HEART RHYTHM DISORDERS AND TOTAL CARDIOVASCULAR RISK AMONG MEMBERS OF LOCOMOTIVE CREWS WITH ARTERIAL HYPERTENSION

Full Text

Одной из самых важных профессий на железнодорожном транспорте (ЖДТ) является профессия «машинист». Машинисты и помощники машинистов локомотивных бригад (ЛБ) отвечают за обеспечение безопасности движения ЖДТ, как грузового, так и пассажирского [1]. Трудовая деятельность машинистов происходит в условиях высокого психоэмоционального напряжения, неритмичного чередования дневных и ночных смен, начала и окончания работы в разное время суток, нарушения физиологического сна [2]. Учитывая данные параметры, необходимо внимательно следить за состоянием здоровья работников ЛБ, а также рассматривать факторы риска (ФР) формирования сердечно-сосудистой патологии и определение возможных предикторов ее возникновения. Одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у машинистов и помощников машинистов ЛБ является артериальная гипертензия (АГ) [3]. ССЗ могут провоцировать опасные для жизни ситуации, которые способны привести к неконтролируемым случаям на железной дороге и не только к гибели самого работника, но и к тяжелым последствиям для окружающих [4]. При длительном течении АГ формируется гипертрофия левого желудочка и развивается интерстициальный фиброз [5]. При этом возникают условия для пароксизмов желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков [6]. Также при изменении геометрии левого желудочка нарастает внутрижелудочковое давление и напряжение стенок желудочка, что может способствовать развитию нарушений сердечного ритма (НСР). Следует отметить, что у лиц с АГ можно выявлять аритмии и без наличия гипертрофии левого желудочка. В данном случае причиной развития является нарушение вегетативного баланса и электролитные изменения [5]. НСР могут служить пусковым механизмом возникновения внезапной сердечной смерти (ВСС) [7]. Особый интерес к ВСС продиктован ее неуклонным ростом, наблюдаемым на протяжении последних десятков лет. При этом доля ВСС по причине фатальных желудочковых нарушений ритма остается высокой [5]. Все эти исследования послужили причиной более серьезного изучения неинвазивных маркеров нестабильности миокарда, к которым относятся динамика интервала QT, оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР), альтернация волны Т, поздние потенциалы желудочков (ППЖ) [8]. В настоящее время наиболее распространенным исследованием для выявления НСР и оценки аритмического риска (определение маркеров нестабильности миокарда) является суточное мониторирование электрокардиограммы (СМЭКГ) [9]. В связи с изложенным представляет интерес изучение НСР и неинвазивных предикторов НСР по данным СМЭКГ у работников ЖДТ для оценки развития и прогноза неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Цель - изучить НСР и суммарный сердечно-сосудистый риск (ССР) у работников Лб ЖДТ с АГ. Материалы и методы В исследование были включены 106 мужчин трудоспособного возраста (47-63 лет), работников ЛБ ЖДТ. Всех обследованных разделили на 2 группы: 1-ю (n=53, средний возраст 53±3 года) составили работники с АГ 1 и 2-й степени (гипертоническая болезнь I и II стадии), согласно рекомендациям по диагностике и лечению АГ [10], 2-я - это работники ЛБ ЖДТ, не имеющие АГ (n=53, средний возраст 51±1 год). Все обследуемые дали согласие на участие в исследовании путем подписи информированного согласия. Критериями исключения были установленные ранее ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца, почечная и печеночная недостаточность, онкологические