ЧАСТОТА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МАНУАЛЬНОЙ ТРОМБАСПИРАЦИИ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА ПО ДАННЫМ ТРЕХ СТАЦИОНАРОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Полный текст

Введение Основной патофизиологический механизм инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМп5Т) - это разрушение атеросклеротической бляшки в коронарной артерии вследствие разрыва, надрыва или поверхностной эрозии, что приводит к интракоронарному тромбозу. Другие редкие механизмы включают в себя эмболию, спонтанную диссекцию, спазм и др. [1, 2]. ИМп.к"/, как правило, характеризуется полной тромботической окклюзией коронарной артерии, что при отсутствии быстрого и эффективного лечения заканчивается развитием обширного инфаркта миокарда. Первичной целью лечения при ИМп5Г является раннее восстановление коронарного кровотока, максимально достигаемого при первичном чрескожном коронарном вмешательстве (ПЧКВ) в комбинации с фармакологической терапией. Однако, как показывают данные реальной клинической практики, восстановление проходимости инфаркт-связан-ной коронарной артерии при ПЧКВ не всегда сопровождается нормализацией миокардиальной перфузии. Наиболее часто причинами недостаточной реперфузии, несмотря на проходимость артерии, являются микроваскулярная обструкция, ангиографическое проявление которой - феномен no-reflow. Важные провоцирующие факторы развития этих механизмов - большой объем интракоронарного тромба и последующая дистальная эмболия во время ПЧКВ. Недостаточность миокардиальной реперфузии клинически проявляется стойкой элевацией сегмента ST (неполной резолюцией менее 50%), низкой степенью миокардиального пропитывания и низкой градацией скорости антеградного кровотока (TIMI) [3]. Согласно литературным данным дистальная эмболизация наблюдается примерно у 15% пациентов после ПЧКВ и ассоциируется с нарушением миокардиальной перфузии, большим размером инфарцированной зоны и неблагоприятным прогнозом [1, 3, 4]. Необходимость полноценной реканализации инфаркт-связанной артерии, освобождения ее от тромботических масс и достижения оптимальной перфузии миокарда привели к активному поиску новых инъекционных антиагра-гентов и к тому, что в 1989 г. Jean Marc Lablanche выполнил при ИМпБТ первую успешную тромбаспирацию из правой коронарной артерии с помощью специального катетера [5]. Почти за три десятка лет было создано множество катетеров для тромбаспирации, отличающихся своими техническими характеристиками. Основным техническим преимуществом мануальной тромбаспирации (МТА) является простота самого устройства для этой процедуры. Оно состоит из монорельсового катетера с центральным просветом внутри, на дистальном конце которого имеется один или несколько дополнительных отверстий, а также аспирационного шприца для проксимального конца катетера. В течение многих лет использования МТА был проведен ряд рандомизированных клинических исследований, посвященных критериям отбора пациентов, клинической и ангиографической эффективности МТА, а также безопасности данной процедуры. Наиболее актуальным является исследование TOTAL, в которое были рандомизированы 10 732 пациентов с ИМпБТ и ПЧКВ с тромбаспирацией и без нее. Частота первичных конечных точек (сочетание смертей от сердечно-сосудистых причин, повторные инфаркты миокарда, кардиогенный шок, сердечная недостаточность IV функционального класса по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации в течение 180 дней) были одинаковыми в обеих группах (6,9% в группе тромбаспирации против 7% в группе только ЧКВ). Инсульт в течение 30 дней наблюдался чаще в группе с тромбаспирацией по сравнению с группой только ЧКВ (0,7% против 0,3%, р=0,02). В течение 180 дней инсульт имел место у 1% пациентов в группе с тромбаспирацией и у 0,5% в группе без нее. Данные о более высокой частоте инсультов в группе тромбаспирации были достоверны, однако абсолютное число инсультов было небольшим. Вероятно, более высокая частота инсультов в группе с тромбаспирацией не была напрямую связана с процедурой тромбэктомии, так как по результатам наблюдения возникновение инсультов не ограничивалось периоперационным периодом [6, 7]. Результаты данного исследования легли в основу рекомендаций Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology - ESC) по тактике лечения пациентов с ИМп.7'Т от 2017 г., в котором МТА не