Thromboangiitis obliterans (Buerger's disease)

Full Text

Облитерирующий тромбангиит (ОТ) - хроническое воспалительное заболевание артерий среднего и мелкого калибра, вен с преимущественным вовлечением дистальных отделов сосудов верхних и нижних конечностей (редко церебральных и висцеральных) и последующим распространением патологического процесса на проксимальные зоны сосудистого русла. Первым предположение о первичном воспалительном процессе в сосудистой стенке высказал в 1869 г. von Winiwarter. По его мнению, внутрисосудистый тромбоз был следствием воспаления [1]. Патологоанатомом Fridlander в 1876 г. был предложен термин «облитерирующий эндартериит», но первое классическое клиническое описание данного заболевания принадлежит опять же von Winiwarter (1878 г.). На основании клинико-анатомических исследований Leo Buerger (1908 г.) пришел к выводу, что повышение свертываемости и вязкости крови в сочетании с воспалительными изменениями сосудистой стенки приводят к развитию множественного тромбоза [2]. Он же первым показал, что при этом заболевании поражаются не только артерии, но и вены и в патогенезе заболевания придавал большое значение мигрирующему тромбофлебиту. L.Buerger назвал данное заболевание облитерирующим тромбангиитом и считал необходимым выделить его в отдельную нозологическую форму (1910 г.). В 1955 г. на Международной ангиологической комиссии термин ОТ, обозначающий отдельную нозологическую форму, был принят официально. Эпидемиология и патогенез ОТ встречается у 2,6-6,7% больных с патологией сосудов нижних конечностей. Чаще болеют лица, проживающие на Ближнем Востоке, в Юго-Восточной Азии, Японии, Восточной Европе и Южной Америке [3]. Первичным звеном в этиопатогенезе ОТ некоторые авторы считают его наследственную обусловленность или генетическую предрасположенность. В последние годы возникла и новая концепция, свидетельствующая об исключительной роли собственных антигенов гистосовместимости в реализации ряда ключевых функций иммунитета, что создает предпосылки для расшифровки механизмов взаимосвязи между HLA-антигенами (human leukocyte antigens) и болезнями. Гены HLA-системы связаны с регуляцией иммунного ответа и/или являются посредниками в иммунологических реакциях [4]. При этом имеющаяся наследственная предрасположенность может оказаться нереализованной без провоцирующих факторов внешней среды. Основным подобным фактором является табакокурение, которое значимо усугубляет развитие заболевания и снижает эффект лечения. Само заболевание определяется даже как disease of young tabacco smokers (болезнь молодых курильщиков). Более 98% больных ОТ являются злостными курильщиками, а по некоторым данным - до 100% [5]. Курение, таким образом, следует рассматривать как основной провоцирующий фактор на фоне генетической предрасположенности, являющийся при этом пусковым механизмом гиперергической реакции замедленного типа, характерной для ОТ. Анализ данных литературы последних лет свидетельствует о признании многими авторами аутоиммунного генеза ОТ. Процесс начинается в виде множественных разрывов внутренней эластической мембраны. Проведенные патогистологические исследования выявили гранулемы, содержащие гигантские клетки в области разрывов внутренней эластической пластинки, где обнаружено скопление иммуноглобулина (Ig) G, анафилатоксинов С3а, С5а, циркулирующих иммунных комплексов. Образующиеся в результате повреждения сосудистой стенки антигены (измененные клетки эндотелия) активируют Т- и В-звенья иммунитета. Внутрисосудистая активация системы комплемента приводит к образованию ряда веществ, обладающих лигандными свойствами в отношении специфических рецепторов форменных элементов крови, тканевых макрофагов, тучных клеток. Следствием этих взаимодействий является образование биологически активных аминов, анафилатоксинов, способных вызвать локальные или распространенные изменения кровообращения. В основе патологии артерий при ОТ лежит иммунное воспаление, представляющее