TORASEMIDE - THE DRUG FOR THE TREATMENT OF HEART FAILURE AND ARTERIAL HYPERTENSION

Full Text

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослого населения в большинстве экономически развитых стран, являясь основной причиной преждевременной смерти и ранней инвалидизации. В Российской Федерации по данным Росстата [1] смертность, обусловленная сердечно-сосудистой патологией, составляет 55% от общего числа умерших (более 0,5 млн человек). Лишь 40% смертельных случаев, связанных с нарушениями в работе органов кровообращения, соотносятся с возрастными особенностями. В 60% случаев из-за подобных нарушений умирают люди, у которых сердце и сосуды должны быть еще крепкими и неизношенными [1, 2]. Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в различных регионах РФ варьирует в пределах 7-10%. Доля пациентов с ХСН I-IV функционального класса (ФК) увеличилась с 4,9% (1998 г.) до 8,8% (2014 г.) в репрезентативной выборке европейской части РФ. Более значимо возросла доля пациентов с тяжелой (III-IV ФК) ХСН: с 1,2 до 4,1% [3, 4]. Декомпенсация ХСН является причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого 2-го (49%) больного, а ХСН фигурирует в диагнозе у 92% госпитализированных в такие стационары [5]. Основными причинами развития ХСН в РФ являются артериальная гипертензия (АГ) - 95,5%, ишемическая болезнь сердца - 69,7% [3], их комбинация встречается у большинства больных с ХСН [4, 5]. АГ является многоуровневой проблемой кардиологии и современной медицины в целом. С одной стороны, АГ является одним из основных факторов риска развития ССЗ и их осложнений, с другой - самостоятельным заболеванием [2, 6, 7]. В динамике распространенность АГ по материалам обследования, проведенного в рамках целевой федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в РФ», даже несколько увеличилась - с 39,5 до 40,8% [1, 2]. Осведомленность больных АГ о наличии заболевания выросла с 77,9 до 83,9-87,1%, увеличилось и число пациентов, принимающих антигипертензивные препараты - с 59,4 до 69,5% больных АГ. Однако сохраняется низким процент эффективного лечения АГ - соответственно, 21,5 и 27,3% пациентов, при этом контролируют артериальное давление (АД) на целевом уровне лишь 23,2% пациентов [8, 9]. В связи с этим актуальной проблемой здравоохранения является оптимизация лекарственной терапии у пациентов с ХСН и АГ [10, 11]. Диуретики в комплексной терапии ХСН применяются у всех больных с ХСН II-IV ФК с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ)<40% и признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций (класс рекомендаций I, уровень доказанности C). Диуретики могут быть назначены и в случае задержки жидкости в организме у пациентов с со-храненной/промежуточной ФВЛЖ [3]. Дегитратационная терапия в активной фазе (при наличии застойных явлений) проводится с превышением выделенной мочи над выпитой жидкостью не более 1-1,5 л в сутки во избежание электролитных, гормональных, аритмических и тромботических осложнений. Комбинируются петлевые диуретики торасемид или фуросемид с диуретической дозой антагониста минералокортикоидных рецепторов (100-300 мг/сут) [3]. Торасемид относится к группе петлевых диуретиков. Основной механизм действия обусловлен его обратимым связыванием с ко-транспортером Na+/2Cl-/K+, расположенным в апикальной мембране толстого сегмента восходящей петли Генле, в результате этого снижается или полностью ингибируется реабсорбция ионов натрия, что приводит к уменьшению осмотического давления внутриклеточной жидкости и реабсорбции воды [12, 13]. Таким образом, классический эффект петлевых диуретиков, выраженный в экскреции натрия и калия, в механизме действия торасемида суммируется с ингибированием реабсорбции ионов хлора (реализуется в собирательных трубочках), что дает более высокую мощность диуреза, а также способствует компенсаторной экскреции ионов водорода, что обусловливает снижение рН мочи (подкисление). Торасемид также снижает сродство альдостерона к минералокортикоидным рецепторам, препятствуя значительной экскреции калия и замедлению экскреции натрия, развитию синдрома рикошета (усиление реабсорбции натрия) и резистентности к диуретической терапии [14-16]. Согласно проведенным фармакокинетическим исследованиям торасемида, его диуретический эффект при применении дозировок до 10 мг/сут более выражен в первые дни (первые 7 дней), затем ослабевает примерно в 2-3 раза, главным образом за счет резкого снижения