рекомендована к рутинному использованию у всех пациентов. Показанием к ее применению, согласно данному руководству, служит массивный тромбоз коронарной артерии (степень TIMI Thrombus Grade - TTG 4-5) [1, 8]. Учитывая отсутствие в национальных и международных рекомендациях более четких критериев отбора больных для выполнения МТА, кроме описанных ангиографических характеристик, вопрос о показаниях к проведению данной процедуры оказался довольно неопределенным. Представляло интерес выяснить частоту применения МТА в реальной клинической практике по данным трех крупных стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Материалы и методы Произведен ретроспективный анализ историй болезней за 2016-2017 гг. в трех стационарах. К каждому стационару прикреплен соответствующий по территориальному расположению район города или области: стационар 1 - Клиника им. Петра Великого ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» (538 258 человек); стационар 2 - СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2» (509 529 человек); стационар 3 - ГБУЗ ЛО «Всеволожская клиническая межрайонная больница» (550 000) человек. Все три лечебных учреждения являются многопрофильными клиниками, оказывающими 24-часовую помощь при остром коронарном синдроме. Всего сплошным методом изучено 1597 историй болезней больных с ИМп.7'Т'. Диагноз ИМп.7'Т' определялся как боль в грудной клетке, длящаяся не менее 30 мин, с длительностью приступа до 12 ч, наличием по данным электрокардиографии элевации сегмента ST более 0,1 мВ как минимум в двух отведениях, сопровождающаяся повышением уровня сердечного тропонина по крайне мере на одно значение, превышающее 99-й процентиль нормального референсного значения. Показанием к выполнению МТА во всех трех стационарах была тромботическая окклюзия инфаркт-связанной артерии со степенью тромбоза 4-5, определяемого по шкале TTG. Критериями исключения для проведения МТА во всех трех стационарах были: проведение на догоспитальном этапе системного тромболизиса, наличие субокклюзирующего поражения и сохранение антеградного кровотока в инфаркт-связанной артерии на момент выполнения диагностической коронарографии. Тромбаспирация проводилась при помощи аспирационных катетеров QuickCat (Spectranetics, США) 6F, Eliminate (Terumo, США) 6F, Export Advance (Medtronic, США) 6F. Аспирация тромба начиналась на расстоянии 2 см проксимальнее тромбоза. Затем тромбаспирационный катетер медленно продвигался вперед с одновременным проведением аспирации. При необходимости процедуру повторяли несколько раз до максимальной аспирации тромба из просвета коронарной артерии. Все больные, включенные в исследование, получали стандартную медикаментозную терапию согласно рекомендациям ESC по диагностике и лечению ИМп.7'Т [1]. Перед проведением ЧКВ пациентам назначали ацетилсалициловую кислоту в нагрузочной дозе (300 мг) и ингибитор Р2У12-рецепторов тромбоцитов (клопидогрел 300-600 мг или тикагрелор 180 мг). В ходе ЧКВ применялись антикоагулянты - нефракционирован-ный гепарин или эноксапарин - по принятым схемам. По характеру поражения инфаркт-связанной артерии по данным коронарографии были сформированы следующие группы больных: пациенты с наличием субокклюзирующе-го поражения/сохранением антеградного кровотока - 558 (35%) человек, пациенты со степенью коронарного тромбоза TTG 1-3 - 253 (16%) человека, а также группа пациентов с тромботической окклюзией коронарной артерии со степенью интракоронарного тромбоза TTG 4-5 (исследуемая группа) - 786 (49%) больных. Пациентам исследуемой Таблица 1. Число пациентов с ИМпЯТ в трех стационарах за 2016-2017 гг. Table 1. Number of patients with myocardial infarction with ST-segment elevation in three hospitals in years 2016-2017. Пациенты Стационар 1 Стационар 2 Стационар 3 2016 г. 2017 г. 2016 г. 2017 г. 2016 г. 2017 г. ИМп ST 211 143 271 244 376 352 n=354 (22,2%) n=515 (32,2%) n=728 (45,6%)* TTG 4-5 106 61 91 55 245 228 n=167 (47,2%)# n=146 (28,3%)# n=473 (65%)# МТА+ 72 33 15 13 125 53 n=105 (62,9%)# n=28 (19,2%)# n=178 (37,5%)# *Разница p<0,05 при сравнении со стационарами 1 и 2; #разница p<0,05 при сравнении между группами. МТА+ - ПЧКВ с МТА. ’Difference p<0.05 in comparison with hospitals 1 and 2; #difference p<0.05 in comparison between groups. Manual tromboaspiration (MTA)+ - primary percutaneous coronary intervention (PPCI) with MTA. Таблица 2. Исходная