боль приносит пользу, подобно огню, когда он согревает, а не сжигает; подобно воде, когда она орошает, а не затопляет, подобно ветру, когда он освежает, а не разрушает…» «Боль - это сторожевой пес здоровья, который может превращаться в дикого зверя», - говорили врачи Древней Греции. Современное понимание механизмов развития болевых синдромов, в частности абдоминальной боли, включает в себя и оценку патогенетических механизмов, выявление причины и, конечно, применение этиопатогенетических и симптоматических средств [4, 5]. Боль в животе - ощущение болезненности или дискомфорта в области брюшной полости. Наиболее важная задача амбулаторного врача - выявление признаков так называемого острого живота (используемое на догоспитальном этапе понятие, объединяющее острые заболевания и травмы органов брюшной полости, которые представляют угрозу для жизни больного и, как правило, требуют оперативного вмешательства). Трудности диагностики связаны с тем, что боль в животе может быть вызвана не только поражением органов пищеварения, но и заболеваниями органов, локализующихся вне брюшной полости, а также системными заболеваниями (табл. 1) [3, 4, 6]. Правильной диагностике могут помочь и верно собранный анамнез, и грамотное обследование на первичном приеме, далеко не всегда требующее сложного лабораторного и инструментального оборудования (табл. 2). Уже на этапе сбора анамнеза врач может понять причины развития болевого синдрома и прицельно выявлять симптомы и синдромы, дающие ключ к диагнозу. Дальнейшее физикальное обследование сужает круг дифференциально-диагностического поиска (табл. 3). ценка физикальных данных у пациента с болью в животе Общий осмотр Оценивают пол и возраст пациента: язвенная болезнь чаще развивается в возрасте от 20 до 50 лет, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - обычно после 20 лет (чаще у женщин, особенно при наличии ожирения); панкреатит - от 35 до 50 лет (чаще у мужчин, злоупотребляющих алкоголем, и у женщин с ЖКБ); аппендицит - от 20 до 40 лет; у лиц пожилого и старческого возраста чаще встречаются онкологические заболевания. Оценивают внешний вид пациента. Бледное лицо, покрытое холодным потом, характерно для больных с прободной язвой, резкая бледность наблюдается при внутрибрюшных кровотечениях. Возникновение желтухи одновременно с появлением боли в животе позволяет предполагать холангит, холедохолитиаз, холецистит. Обращают внимание на маркеры алкогольной болезни - одутловатое синюшное или гиперемированное лицо, инъецированность склер, ринофима (увеличение и обезображивание носа, кожа которого становится ярко красной или багрово-синюшной), двустороннее увеличение и уплотнение околоушных желез (хронический паротит), отсутствие зубов, двусторонняя контрактура Дюпюитрена (укорочение и сморщивание апоневроза ладоней с ульнарной контрактурой пальцев), множественные мелкие телеангиоэктазии на верхней половине груди, гинекомастия, «печеночные» ладони (покраснение тенара и гипотенара). Лицо Гиппократа - маловыразительное, неподвижное, с бледно-цианотичной, землистого цвета кожей, заостренным носом, впалыми щеками и висками, глубоко запавшими глазами, опущенными углами губ - наблюдают при перитоните, кишечной непроходимости. Диагностическое значение может иметь поза, в которой облегчается боль: пациенты с панкреатитом предпочитают иногда лежать с приведенными к груди коленями, поскольку в позе эмбриона уменьшается давление на органы забрюшинного пространства; при ретроцекальном аппендиците больные лежат на спине с согнутой в бедренном и коленном суставах правой ногой. При перитоните любое движение усиливает боль (пациенты лежат неподвижно). При почечной колике никакое положение тела боль не облегчает, пациенты ходят, мечутся по комнате. Исследование органов пищеварения Осмотр живота позволяет выявить грыжи больших размеров, выпячивания, обусловленные опухолями и инфильтратами. Диагностическое значение может иметь форма живота: втянутый (ладьевидный) живот встречается при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК); вздутие живота, иногда неравномерное, - при кишечной непроходимости. Наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке подразумевает возможность спаечной кишечной непроходимости. Ограниченные участки цианоза на боковых поверхностях живота иногда обнаруживают при геморрагическом панкреонекрозе (симптом Грея Тернера). Уменьшение подвижности передней брюшной стенки при дыхании наиболее выражено при прободении полых органов. Перкуссия живота позволяет установить причину его увеличения: тимпанит свидетельствует о наличии метеоризма, тупой звук - о скоплении жидкости (крови, экссудата, транссудата) в брюшной полости. Исчезновение печеночной тупости наблюдается при перфорации язвы желудка или ДПК вследствие скопления газа между диафрагмой и печенью. При пальпации обращают внимание на болезненность и напряжение (ригидность) мышечной стенки - локальные (при остром аппендиците, остром холецистите) или разлитые (доскообразный живот при перфорации язвы желудка или ДПК), определяют симптом Блюмберга (резкое усиление боли при внезапном отнятии от передней стенки живота руки - признак перитонита). Симптом Щёткина-Блюмберга (синонимы: симптом Щёткина, симптом Блюмберга; англ. rebound tenderness) - резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Симптом раздражения брюшины в большинстве случаев - признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюшина: перитонит, перитонизм, аппендицит и пр. Симптом описан немецким хирургом Моритцем Блюмбергом в 1907 г. Однако русский акушер Д.С.Щёткин (1851-1923) еще в конце 80-х годов XIX в. использовал этот прием в своей клинической практике. Официальное сообщение Д.С.