заболевания, отказ от участия в исследовании. В соответствии с Национальными российскими рекомендациями по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике [9] выполнено 12-канальное СМЭКГ на аппаратуре фирмы «Инкарт» в программе Result-2 с анализом традиционных показателей: частоты сердечных сокращений (ЧСС) - в течение дня, ночи и средней ЧСС за сутки, циркадного индекса - ЦИ (отношения средней дневной к средней ночной ЧСС), НСР [наличие и количество суправентрикулярных (СВЭ) и желудочковых экстрасистол (ЖЭ) и тахикардий] и проводимости (наличие атриовентрикулярных и синоатриальных блокад), интервалов PQ (длительность интервала в дневное и ночное время) и QT (оценка значения корригированного интервала QT и дисперсии интервала QT) и параметров реполяризации миокарда (оценка смещения сегмента ST и зубца Т). Кроме этого, анализировались показатели ВСР: стандартное отклонение всех нормальных синусовых интервалов R-R (SDNN), процент соседних интервалов R-R, различающихся более чем на 50 мс (pNN50), стандартное отклонение усредненных нормальных синусовых интервалов R-R всех 5-минутных периодов за все время наблюдения (SDANN). Дополнительно оценивались наличие альтернации волны Т и показатели ППЖ: продолжительность фильтрованного комплекса QRS после усреднения (TotQRSF)>114 мс, среднеквадратичное значение напряжения в последние 40 мс комплекса QRS (RMS40)<25 мкВ, продолжительность сигнала малой амплитуды ниже 40 мкВ (LAS40)>38 мс [5]. Для оценки суммарного ССР проводился анализ 10-летнего риска смерти от ССЗ по шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) у лиц старше 40 лет без клинических проявлений атеросклероза [11]. Для оценки отдельных факторов ССР определяли индекс массы тела (ИМТ), уровень сахара крови и общего холестерина по традиционным методикам. Величина АД (офисное измерение по методу Короткова) оценивалась согласно клиническим рекомендациям по АГ [10]. Анализировали данные опроса о наличии вредных привычек - курения и употребление алкоголя. Помимо традиционных учитывали профессиональные (стаж труда в профессии «машинист») и психосоциальные (уровень тревоги по шкале личностной и ситуационной тревожности Спилберга-Ханина) факторы ССР. Для исключения скрытой коронарной недостаточности всем обследуемым проведена велоэргометрия на диагностическом комплексе «Валента» по стандартному протоколу [12]. На проведение исследования получено одобрение локального этического комитета. Статистический анализ данных выполнялся с помощью программы Statistica 10.0. Достоверность различий между группами оценивалась с помощью критериев Манна-Уитни, уровень значимости принят при р<0,05. Непрерывные величины представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения. Качественные характеристики выражены в абсолютных и процентных значениях. Оценка корреляционных связей между парами количественных признаков осуществлялась с использованием непараметрического коэффициента Спирмена, уровень значимости принят при р<0,05. Результаты и обсуждение В 1-й группе по сравнению со 2-й выявлены значимые различия по количеству одиночных суправентрикулярных нарушений ритма, длительности интервала PQ (в дневное время), показателей ППЖ (RMS40). В табл. 1 показаны различия в исследуемых показателях по данным СМЭКГ между 2 группами. У работников ЛБ ЖДТ с АГ выявлено большее количество суправентрикулярных нарушений ритма, что подтверждается данными ряда отечественных и зарубежных исследований, свидетельствующих о высокой частоте суправентрикулярных нарушений