клинико-анамнестическая характеристика больных (2016-2017 гг). Table 2. Baseline clinical and anamnestic characteristics of patients (years 2016-2017). Признак Стационар 1 (n=167) P Стационар 2 (n=146) P Стационар 3 (n=473) P МТА+, n=105 (62,9%) МТА-, n=62 (37,1%) МТА+, n=28 (19,2%) МТА-, n=118 (80,8%) МТА+, n=178 (37,6%) МТА-, n=295 (62,4%) Мужчины (n) 75 40 - 20 76 - 133 221 - Женщины (n) 28 24 - 8 42 - 45 74 - Возраст, лет 60,3±1,3 65±1,1 0,0047 55,3±1,6 64±1,1 0,004 62,5±2,5 63±1,7 0,05 Дебют ишемической болезни сердца 80 (77,6%) 44 (70,9%) 0,05 22 (78,6%) 92 (77,3%) 0,04 136 (76,4%) 230 (77,9%) 0,06 Инфаркты ранее 10 (9,7%) 11 (17,7%) 0,07 6 (21,4%) 13 (10,9%) 0,05 28 (15,7%) 40 (13,6%) 0,055 Время ишемии, мин 318,7±21,3 312,3±19,6 0,036 267,7±18,9 266,9±21,6 0,04 296,2±22,4 270,5±21,5 0,036 Примечание. МТА- - ПЧКВ без МТА. Note. MTA - - PPCI without MTA. Частота выполнения МТА в трех стационарах, 2016-2017 г. Frequency of MTA performance in three hospitals, 2016-2017. группы было выполнено либо только ПЧКВ, либо ПЧКВ с МТА. В табл. 1 представлены данные о числе пациентов в 2016 и 2017 г. в каждом из стационаров, в которых проводился анализ историй болезни. Больше всего пациентов было в стационаре 3, что логично объясняется большей территорией обслуживания. Достоверно (p<0,05) меньше пациентов, у которых при ангиографии определялась тромботическая окклюзия TTG 4-5, наблюдалось в стационаре 2, а больше всего - в стационаре 3. Всего МТА была выполнена у 311 пациентов, что составило 39,5% от всех больных, у которых была зафиксирована тромботическая окклюзия коронарной артерии со степенью интракоронарного тромбоза TTG 4-5. Достоверно чаще (p<0,05) МТА применялась в стационаре 1 - практически у 2/3 пациентов с интракоронарным тромбозом TTG 4-5, в то время как в стационаре 2 - только у 19,2% больных с такой же выраженностью тромбоза. В табл. 2 представлена клинико-демографическая характеристика пациентов. Анализируя представленные выше данные (см. табл. 2), можно сказать, что пациенты всех стационаров значимо не отличались по исходным клинико-анамнестическим и ангиографическим характеристикам. Пациенты, которым была выполнена МТА, были моложе, также у этих больных такой показатель, как «время ишемии», был достоверно выше, чем у лиц, у которых МТА не выполнялась. При сравнении частоты применения МТА у лиц исследуемой группы (пациенты с тромботической окклюзией коронарной артерии со степенью интракоронарного тромбоза TTG 4-5) в динамике (в 2016 и 2017 г.) оказалось, что если в 2016 г. данная процедура была выполнена у 48% больных, у которых имелись показания к ее применению, то в 2017 г. - только у 28,8% (p<0,05). Нами были проанаa утъ.амлизированы данные о частоте выполнения МТА в каждом стационаре за 2016 и 2017 г. среди пациентов с ИМп5Г со степенью интракоронарного тромбоза TTG 4-5, которые представлены на рисунке. Несмотря на малую травматичность эндоваскулярных вмешательств, при инфаркте миокарда все-таки имеется ряд осложнений, которые в значительной степени ухудшают прогноз пациентов. Наиболее неблагоприятными осложнениями у пациентов с ИМп5Г при ПЧКВ являются тромбоз стента, перфорация коронарной артерии, тампонада, осложнения в месте артериального доступа, дистальная эмболия, развитие феномена no-reflow, инсульт. В ходе работы над историями болезней и операционными журна- Таблица 3. Частота интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в трех стационарах за 2016-2017 гг. Table 3. Frequency of intraoperative and early postoperative complications in three hospitals in 2016-2017 years. Осложнение Стационар 1 Стационар 2 Стационар 3 МТА+ МТА- МТА+ МТА- МТА+ МТА- Гематома* 2 (1,9%) 0 0 1 (0,8%) 0 0 Дистальная эмболия 4 (3,8%) 2 (3,1%) 2 (7,1%) 4 (3,4%) 0 1 (1,3%) Феномен no-reflow 4 (3,8%) 1 (1,6%) 1 (3,5%) 1 (0,8%) 2 (1,9%) 3 (3,9%) Инсульт (интраоперационно) 1 (0,9%) 0 0 1 (0,8%) 0 1 (1,3%) *Гематомы, сопровождающиеся значимым снижением уровня гемоглобина, а также требующие экстренной открытой хирургической ревизии места пункции. *Hematomas associated with significant decrease of hemoglobin level and requiring emergency open surgical revision of the puncture area. лами отделений рентгенэндоваскулярной хирургии трех стационаров были получены следующие данные о частоте осложнений (табл. 3). Необходимо отметить, что указанные осложнения возникали достаточно