Щёткин сделал только в 1908 г. на заседании Пензенского медицинского общества. Симптом Курвуазье-Терье: пальпация увеличенного растянутого безболезненного желчного пузыря в сочетании с механической желтухой при закупорке общего желчного протока главным образом опухолью головки поджелудочной железы или опухолью в области большого сосочка ДПК. Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края справа. Боль иррадиирует в правое плечо, правую руку и область правого подреберья. Положительный симптом выявляется при разных заболеваниях желчного пузыря и печени в тех случаях, когда в патологический процесс вовлечена область диафрагмы и диафрагмального нерва. Аускультация живота позволяет выявить усиленную перистальтику при механической кишечной непроходимости, полное отсутствие кишечных шумов при паралитической кишечной непроходимости, разлитом перитоните («мертвая тишина»). Топическая диагностика причинного заболевания может потребовать привлечения специалистов соответствующего профиля - консультации при наличии в клинике конкретного специалиста или перевода в профильный стационар для установки окончательного диагноза и проведения комплекса терапевтических мероприятий, включая и оперативное вмешательство (по показаниям). Показания к госпитализации в стационар хирургического профиля: • остро возникшая боль в животе, сохраняющаяся на протяжении 6 ч и более; • непрерывно усиливающаяся боль в животе; • обморок, артериальная гипотония, тахикардия; • признаки кровотечения (желудочно-кишечного, маточного); • боль в животе в сочетании с лихорадкой; • боль в животе, сопровождающаяся упорной рвотой; • признаки острого живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Блюмберга), пареза кишечника (вздутие живота, отсутствие стула и отхождения газов, перистальтических шумов); • травма живота. Безусловно тревожными могут считаться и признаки усиления/изменения характера привычной боли в брюшной полости. Симптомы тревоги (красные флажки) при хронической боли в животе: • появление боли в животе в возрасте старше 40-50 лет; • сохранение боли в ночные часы (в период сна); • прогрессирующее похудение; • субфебрилитет, лихорадка; • изменение лабораторных показателей (анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ); табл. 4. Основные подходы к терапии болевого синдрома в брюшной полости учитывают как выявленную патологию (этиопатогенетический подход), так и необходимость купирования собственно болевого синдрома. Очевидно, что большинство патологических процессов, протекающих с болевым синдромом в брюшной полости, связано с органами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и мочевыделительной системы, поэтому в первом ряду симптоматической терапии абдоминального болевого синдрома оказываются спазмолитики. Важно, что при некоторых патологических состояниях устранение спазма будет не только уменьшать болевой синдром, но и оказывать патогенетическое действие, способствуя купированию патологического процесса. В ряду спазмолитиков, наиболее широко применяемых и перспективных в плане воздействия на гладкую мускулатуру внутренних органов брюшной полости, необходимо выделить дицикловерина гидрохлорид - третичный амин, обладающий относительно слабым неизбирательным М-холиноблокирующим и прямым миотропным спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру. В терапевтических дозах дицикловерин вызывает эффективное и быстрое расслабление гладких мышц, которое не сопровождается побочными эффектами, характерными для атропина [7]. Официнальная форма дицикловерина представлена в виде инъекционного препарата Триган, а для перорального приема применяют дицикловерин в сочетании с парацетамолом (Триган-Д). Сочетание миотропного спазмолитика и нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) обеспечивает потенцирование лечебного эффекта, влияние на несколько механизмов формирования болевого синдрома, оказывая тем самым комплексное действие, а также обеспечивает возможность снижения побочных эффектов компонентов препарата [8, 9]. Триган-Д хорошо зарекомендовал себя при лечении болевого синдрома и спазма, например при синдроме раздраженного кишечника (СРК), выявив улучшение по сравнению с плацебо по общему состоянию, болевому синдрому и выраженности спазма. Дицикловерин входит в Римские критерии IV пересмотра (2016 г.) при всех вариантах СРК для борьбы со спастическими болями в животе в качестве препарата 1-й линии [7]. Кроме того, согласно инструкции по применению, Триган-Д применяется для купирования спазма при почечной, печеночной колике, дисменорее [9, 10]. Важно, что препарат имеет две формы (пероральную и инъекционную), что расширяет возможности врача при оказании помощи пациентам с абдоминальным болевым синдромом. Заключение Лечение болевых синдромов в брюшной полости находится на стыке врачебных специальностей и требует порой коллегиального наблюдения, однако большинство причин и первичная диагностика находятся в сфере ответственности амбулаторного терапевта. Причины абдоминальных болей требуют вдумчивой диагностики и настороженности, а применение комбинированных лекарственных средств позволяет в большинстве случаев обеспечить купирование боли и спазма, что облегчает состояние пациента и оказывает влияние на патологический процесс.

About the authors

A. L Vertkin

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: kafedrakf@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

M. M Shamuilova

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: kafedrakf@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

G. Yu Knorring

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: knorring@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

P. D Alieva

A.I.Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: kafedrakf@mail.ru
127473, Russian Federation, Moscow, ul. Delegatskaia, d. 20, str. 1

References

Supplementary files