собой проявление как замедленной, так и немедленной гиперчувствительности. При ОТ преобладают продуктивные артерииты с иммуноклеточным механизмом повреждения сосудистой стенки. Реже развиваются некротические (деструктивно-инфильтративные и деструктивно-пролиферативные) артерииты, также с иммуноклеточным механизмом повреждения. При данной болезни в крови определяются комплексы HLA-HLA-A9, HLA-B5, HLA-DR4, HLA-DR6, роль которых остается неясной. В некоторых исследованиях при ОТ обнаруживаются антиколлагеновые и антиэндотелиальные антитела. Иммуногистохимический анализ сосудистой стенки позволяет выявить отложение иммунных комплексов и молекул комплемента с распространением на среднюю и наружную оболочку. В патогенезе острой фазы поражения наблюдается активация Т- и В-клеток, а также макрофагов. Иммунному воспалению при ОТ подвергаются не только артерии, но и вены, а также сосуды системы микроциркуляции (артериолы, капилляры, венулы). В хронической стадии формируются фиброз сосудистой стенки и частичная реканализация внутрипросветного тромбоза. При этом в процесс вовлекаются сопутствующие вены и нервные стволы [6]. Иммунные реакции, приводящие к повреждению эндотелия сосуда, являются первичными. Гиперкоагуляция крови играет вторичную, но очень важную роль в развитии болезни. В схематическом виде патогенез заболевания выглядит так: генетическая предрасположенность - курение - запуск аутоиммунного процесса - отек сосудистой стенки с ее повреждением - тромбозы на уровне микроциркуляторного русла - локальный тромбоз в дистальных отделах сосудистого русла. Важнейший механизм поражения при ОТ - некротическое воспаление сосудов с внутрипросветным тромбозом. В отличие от атеросклеротического поражения при тромбангиите процесс не затрагивает внутреннюю эластическую мембрану, поэтому ОТ нельзя считать типичным васкулитом, так как в его основе лежит некроз сосудистой стенки. Клиническая картина ОТ - заболевание, встречающееся, главным образом, у молодых мужчин (18-40 лет). Патологический процесс всегда поражает дистальные отделы магистральных артерий нижних конечностей. В 25% случаев патологический процесс локализуется в дистальных отделах магистральных артерий верхних конечностей. Встречаются единичные случаи поражения висцеральных, коронарных и брахиоцефальных артерий при ОТ. Клиническая картина периферического поражения при ОТ включает в себя: • функциональные изменения, выражающиеся в зябкости ног, парестезиях (чувство онемения, ощущение ползания мурашек, напряжение в пальцах ног, стопе, подошве стопы, икроножных мышцах), чаще во время или после продолжительной ходьбы, затем болевые ощущения; • симптом Гольдфлама - боль при активном движении пораженной конечности и слабость в ней. В дальнейшем боль беспокоит и в состоянии покоя, особенно по ночам. Изменения кожи - бледность и цианоз - вначале выявляют только в высоко поднятой конечности, а со временем они становятся стойкими; • симптом Бергера: больной, лежа на спине, держит поднятые вверх ноги до легкой усталости; стопа пораженной конечности приобретает мертвенно-бледный цвет, а через 2-3 мин после опускания вниз - цианотичную окраску. • трофические расстройства: вначале - ангидроз или гипергидроз, позднее - отеки, гиперпигментация, атрофия или индурация кожи, атрофия мышц, глубокие некрозы, трофические язвы и, наконец, гангрена пальцев. В течении заболевания выделяют 3 варианта: • острое злокачественное генерализованное, встречающееся обычно у молодых больных (18-25 лет), когда в период от 3 мес до 1 года процесс приобретает системный характер; • подострое волнообразное в виде обострений и ремиссий различной продолжительности; • хроническое, постепенно прогрессирующее (болезнь развивается в течение многих лет с длительным периодом компенсации регионарного кровообращения без выраженных обострений). Это наиболее благоприятный вариант. Хроническое течение чаще наблюдается у больных в возрасте 30-35 лет и впоследствии нередко