калийуретиче-ского. Благодаря многоплановости воздействий на рецепторы нефрона, торасемид имеет значительный диуретический потенциал и большую терапевтическую широту (от 2,5 до 200 мг/сут) при крайне низкой токсичности [14-16]. В отличие от всех остальных петлевых диуретиков торасе-мид снижает активность ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы (РААС), являясь в определенной степени блокатором рецепторов ангиотензина II [17], что проявляется: 1) устранением спазма периферических сосудов; 2) уменьшением содержания ионов Са2+ в миоцитах сосудистой стенки и снижением чувствительности к катехоламинам, что, соответственно, не вызывает повышения активности симпатико-адреналовой системы [18]; 3) замедлением фибротических процессов в миокарде, сосудистой стенке и почках [19, 20]. Одним из важных эффектов торасемида является снижение ответа на вазоконстрикцию под воздействием ангиотензина II и норадреналина, реализуемое через блокаду натриевых каналов. Антиминералокортикоидная способность препарата также усиливает этот эффект за счет ослабления активности симпатической нервной системы. Кроме этого, способность торасемида снижать концентрацию кальция внутри клетки, вызванную повышением концентрации ангиотензина II и эндотелина I, препятствует сокращению миоцитов сосудов [21-23]. Увеличение синтеза окиси азота под влиянием торасе-мида выражено больше всего в венозной системе, т.е. препарат вызывает венодилатацию, снижая таким образом преднагрузку на сердце. Усиление синтеза простациклина, напротив, происходит независимо от строения сосуда - и в венозной, и в артериальной системах, также способствуя вазодилатации - снижению пред- и постнагрузки на сердце [24, 25]. Химически структура молекулы торасемида имеет довольно высокое сродство к рецепторам тромбоксана А2 на тромбоцитах, вызывая их блокаду и снижая тем самым их способность к агрегации. Таким образом, торасе-мид ингибирует вазоконстрикторное действие тромбоксана А2 и увеличивает высвобождение простациклина в сосудистой стенке, что выгодно отличает его от фуросемида [24]. Антиагрегантный эффект усиливается благодаря способности торасемида усиливать синтез оксида азота эндотелием, активируя NO-синтетазу, и синтез простациклина, являющегося также антагонистом тромбоксана [26]. Таким образом, эта особенность препарата смягчает ряд нежелательных эффектов активации РААС, которые играют ключевую роль в прогрессировании ХСН и АГ. Принципиальным отличием торасемида от других петлевых диуретиков является наличие у него антиальдосте-ронового действия [13, 27]. Он блокирует ангиотензин II-индуцированную продукцию альдостерона и ингибирует связывание альдостерона в тубулярных клетках почек в такой же степени, как и спиронолактон [28]. При этом значительно снижается риск потери калия с характерным для многих других диуретиков развитием гипокалиемии, способной повысить риск развития тяжелых нарушений ритма и ухудшить прогноз [29]. Обладая хорошим распределением в ткани организма, торасемид препятствует соединению альдостерона со своим рецептором не только в почечных каналах, но и в тканях сердца, обеспечивая антифибротический эффект и снижая миокардиальный фиброз, в сосудах - снижая дисфункцию эндотелия и потенцируя вазодилатацию [30]. Влияние торасемида на скорость развития фибротических процессов в миокарде было доказано у пациентов с ХСН в исследовании испанских ученых [19], которые отметили, что на фоне приема этого препарата отмечается статистически значимое уменьшение уровня маркеров миокардиального фиброза, а также в 1,8 раза уменьшается объем коллагеновой фракции в миокарде [13]. Антифибротический эффект торасемида в дальнейшем был подтвержден в ряде экспериментальных и клинических исследований [20, 31-33]. Данные эффекты выливаются в улучшение выживаемости больных с ХСН на фоне торасемида, уменьшение ФК ХСН и улучшенной переносимости препарата у данных больных в сравнении с терапией другими диуретиками [29]. Необходимо особо отметить электролитную безопасность торасемида. Экскреция натрия и калия с мочой у торасемида в дозах до 10 мг/сут пропорциональна их концентрации при нормальном электролитном балансе крови (соотношение Na:K), что обеспечивает отсутствие сдвигов гомеостаза и буферного баланса плазмы [34-36]. Таким образом обеспечивается отсутствие у торасемида синдромов рикошета, реабсорбции натрия и отмены, характерных для других диуретиков [37]. В ранних исследованиях