Differentsial'naya diagnostika osteoartrita i podagry: osnovnye podkhody k terapii

Full Text

Боли в суставах различной локализации являются одной из наиболее частых причин обращения пациентов к врачам различных специальностей (терапевтам, ревматологам, неврологам, травматологам-ортопедам, физиотерапевтам), основной причиной снижения качества жизни, потери трудоспособности, фактором, снижающим продолжительность жизни, и становятся серьезным финансовым бременем для пациентов и государства. Дифференциальная диагностика суставного синдрома способна представлять значительные трудности, особенно на ранней стадии. Это может быть связано с многообразием заболеваний, при которых возникают боли в суставах, сочетанием этих заболеваний, схожей клинической картиной, моносиндромным течением на протяжении длительного времени, поражением околосуставных мягких тканей, симулирующим патологию суставов. Понимание особенностей поражения суставов при различных нозологиях облегчает диагностику и способствует назначению адекватной фармакотерапии, в частности, таких патологий, как подагра и остеоартрит (ОА). Особенности поражения суставов при ОА ОА - гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц [1]. В патологический процесс наиболее часто вовлекаются коленные, тазобедренные, суставы кистей и позвоночника. К особенностям поражения суставов при ОА относится постепенное начало болей, усиление боли в положении стоя или при нагрузке, боль при движении (боль в покое, припухлость сустава свидетельствует о присоединении воспалительного компонента), утренняя скованность менее 30 мин, крепитация при активном движении в суставе, ограничение активных и пассивных движений в суставе, атрофия окружающих мышц, постепенно развивается деформация конечностей (варусная деформация коленных суставов, «квадратная кисть», узелки Гебердена, Бушара). Чаще встречается симметричный характер поражения суставов. При лабораторном исследовании отмечается отсутствие воспалительных изменений в клиническом анализе крови, ревматоидный фактор отрицательный, концентрация мочевой кислоты (МК) в пределах нормы. При анализе синовиальная жидкость прозрачная, вязкая, лейкоцитоз менее 2000/мм3. При рентгенологическом исследовании выявляется сужение суставных щелей, остеосклероз, краевые остеофиты. Особенности поражения суставов при подагре Подагра - системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. К особенностям клинической картины следует отнести рецидивирующие атаки острого артрита (воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни, разрешение симптомов 14 дней и менее, полная регрессия симптомов между эпизодами, моноартрит, гиперемия кожи над пораженным суставом, наиболее частая локализация - I плюснефаланговый сустав, суставы средней части стопы, голеностопный сустав, суставы кистей) и подозрение на тофусы (узел с наличием отделяемого или мелообразный под прозрачной кожей, локализующийся в типичных местах: суставы, уши, бурса локтевого отростка, подушечки пальцев, сухожилия). При лабораторном обследовании во время острого артрита могут определяться лейкоцитоз, ускорение СОЭ, в межприступный период - гиперурикемия (по истечении более 4 нед от эпизода артрита). При анализе синовиальной жидкости или содержимого тофуса методом поляризационной микроскопии выявляются кристаллы МУН. При ультразвуковом исследовании характерен признак «двойного контура». При рентгенографии могут присутствовать субкортикальные кисты без эрозий, кортикальный дефект со склеротической каймой и нависающими краями, исключая дистальные межфаланговые суставы и признак «крыла чайки», симптом «пробойника» является типичным, но поздним рентгенологическим феноменом. Дифференциальная диагностика подагры и первичного ОА представлена в таблице. Принципы терапии ОА Основная цель терапии ОА - устранение боли, улучшение функции суставов и, по возможности, замедление или предотвращение прогрессирования болезни. Хронический болевой синдром вынуждает пациентов с ОА длительно принимать анальгетические и противовоспалительные препараты. Известно, что терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) при ОА непростая задача, в основном из-за часто встречающейся у людей среднего и пожилого возраста коморбидной патологии. Наиболее распространенные побочные эффекты НПВП напрямую связаны с основным механизмом действия препаратов данной группы, а именно с подавлением ЦОГ-1-зависимого синтеза простагландинов, т.