ритма у больных АГ, связанной с сопутствующим ремоделированием сердца [13]. Сменный график труда и частые ночные смены провоцируют повышение симпатических влияний и снижение парасимпатического контроля ритма сердца, а также недостаточное снижение АД в ночное время. Данные изменения сопряжены с увеличением частоты суправентрикулярной экстрасистолии. У работников ЛБ ЖДТ с АГ, в отличие от лиц без АГ, отмечались эпизоды ЖТ, что может свидетельствовать о перестройке структуры миокарда на фоне АГ. Наличие коротких эпизодов ЖТ у пациентов с АГ является неблагоприятным фактором, ассоциирующимся с существенным риском ВСС [5]. Также в 1-й группе в пользу этого могут свидетельствовать и изменения показателей интервала QT как подтверждение более неоднородного процесса реполяризации миокарда желудочков [14] и показатели ППЖ - неинвазивный критерий возможных аритмогенных процессов [8, 15]. Это подтверждается литературными данными о том, что у пациентов с ЖТ преобладают высокочастотные компоненты, характерные для ППЖ [16]. В то же время по показателям ВСР и альтернации волны Т значимых различий не выявлено. Работники ЛБ ЖДТ характеризуются наличием традиционных факторов ССР (табл. 2). Анализ ФР в обеих группах проводился по данным расчета 10-летнего риска смерти по шкале SCORE, показателям общего холестерина крови, уровню АД, стажу труда и возрасту, уровню тревоги, наличию вредных привычек - курение и употребление алкоголя, ИМТ и наличию нарушения толерантности (НТ) к глюкозе. Исследуемые ФР относятся к наиболее распространенным для работников ЖДТ по данным литературных источников [4, 17]. При анализе ФР в 2 группах встречались повышенные значения уровня холестерина, риск по шкале SCORE находился на уровне умеренного, большая часть обследуемых курили и употребляли алкоголь. Достоверные различия между 2 группами выявлены в показателях уровня АД, величины ИМТ. В группе работников ЖДТ с АГ установлены достоверно более высокие показатели по систолическому АД (САД) и диастолическому АД (ДАД), ИМТ. Выявление данных ФР может усугублять течение АГ и ускорять развитие фатальных осложнений [11, 18]. Достоверных различий в обеих группах между уровнем общего холестерина, частоте выявления НТ к глюкозе, оценке 10-летнего риска смерти, психоэмоционального фона, статусе курения и употребления алкоголя, стаже труда не выявлено. Это может свидетельствовать о достаточно одинаковом образе жизни, пищевом поведении и вредных привычках работников ЛБ в обеих группах, что, в свою очередь, со временем приводит либо к формированию, либо прогрессированию ССЗ и факторов ССР. Данные сведения мы можем использовать для начала немедикаментозной профилактики развития ССЗ у работников ЛБ в более молодом возрасте и с меньшим стажем труда. Профессия машиниста ЛБ связана с постоянным сменным графиком труда, где нерегулярно чередуются ночные и дневные смены. При анализе влияния стажа труда на здоровье работников ЛБ необходимо учитывать характер данной работы. При проведении корреляционного анализа стаж труда имел взаимосвязи с уровнем САД (r=0,3; р<0,05) и ДАД (r=0,3; р<0,05), что свидетельствует о неблагоприятном воздействии длительного сменного графика труда на Таблица 1. Показатели СМЭКГ у работников ЛБ ЖДТ Показатель 1-я группа (n=53) 2-я группа (n=53) ЧСС днем, уд/мин 73,4±8,9 75,7±6,9 ЧСС ночь, уд/мин 61,7±7,8 60,7±5,9 ЦИ, у.