торасемида [34, 35] была показана 24-часовая продолжительность повышенной экскреции натрия в первые дни приема препарата в дозах до 10 мг/сут, в последующем (с 7-го дня) натрийурез приходит в норму, что обеспечивает незначительное увеличение общего суточного диуреза наряду с наличием умеренного гипотензивного эффекта [36]. Даже при приеме препарата в вечерние часы (при длительности приема более 2 нед) частота никтурии не превышает 7% [38]. Перечисленные дополнительные свойства торасемида не характерны для пролонгированной формы торасемида, фуросемида и других петлевых диуретиков [17-19, 31]. Для торасемида характерна более высокая и предсказуемая биодоступность (80-91% и более) по сравнению с фуросемидом [39]. После приема внутрь он быстро и практически полностью всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация препарата торасемида в плазме отмечается через 1-2 ч после приема. Прием пищи не оказывает влияния на абсорбцию препарата [13, 39]. Еще одной особенностью торасемида является относительно длительный T1/2 (3-4 ч), что значительно больше фуросемида (1 ч). Метаболизм торасемида на 75-80% происходит в печени с участием изофермента цитохрома Р450 2С9 (CYP2C9) с образованием неактивных метаболитов и на 20% в почках [29]. В неизменном в виде с мочой выделяется только 20-25% препарата, соответственно, нарушение функции почек в меньшей степени влияет на фармакокинетические параметры препарата, в отличие от фуросемида. Однако в случае нарушения функции печени может наблюдаться значимое удлинение T1/2 [40], но кумуляции препарата не происходит, так как большая часть оставшегося в неизменном виде торасемида у этих больных выделяется с мочой. Продолжительность диуретического эффекта варьирует в зависимости от дозы от 6 до 10 ч, но при этом продолжительность гипотензивного эффекта перекрывает 24-часовой период. Возможным объяснением этой фармакокинетической особенности является высокое сродство молекулы торасемида к рецепторам в тканях, т.е. связь препарата с рецепторами в тканях продолжается даже после его полной элиминации из крови [30, 34, 35, 38]. Торасемид является относительно метаболически нейтральным препаратом. Его применение в дозах 5-10 мг/сут в течение 6 мес и более не приводит к значимому изменению уровня глюкозы, мочевой кислоты, общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности, холестерина липопротеинов высокой плотности и калия [4146]. При использовании торасемида в дозе 2,5-100 мг/сут объем выделенной жидкости, экскреция натрия и хлоридов возрастают линейно без существенного выведения калия [41]. С момента внедрения торасемида в клиническую практику было проведено большое число исследований с его участием у пациентов с ХСН. В большинстве работ торасемид сравнивался с фуросемидом, который долгие годы оставался эталонным препаратом в лечении отечного синдрома. К преимуществам торасемида относятся: 1) торасемид в 4 раза «сильнее» по дозированию [41, 47, 48]; 2) более стабильная (предсказуемая) биодоступность (80% против 40-71% у фуросемида), не зависящая от приема пищи и состояния кишечной стенки (актуально при застойной ХСН) [41, 47]; 3) Т1/2 торасемида в 4 раза выше, чем у фуросемида [49]; 4) при хронической почечной недостаточности Т1/2 не изменяется (метаболизм в печени 80%) [47]; 5) дополнительные эффекты торасемида на РААС (ангиотензин II и рецепторы к альдостерону) [30, 47]. В американском исследовании PEACH (PharmacoEconomic Assessment of torаsemide and furosemide in the treatment of patients with Congestive Heartfailure) сравнивалось влияние торасемида и фуросемида на исходы и качество жизни больных с ХСН II-III ФК. За время наблюдения достоверных различий в клинической эффективности, влиянии на смертность и в частоте госпитализаций выявлено не было, но при этом торасемид в большей степени улучшал качество жизни больных [50]. При изучении эффективности торасемида в разных дозах (5, 10 и 20 мг) у больных с ХСН II-III ФК в течение недели в группе приема то-расемида отмечалось статистически значимое снижение массы тела (конечная точка) по сравнению с пациентами из группы приема плацебо [50]. В другом американском клиническом исследовании [50] было показано, что терапия торасемидом имеет значимые преимущества перед фуросемидом в снижении частоты госпитализаций (17% против 39%; p<0,01), достоверно меньше была и общая продолжительность стационарного лечения больных: 106 сут в группе торасемида и 296 сут