е. являются класс-специфическими [2]. К этим побочным эффектам относятся поражение желудочно-кишечного тракта, нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения. В связи с чем большой интерес вызывает применение симптоматических препаратов замедленного действия, обладающих высокой безопасностью и потенциальным структурно-модифицирующим действием, к которым относится диацереин (Диартрин®). Данные препараты внесены в рекомендации Европейской лиги против ревматизма (European League Against Rheumatism, EULAR) [3], обновленные рекомендации Американского общества по изучению ОА (OARSI) 2010 г. по лечению ОА коленных и тазобедренных суставов [4], в алгоритм ведения больных ОА коленных суставов в реальной клинической практике, предложенный Европейским обществом по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и ОА (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, ESCEO) в 2014 г. [5], а также в клинические рекомендации Минздрава России, составленные при участии Ассоциации ревматологов России от 2016 г. [6] (см. рисунок). В них подчеркивается важность сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Большое значение придается образовательным программам, которые ориентируют пациентов прежде всего на изменение образа жизни, снижение избыточной массы тела (разгрузку суставов), занятие лечебной физкультурой, а также способствуют пониманию больным природы заболевания и механизмов различных методов лечения. Назначение симптоматических препаратов замедленного действия рекомендовано всем больным сразу после установления диагноза первичного ОА. Так как эффект данной группы препаратов развивается не сразу, для купирования болевого синдрома рекомендуют применение симптоматических препаратов быстрого действия (парацетамол, местный или пероральный прием НПВП, внутрисуставное введение глюкокортикоидов). На последнем этапе консервативного лечения показано назначение слабых опиоидов или дулоксетина, при неэффективности которых решается вопрос о хирургическом лечении (эндопротезирование сустава или отдельных его частей). По современным представлениям, основной причиной прогрессирования ОА считается субклиническая воспалительная реакция, ключевым звеном которой является выработка макрофагами и фибробластами интерлейкина (ИЛ)-1a, стимулирующего синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, фактор некроза опухоли a и др.), металлопротеиназ, простагландинов, окиси азота и активных форм кислорода. В многочисленных исследованиях была доказана способность диацереина ингибировать активность ИЛ-1, чем и объясняется его лечебный эффект при ОА. Клиническая эффективность диацереина при ОА была показана в нескольких крупных исследованиях с высоким уровнем доказательности. Так, в двух работах при сравнении диацереина с плацебо (J.Pelletier и соавт. и K. Pavelka и соавт.) во всех группах активной терапии было достигнуто достоверное улучшение по сравнению с контролем, что позволило снизить потребность в анальгетической терапии [7, 8]. При сравнении диацереина с НПВП (пироксикам, диклофенак), было показано, что оба препарата обеспечили значимое снижение выраженности боли, однако эффект диацереина сохранялся и после отмены препарата [9, 10]. Суммарные данные об осложнениях, связанных с приемом диацереина, представлены в сообщении EMA от 28 августа 2014 г. [13]. Самыми частыми нежелательными явлениям (НЯ) являются диарея (в среднем 25%) и гепатотоксические реакции (в среднем 1,69%). Было принято решение внести ограничения на использование этого препарата. Диацереин не рекомендуется пациентам в возрасте 65 лет и старше, начинать лечение следует с половины обычной дозы (т. е. 50 мг в день с последующим увеличением ее до 100 мг), а в случае развития диареи прием диацереина следует прекратить. Кроме того, препараты, содержащие диацереин, не должны использоваться у пациентов с заболеванием печени. Однако общее число НЯ, по сравнению с другими лекарственными препаратами относительно невелико, и европейский комитет по фармаконадзору и оценке рисков EMA - PRAC признал, что преимущества диацереина «перевешивают» возможную опасность лекарственных осложнений. Высокая клиническая эффективность диацереина была отмечена и в реальной клинической практике (исследование DOK). Так, через 4 недели терапии боль по ВАШ снизилась в среднем на 21,8%, а к 12-й неделе - на 59,9% [11]. При этом, отмечалась довольно хорошая переносимость препарата - какие-либо НЯ были выявлены только у 