сочетается с атеросклерозом. Для клинической характеристики поражения сосудистого русла при ОТ используют стандартную классификацию ишемии конечности: • 1-я степень ишемии - субклинические проявления (в описании спастической стадии заболевания); • 2-я степень - явления перемежающейся хромоты; • 3-я степень - появление болей в покое; • 4-я степень - наличие язвенно-некротических дефектов на стопе. Тромбангиит, как правило, не сопровождается поражением ветвей аорты, поэтому обычные для атеросклеротического поражения шумы над бедренными артериями, брюшной аортой и ветвями дуги аорты не определяются. Характерное для ОТ поражение дистальных артерий в первую очередь устанавливают пальпацией тыльной артерии стопы, задней большеберцовой, подколенной, локтевой и лучевой артерий. Резкое ослабление пульсации или ее отсутствие свидетельствует об органическом поражении. При вовлечении поверхностных вен конечностей заболевание начинается остро, нередко после сильного переутомления, травмы, инфекционных заболеваний (грипп, ангина и др.), местной инфекции. Первыми его признаками являются ноющие боли по ходу подкожных вен голени и стопы, реже верхних конечностей. Участки поражения вен могут быть ограниченными (в виде горошин) или достаточно распространенными (длиной до 15-20 см). Вены утолщаются, появляется инфильтрация кожи. Больной жалуется на чувство тяжести, зуд, жжение, «налитость» конечностей; тромбофлебиты носят мигрирующий характер. Одновременно наблюдаются субфебрилитет, увеличение СОЭ, лейкоцитоз. Когда наступает период ремиссии, вены слегка болезненны, утолщены, паравазальная клетчатка уплотнена (табл. 1, 2). В патологический процесс вовлекается и артериальное русло. При этом значительно меняется цвет кожи, которая становится отечной, цианотичной, а при опускании конечности возникает гиперемия кожных покровов. У больных развиваются отеки стоп, области голеностопных суставов. На первых этапах заболевания артериального русла можно выделить довольно короткий спастический период, в дальнейшем быстро переходящий в характерную картину тромбоза дистальных артерий конечности (рис. 1, 2). Диагностика В диагностике ОТ важное значение имеют дуплексное сканирование с определением сегментарного артериального давления (АД) на уровне верхней и нижней третей бедра и голени с вычислением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), а также анализ спектра допплеровского сигнала с определением характера кровотока по пораженным артериальным сегментам. Результаты, полученные при измерении АД на лодыжке, и величины ЛПИ при тромбангиите выше, чем у больных с соответствующими клиническими стадиями ишемии вследствие атеросклеротического поражения. Более высокие цифры АД на лодыжке и ЛПИ при данном заболевании связаны с повышенной жесткостью пораженных берцовых артерий, которые противодействуют компрессии манжеты. Лабораторные изменения при ОТ неспецифичны. Практически отсутствуют ускорение СОЭ и лейкоцитоз. В то же время повышение концентрации С-реактивного белка отмечается более чем у 60% больных и коррелирует с индексом клинической активности васкулита. Большое внимание необходимо уделять показателям клеточного и гуморального иммунитета. Показателями истинной активности ОТ являются данные гуморального иммунитета, а именно циркулирующие иммунные комплексы IgG и IgM. Повышение их уровня требует назначения противовоспалительной терапии. Лечение Особое значение в лечебной программе имеет отказ от курения. Помимо общих мероприятий по купированию ишемии и воспаления особое внимание уделяется синтетическим аналогам простациклина (илопрост) и простагландину Е1 (Вазапростан) как препаратам выбора в консервативной терапии. Другие схемы включают применение дезагрегантов, пентоксифиллина, прямых антикоагулянтов, антагонистов серотонина (Перитол) и периферических вазодилататоров. При неэффективности вазодилататоров и простагландина Е1 применяют цитостатики и глюкокортикоиды (схема пульс-терапии). Применение