е. 1,2±0,09 1,25±0,1 Одиночные СВЭ, шт/сут 150,5±787,9* 32,1±136,4 Парные СВЭ, шт/сут 1,75±4,7 0,86±1,9 Групповые СВЭ, n (%) 12 (23) 11 (21) СВТ, n (%) 4 (8) 3 (6) Одиночные монорфные ЖЭ, шт/сут 23,7±118,4 103,2±751,5 Одиночные полиморфные ЖЭ, шт/сут 31,7±147,4 34,6±225,7 Парные мономорфные ЖЭ, n (%) 1 (2) 1 (2) Парные полиморфные ЖЭ, n (%) 2 (4) 1 (2) Мономорфная ЖТ, n (%) 1 (2) 0 Корригированный QT, мс 404,8±16,3 400,6±16,4 Дисперсия QT, мс 36,4±92,6 27,4±67,2 PQ день, мс 171,3±26,7* 161,8±20,3 PQ ночь, мс 179,8±28,6 172,9±24,1 SDNN, мс 131,5±34,3 144,1±36,3 pNN50, % 6,7±6,0 8,9±10,4 SDANN, мс 113,5±31,7 128,9±36,2 TotQRSF, мс 90,5±9,3 89,7±8,4 RMS40, мкВ 30,6±17,6* 44,9±8,4 LAS40, мс 34,6±9,1 32,2±7,7 Альтернация волны Т, n (%) 37 (70) 37 (70) *Здесь и далее в табл. 2: р<0,05. Таблица 2. Показатели ССР у работников ЛБ ЖДТ Показатель 1-я группа (n=53) 2-я группа (n=53) SCORE, % 3,0±1,7 2,5±1,1 Уровень общего холестерина, ммоль/л 6,0±5,0 6,4±5,7 САД, мм. рт. ст. 121,9±33,3* 105,3±40,2 ДАД, мм. рт. ст. 77,1±10,3* 67,6±21,6 Стаж труда, годы 28,9±7,3 26,9±10,5 Уровень тревоги, баллы 13,3±5,1 11,9±7,2 Курение, n (%) 33 (62) 37 (70) Употребление алкоголя, n (%) 43 (81) 40 (75) НТ к глюкозе, n (%) 8 (15) 4 (7) ИМТ, кг/м2 28,5±4,5* 25,9±4,0 Возраст, лет 52,1±4,1 50,1±6,1 состояние сердечно-сосудистой системы, возникновение и прогрессирование ССЗ. Также у всех работников ЖДТ выявлена взаимосвязь между стажем труда с риском по шкале SCORE (r=0,4; р<0,05) и ИМТ (r=0,6; р<0,05). По литературным данным, совокупность ФР ССЗ (курение, гиперхолестеринемия, повышенный уровень АД, возраст, пол, ИМТ) взаимосвязаны с длительностью труда в условиях профессии «машинист ЛБ» (ночные смены, гиподинамия, психоэмоциональная нагрузка, нарушение пищевого поведения). S. Puttonen и соавт. рассматривали связь между сменной работой и ССЗ [19]. Авторы считают, что сменная работа может увеличить риск ССЗ в связи с несколькими взаимосвязанными психологическими, поведенческими и физиологическими механизмами. Наиболее значимые изменения включают в себя увеличение массы тела и курение. Возможные физиологические и биологические механизмы обусловлены активацией вегетативной нервной системы, воспалительными процессами, изменением уровня липидов и метаболизма глюкозы; эти же механизмы могут быть расценены как ФР атеросклероза, метаболического синдрома и диабета 2-го типа [19]. Выявлена корреляционная связь стажа труда и ЦИ (r=-0,2; р<0,05). По данным корреляционного анализа стаж труда оказывал влияние на показатели ВСР: SDANN (r=-0,2; р<0,05), SDNN (r=-0,2; р<0,05), pNN50 (r=-0,2; р<0,05). Кроме того, выявлена связь трудового стажа с наличием парных полиморфных ЖЭ (r=0,2; p<0,05). Полученные данные могут свидетельствовать о том, что изменения сердечно-сосудистой системы у лиц с более длительным стажем труда, вероятно, связаны с нарушением вегетативной регуляции сердца. Выводы Наличие АГ у работников ЛБ ассоциировано с более высокой частотой суправентрикулярных нарушений ритма и более высоким риском желудочковых нарушений ритма, чем у работников без АГ. Работники ЛБ характеризуются умеренным суммарным ССР, при этом у лиц с АГ отмечаются более высокие значения ИМТ. Вне зависимости от наличия АГ стаж труда в профессии машиниста ЛБ имеет непосредственную связь как с факторами ССР (уровнем АД, ИМТ) и суммарным риском по шкале SCORE, так и с показателями ЦИ, ВСР и желудочковыми нарушениями ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Kristina V. Metso

Department Hospital at Volkhovstroy Station; Mechnikov North-Western State Medical University

Email: metso.kr@gmail.com

Viktor. S. Nikiforov

Mechnikov North-Western State Medical University

References

Supplementary files