в группе фуросемида (р=0,02), а также частота госпитализаций в связи с сердечно-сосудистыми событиями (44 и 59%, р=0,03), отмечена и положительная клиническая динамика - уменьшение выраженности одышки и утомляемости [51]. В немецком исследовании [52] было отмечено снижение стоимости лечения с учетом госпитализаций при использовании торасемида, которое сопровождалось более выраженным снижением ФК ХСН и улучшением качества жизни больных. В испанском исследовании TORIC (TORasemide In Congestive heart failure) среди 1377 больных (231 центр в Испании) с ХСН II-III ФК в течение 12 мес наблюдения изучалась эффективность и безопасность торасемида 10 мг/сут в сравнении с фуросемидом 40 мг/сут (либо другим диуретиком) [53]. Торасемид достоверно превосходил все остальные диуретики по способности уменьшать ФК ХСН (45,8% против 37,2%; p=0,00017). Также в группе то-расемида была ниже летальность (2,2% против 4,5%; p<0,05), реже встречалась гипокалиемия (12,9 и 17,9%; p=0,013). Результаты исследования TORIC показали способность петлевого диуретика торасемида не только улучшать клиническое состояние больных с ХСН, но и положительно влиять на долгосрочный прогноз. В аналогичном японском исследовании [54] назначение торасемида в дозе 4-8 мг/сут в течение 6 мес у больных с ХСН II-III ФК способствовало достоверному снижению концентрации натрийуретического гормона в плазме крови, и были получены доказательства положительного влияния на процессы ремоделирования миокарда: уменьшение конечного диастолического размера, а также индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), улучшение наполнения ЛЖ (p<0,005). Эффекты торасемида зависели от дозы препарата и были более выраженными при его назначении в дозе 8 мг/сут по сравнению с дозой 4 мг/сут. В исследовательском протоколе программы TORNADO отмечается, что применение торасемида приводит к улучшению качества жизни и лучшему прогнозу у пациентов с ХСН [55]. Торасемид характеризуется более надежной биодоступностью по сравнению с фуросемидом, большей продолжительностью действия и применяется 1 раз в день в отличие от фуросемида и буметанида [56]. Клиническая эффективность торасемида была продемонстрирована и в российских исследованиях. По результатам рандомизированного многоцентрового исследования ДУЭЛЬ-ХСН [57], в которое были включены 470 пациентов с декомпенсированной ХСН II-IV ФК, применение торасемида позволило достичь компенсации на 5 дней раньше, чем применение фуросемида. Толерантность к физической нагрузке в пробе с 6-минутной ходьбой у пациентов, получавших торасемид, была достоверно выше, чем у больных, которых лечили фуросемидом (160 и 133 м соответственно, р<0,01). Кроме этого, торасемид оказал достоверное положительное влияние на показатели диастолической функции ЛЖ. Терапия торасемидом приводила к сокращению частоты побочных явлений и меньшей потере калия по сравнению с терапией фуросемидом (0,3 и 4,2% соответственно) [57]. В казахстанском рандомизированном многоцентровом исследовании ПОЭТ лечение пациентов с ХСН II-III ФК торасемидом по сравнению с фуросемидом в составе комбинированной терапии сопровождалось более выраженным уменьшением отечного синдрома, улучшением показателей систолической функции ЛЖ и качества жизни, повышением толерантности к физической нагрузке [58]. В российском исследовании динамики ИММЛЖ и типов ремоделирования сердца на фоне приема диуретиков с антиальдостероновым действием было отмечено, что добавление торасемида к базовой терапии пациентов после протезирования клапанов сердца приводит к более выраженному снижению ИММЛЖ (28,9%, p<0,05), т.е. уменьшению выраженности гипертрофии миокарда ЛЖ, по сравнению с пациентами, принимавшими только базовую терапию (8,7%), и по сравнению с пациентами, принимавшими спиронолактон (20,7%). У 25% больных, принимавших торасемид, отмечена нормализация показателей ремоделирования ЛЖ [59]. В клинических рекомендациях Общества специалистов по сердечной недостаточности и Российского кардиологического общества 2016 г. [3] отмечается, что торасемид имеет преимущества перед фуросемидом по силе действия, степени всасываемости (удобство приема внутрь), длительности действия (лучше переносимость при меньшей частоте мочеиспусканий), положительному влиянию на нейрогормоны (меньше электролитных нарушений, уменьшение прогрессирования фиброза миокарда и улучшение диастолического наполнения сердца) и достоверно снижает риск повторных госпитализаций