перорального простациклина (илопрост) в рандомизированном европейском исследовании продемонстрировало уменьшение выраженности болевого синдрома, однако не привело к ускорению заживления ишемических язв [9]. Некоторые надежды возлагаются на геномную терапию, но убедительных данных по этому направлению еще недостаточно. Местное лечение необходимо пациентам при наличии трофических нарушений. Вопрос о хирургической реваскуляризации решается после оценки дистального артериального русла. Пятилетняя проходимость подобных реконструкций значительно ниже, чем при атеросклерозе. В некоторых случаях применяются варианты нестандартных вмешательств - артериализация венозного кровотока стопы. Несмотря на неблагоприятные исходы реваскуляризации конечностей, выживаемость пациентов с ОТ превышает подобные показатели выживаемости у больных при атеросклеротическом поражении. Это объясняется отсутствием коронарного атеросклероза у данных больных. Наиважнейшей составляющей терапии пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (ЗАНК), включая ОТ, является профилактика тромботических событий. Структура препаратов для этой цели находится в динамическом развитии, оставаясь не до конца изученной и дискутабельной проблемой. Нерешенным остается вопрос о необходимости антитромботической терапии при артериальных реконструкциях, выборе препарата и длительности его или их применения после различных операций. Согласно последним Российским рекомендациям (Москва, 2013), пациентам с ЗАНК показана профилактика сердечно-сосудистых осложнений в виде антиагрегантной монотерапии (ацетилсалициловая кислота - АСК в дозировке 75-325 мг или клопидогрел 75 мг в день). Отмечено преимущество данной схемы над профилактикой с применением перорального антикоагулянта варфарина в этой группе больных [10]. Рекомендации TASC II (2007 г.) декларируют, что всем симптомным больным с ЗАНК, независимо от присутствия у них в анамнезе других сердечно-сосудистых заболеваний, должна быть назначена антиагрегантная терапия на длительный срок с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых событий [11]. Основой подобной терапии является АСК. Однако первичный метаанализ, проведенный у той же группы, не выявил статистически значимого снижения числа сердечно-сосудистых событий у больных с ЗАНК, получавших АСК без атеросклеротического поражения других бассейнов. Рекомендации American Heart Association/American College of Cardiology (2016 г.) и European Society of Cardiology/European Society for Vascular Surgery (2017 г.) по ведению больных с заболеванием периферических артерий вновь акцентируют внимание на эффективности профилактики сердечно-сосудистых осложнений с помощью антитромбоцитарной терапии, однако впервые отдельно освещена антитромботическая терапия у пациентов с ЗАНК, что существенно повлияло на обоснование тактики ведения клиническими специалистами пациентов после различных реконструктивных вмешательств на периферических артериях, поскольку до сих пор нет единого мнения в этом вопросе [12, 13]. Прием АСК у симптомных пациентов с ЗАНК обладает сильной доказательной базой в качестве профилактики развития серьезных нежелательных осложнений (сочетания нефатальных инфаркта миокарда и инсульта с сердечно-сосудистой смертью) по результатам совокупности клинических исследований. Таким образом, к сегодняшнему дню антитромботическим стандартом терапии пациентов с ЗАНК остается АСК, но поиски новых подходов к лечению продолжаются. Возможные перспективы в этом направлении связаны с сочетанием АСК и не-К-зависимых пероральных антикоагулянтов [14].

About the authors

S. V Sapelkin

A.V.Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: sapelkin@ixv.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Bol'shaia Serpukhovskaia, d. 27

N. A Druzhinina

A.V.Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: dna13@mail.ru
117997, Russian Federation, Moscow, ul. Bol'shaia Serpukhovskaia, d. 27

References

Supplementary files