редко, достоверных различий между стационарами не получено. Обсуждение Согласно полученным данным исходная клиническая и ангиографическая характеристика пациентов в трех стационарах достоверно не отличалась, как и время оказания эндоваскулярной помощи. Средняя частота выполнения МТА при ИМп5Г со степенью коронарного тромбоза TTG 4-5 по всем стационарам за 2016-2017 гг. составила 39,5%. Исследуя динамику использования МТА в 2016-2017 гг., можно говорить о тенденции к снижению частоты применения МТА в стационаре 1 и увеличении в стационаре 2. Достоверное уменьшение частоты выполнения МТА в стационаре 3 может объясняться более частым выполнением системного тромболизиса на догоспитальном этапе, что является критерием исключения проведения МТ. Это связано с тем, что в 2017 г. увеличилась территория, обслуживаемая данным стационаром, который стал оказывать помощь пациентам с ИМп5Г из довольно удаленных городов области, и транспортировка пациентов до центра ЧКВ занимает более 120 мин. Анализируя данные о частоте интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, можно сделать вывод, что МТА в изучаемых стационарах не сопряжена с более частым их развитием. Также следует отметить, что такое грозное осложнение, как интраоперационный инсульт, имело место как в группе пациентов с МТА, так и без МТА. Именно анализ интраоперационных нарушений мозгового кровообращения является критерием безопасности МТА, в отличие от оценки случаев инсульта в течение всей госпитализации, в связи с чем критиковалось исследование TOTAL [6, 7]. Особый интерес представляло изучение критериев отбора пациентов для МТА, учитывая в некоторой степени разный профиль стационаров - центр федерального подчинения, городской стационар и центральная районная больница. Анализ выписных документов этих центров за 2016-2017 гг., а также проведение опроса врачей отделений эндоваскулярной диагностики и лечения показали, что единственным критерием отбора больных для МТА были ангиографические данные, а именно выраженность тромбоза коронарной артерии, иногда - техническая оснащенность. Во всех случаях решение вопроса о проведении МТА принималось индивидуально. Заключение Успех ПЧКВ при ИМп5Г нередко омрачается субоптимальной миокардиальной реперфузией, несмотря на достижение проходимости эпикардиальной коронарной артерии, что послужило основанием для разработки метода тромбаспирации. Однако многолетний опыт выполнения МТА по данным клинических исследований и метаанализов так и не ответил однозначно на вопрос о преимуществах дополнительного использования тромбаспирации при ПЧКВ. В современной литературе и международных рекомендациях отсутствуют четкие критерии отбора пациентов для данной процедуры, что и показали результаты работы трех стационаров по оказанию экстренной помощи больным с ИМп5Г, однако следует отметить, что частота использования тромбаспирации при ПЧКВ остается довольно высокой. Таким образом, очевидно, что необходимы более четкие клинические и ангиографические критерии отбора пациентов для выполнения МТА, что поможет сделать данную процедуру наиболее эффективной. Данный тезис был озвучен в рекомендациях ESC по реваскуляризации миокарда в 2018 г., где МТА не рекомендована к использованию в рутинной практике, однако было отмечено, что необходимо дальнейшее изучение этого вопроса [9-13]. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Об авторах

ДМИТРИЙ СЕРГЕЕВИЧ МАЗНЕВ

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Email: fonmaznev@gmail.com
аспирант каф. факультетской терапии

СВЕТЛАНА АФАНАСЬЕВНА БОЛДУЕВА

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской терапии

ИРИНА АНАТОЛЬЕВНА ЛЕОНОВА

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии

ЕВГЕНИЙ АНТОНОВИЧ ШЛОЙДО

СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2»

ИГОРЬ НИКОЛАЕВИЧ КОЧАНОВ

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

канд. мед. наук, зав. отд-нием рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения

АЛЕКСАНДР ЛЕОНИДОВИЧ КАЛЕДИН

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

канд. мед. наук, врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения

ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ АРДЕЕВ

ГБУЗ ЛО «Всеволожская клиническая межрайонная больница»

зав. отд-нием рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения

Список литературы

Дополнительные файлы