5,4% пациентов. Структурно-модифицирующее действие диацереина было продемонстрировано в 3-летнем исследовании ECHODIAH [12]. Число больных с сужением суставной щели >0,5 мм было достоверно меньшим в группе активной терапии (50,7% и 60,4%, р<0,001). Основные подходы к терапии подагры Основной целью терапии подагры является быстрое и безопасное купирование подагрического артрита, предотвращение его рецидивов и осложнений, связанных с гиперурикемией. В 2016 г. были обновлены рекомендации EULAR по лечению подагры [14]. Очень важным считается обучение пациентов правильному образу жизни (диета, обогащенная молочными продуктами с низким содержанием жира, ограничение продуктов, богатых пуринами животного происхождения, алкоголя, сахаросодержащих напитков, уменьшение массы тела при ожирении, отказ от курения). Необходимо проводить коррекцию гиперлипидемиии, артериальной гипертензии, гипергликемии. Лечение острого приступа артрита (НПВП, колхицин, глюкокортикостероиды внутрь и внутрисуставно) следует начинать как можно раньше. Профилактика приступов артрита должна осуществляться в течение первых 3-6 мес уратснижающей терапии (НПВП, колхицин). Желательно исключить прием диуретиков. Уратснижающая терапия является обязательной при рецидивах артрита и наличии тофусов, должна проводиться пожизненно. Ее рекомендуют назначать уже после первого приступа острого артрита и осуществлять под контролем уровня МК (целевое значение 360 и 300 мкмоль/л - для пациентов с тяжелым течением подагры, не рекомендовано длительное снижение уровня МК ниже 180 мкмоль/л). Препаратом 1-й линии является ингибитор ксантиноксидазы (КО) - аллопуринол, нарушающий превращение гипоксантина в МК. В случае неэффективности и непереносимости аллопуринола, а также у пациентов с почечной недостаточностью препаратом выбора является фебуксостат (Азурикс®) - непуриновый (селективный ингибитор КО). В отличие от аллопуринола, фебуксостат связывается не только с редуцированной, но и с оксидированной формой КО, что обеспечивает более выраженное снижение уровня МК. Также имеются данные, что у пациентов с поражением почек фебуксостат не приводит к прогрессированию почечной недостаточности без коррекции дозы препарата [15, 16]. Эффективность и безопасность фебуксостата была продемонстрирована в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях, таких как FACT, APEX, EXCEL CONFIRMS и FOCUS [17-21]. К концу исследований целевой уровень МК был достигнут у большинства пациентов, получавших фебуксостат (по данным разных авторов, у 53-94% в зависимости от дозы), и 21-42% использовавших аллопуринол. Частота и спектр НЯ в группах не различались. Следует отметить, что у больных с нарушением функции почек прием фебуксостата даже в дозировке 240 мг не приводил к увеличению частоты побочных эффектов [18]. Таким образом, в последние годы арсенал лекарственных средств для терапии таких распространенных ревматических заболеваний, как подагра и ОА, значительно расширился за счет появления препаратов с новым или улучшенным механизмом действия. Доказанная эффективность применения данных лекарственных средств привела к появлению их российских аналогов, более доступных в финансовом отношении, что весьма немаловажно, учитывая необходимость длительного приема данных препаратов. К преимуществам диацереина (Диартрин®) следует отнести оригинальный механизм действия, связанный с ингибированием ИЛ-1, относительно низкий риск развития серьезных НЯ и сохранение лечебного действия после прекращения приема препарата. Несомненным преимуществом фебуксостата (Азурикс®) является возможность его назначения пациентам с хронической почечной недостаточностью, резистентностью к терапии аллопуринолом и аллергическими реакциями на него. К тому же отсутствие необходимости в титровании дозы Азурикса способствует повышению приверженности к лечению подагры. Применение фебуксостата дает пациентам возможность постоянно получать уратснижающую терапию и улучшить прогноз заболевания.

About the authors

E. Yu Pogozheva

V.A.Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: lifequality@yandex.ru
115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34A

V. N Amirdzhanova

V.A.Nasonova Research Institute of Rheumatology

115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34A

A. E Karateev

V.A.Nasonova Research Institute of Rheumatology

Email: aekarat@yandex.ru
115522, Russian Federation, Moscow, Kashirskoe sh., d. 34A

References

Supplementary files