в связи с обострением ХСН (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B). В настоящее время основным показанием для торасеми-да и других петлевых диуретиков является ХСН. Однако способность торасемида фармакологически блокировать эффекты альдостерона открывает ему перспективы использования также и для лечения АГ [60-64]. Развитие АГ достаточно часто может быть следствием увеличения сердечного (минутного) объема сердца в результате возрастания внутрисосудистого объема жидкости (обусловленного задержкой натрия в организме), что является патогенетическим основанием для применения диуретиков в качестве антигипертензивных препаратов. Диуретики занимают особое место среди 5 основных групп антигипертензивных препаратов [65-67], поскольку они применяются при лечении АГ значительно дольше, чем другие антигипертензивные препараты, а именно - с конца 1950-х годов. Возможностям использования торасемида в лечении АГ посвящен ряд обзоров, опубликованных в последние годы [61-64, 68-74]. Изучение эффективности этого препарата при АГ было начато более 25 лет назад. При приеме 2,5-5 мг торасемида было обнаружено постепенное снижение АД с достижением максимального антигипертензивного эффекта через 12 нед приема; при этом число респондеров среди лиц с АГ 1 и 2-й степени составляло 60-90% [73]. В немецком двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, в котором изучалась антигипертензивная активность торасемида в дозе 2,5-5 мг/сут, через 12 нед терапии диастолическое АД нормализовалось у 46-50% больных в группе, получавших торасемид, по сравнению с 28% у больных, получавших плацебо [75]. Еще в одном немецком исследовании [76] больным АГ торасемид назначали в течение 48 нед, причем у половины пациентов лечение начиналось с дозы торасемида 2,5 мг/сут, у другой половины больных «стартовой» была доза торасемида 5 мг/сут. При недостаточной эффективности допускалось удвоение дозы. Существенных различий в эффективности препарата в дозе 2,5 и 5 мг не отмечалось, что позволяет рассматривать дозу 2,5 мг/сут как оптимальную для лечения АГ. По данным суточного мониторирования АД при однократном в сутки применении торасемида снижение АД сохранялось в течение 24 ч [77]. Антигипертензивный эффект при применении развивается постепенно, без выраженного диуретического эффекта и без резкого снижения АД, что особенно важно у пожилых пациентов, у которых тиазидные диуретики иногда могут вызывать ортостатическое снижение АД [73]. В сравнительном исследовании эффективность и переносимость торасемида (2,5 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут) у больных АГ с диастолическим АД 100-110 мм рт. ст. оказалась сопоставимой [78]. Еще в одном сравнительном исследовании у больных тяжелой АГ использовали в режиме монотерапии 4 диуретика: гидрохлоротиазид (ГХТ), индапа-мид, циклотиазид и торасемид в течение 8-12 нед. Торасемид и индапамид снижали уровень АД в большей степени, чем другие препараты в этом исследовании. При этом отмечено, что торасемид, в отличие от тиазидных диуретиков, не оказывал негативного влияния на уровень глюкозы в крови натощак [79]. Торасемид в дозе 2,5-5 мг/сут по антигипертензивной активности не уступает 25 мг ГХТ, 25 мг хлорталидона и 2,5 мг индапамида [79-81]. В дозе 2,5 мг/сут торасемид оказывал антигипертензивный эффект, сопоставимый с таковым у ГХТ в дозе 25 мг, в отличие от него, не влияя на уровень глюкозы и калия в сыворотке. Необходимо отметить, что в конце 2018 г. ряд производителей лекарственных препаратов для лечения АГ, содержащих в качестве действующего вещества ГХТ, заявили о выявлении его новых побочных эффектов [82]. Согласно данным 2 фармакоэпидемиологических исследований, выполненных с использованием данных Датского национального регистра рака [83, 84], была продемонстрирована связь между приемом ГХТ и повышенным риском развития немеланомного рака кожи (НМРК) - базальноклеточной карциномы и плоскоклеточной карциномы. Риск развития НМРК возрастал при увеличении суммарной (накопленной) дозы ГХТ. Возможным механизмом развития НМРК является фотосенсибилизирующее действие ГХТ. Для пациентов с НМРК в анамнезе следует пересмотреть целесообразность применения ГХТ [85]. В клиническом отечественном рандомизированном исследовании в течение 24 нед сравнивался антигипертензивный эффект торасемида и ГХТ (в случае недостижения целевого АД к терапии присоединялся эналаприл), и было показано, что антигипертензивные эффекты торасемида и ГХТ сопоставимы, однако в группе ГХТ отмечалось статистически значимое увеличение уровня общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности. В группе торасеми-да подобных изменений не отмечалось, равно как и клинически значимых изменений уровней калия и магния. Важным свойством торасемида оказалась его способность не менять физиологический циркадный ритм изменения АД [86]. Влияние торасемида 2,5 мг на уровень электролитов было сопоставимым с влиянием комбинации ГХТ 25 мг с ка-лийсберегающим диуретиком триамтереном 50 мг [87]. При сравнении переносимости торасемида и ГХТ в комбинации с триамтереном у больных АГ через 4 нед терапии частота побочных эффектов в группе ГХТ оказалась выше почти в 2,5 раза. В этом же исследовании было изучено влияние разных доз торасемида на углеводный и липидный обмен при длительном (48 нед) применении и достоверных сдвигов уровня глюкозы, холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности при использовании 5 или 10 мг торасемида не обнаружено. У торасемида в дозе 2,5-5 мг по сравнению с индапамидом в дозе 2,5 мг метаболический профиль оказался также лучше: при одинаковом снижении уровня АД индапамид в большей степени снижал уровень калия, повышая, кроме того, уровень глюкозы и мочевой кислоты в плазме [88]. При недостаточном антигипертензивном эффекте монотерапии торасемидом его можно с успехом комбинировать с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов к ангиотензину II, блокаторами медленных кальциевых каналов, Р-адреноблокато-рами, т.е. с любым препаратом из числа основных антигипертензивных [73]. В одном из исследований приведены данные, свидетельствующие о возможности комбинации торасемида и ГХТ при АГ: при усилении натрийуретического действия указанной комбинации было отмечено уменьшение потерь с мочой калия и магния [89]. Диуретики на протяжении нескольких десятилетий остаются неотъемлемой частью антигипертензивной терапии. Место петлевых диуретиков в лечении пациентов с АГ до недавнего времени ограничивалось наличием дополнительных показаний (ХСН, хронической болезни почек) либо купированием гипертонического криза [63, 90]. Торасемид позволил расширить возможности использования петлевых диуретиков в комплексной антигипертензивной терапии благодаря безопасному метаболическому профилю, что допускает его применение у пациентов с АГ и сопутствующим сахарным диабетом (в стадии компенсации), гиперурикемией (но не подагрой), дислипидемиями под контролем соответствующих показателей в плазме крови [62, 91], и многообразным механизмам антигипертензивного действия, включающим: натрийуретическое действие (уменьшение объема циркулирующей крови); уменьшение концентрации внутриклеточного кальция (вазодилатация); блокаду продукции альдостерона; уменьшение активности РААС; повышение высвобождения простациклина сосудистой стенкой (дополнительное сосудорасширяющее действие) и ингибирование образования тромбоксана А2 [64, 73]. В последних российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению АГ отмечено, что для достижения целевого уровня АД при поражении почек часто требуется комбинированная терапия, включающая диуретик (при нарушении азотовыделительной функции почек - скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1,73 м2 -возможно использование только петлевых диуретиков; в данной ситуации предпочтение следует отдавать торасе-миду) и/или блокаторам кальциевых каналов [92]. В РФ одним из наиболее известных препаратов торасемида является препарат Диувер (компания «Тева»), соответствующий всем требованиям, предъявляемым к качественным генерикам [93, 94]. Диувер является референтным препаратом торасемида в РФ. Торасемид зарекомендовал себя в клинической практике как эффективный и безопасный лекарственный препарат, что отражено в отечественных обзорах и исследованиях [57, 59, 61, 62, 64, 95-98]. Торасемид выпускается в таблетках по 5 и 10 мг. Основные показания к его применению: отечный синдром различного генеза (при сердечной недостаточности, заболеваниях печени, почек и легких) и АГ. Наличие в арсенале практического врача препарата торасемид позволяет оптимизировать лекарственную терапию у пациентов с ХСН и АГ. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Dmitry I. Trukhan

Omsk State Medical University

Email: dmitry_trukhan@mail.ru

Evgeny L. Davydov

Voino-Yasenetski Krasnoyarsk State Medical University

References

Supplementary files