COMPARATIVE PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF THE PRESCRIPTIONS OF MEDICINES APPLIED AT PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE IN THE CONDITIONS OF TYPICAL PRACTICE OF KURSK AND CHISINAU

Full Text

Рациональное использование лекарств является одной из важных проблем здравоохранения. Это особенно актуально в отношении медико-социально значимых заболеваний, к числу которых относится патология сердечно-сосудистой системы. Смертность в Российской Федерации и Республике Молдова от болезней системы кровообращения остается на лидирующем месте. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является финалом практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Основными причинами развития ХСН в РФ являются артериальная гипертензия (95,5%), ишемическая болезнь сердца (69,7%) и сахарный диабет (15,9%). За 16 лет в РФ распространенность ХСН выросла достоверно от 4,9% (1998 г.) до 10,2% (2014 г.). Общая смертность больных с ХСН составляет 6% в год [1-6]. Учитывая указанные факты, проведение оптимальной фармакотерапии у больных с ХСН служит основой улучшения прогноза у данного контингента пациентов. Имеющиеся в настоящее время знания в области клинической фармакологии, доказательной медицины позволяют определить основные принципы правильного выбора и оценки использования лекарственных препаратов при обсуждаемой патологии, что способствует рационализации фармакотера-певтического процесса, сокращает расходы на лечение, повышает его безопасность. Одним из методов мониторирования использования лекарственных средств (ЛС) и оптимизации лечения являются фармакоэпидемиологиче-ские исследования, позволяющие оценить структуру врачебных назначений лекарственных препаратов, применяемых у больных с исследуемой патологией. Важным аспектом указанных исследований является проведение анализа на соответствие фактически используемых ЛС национальным и международным рекомендациям по диагностике и лечению изучаемых заболеваний. Это позволяет выявить определенные недостатки (при их наличии) в использовании Л С и дать рекомендации по оптимизации назначения препаратов [3, 6-8]. Одним из направлений современных научных исследований является проведение фармакоэпидемиологических сравнений, позволяющих оценить особенности фармакотерапии больных с ХСН в разных регионах и странах. Цель - изучить структуру врачебных назначений ЛС, применяемых у больных с ХСН в условиях типичной практики г. Курска (Российская Федерация) и г. Кишинева (Республика Молдова). Материалы и методы Для оценки структуры назначения разных классов ЛС, используемых для терапии больных с ХСН, проводилось анкетирование врачей медицинских организаций Курска и Кишинева в период с октября 2017 г. по январь 2018 г. как одномоментное описательное исследование. Каждый врач получал анкету, включавшую общую информацию о респондентах и перечень вопросов, направленных на выяснение ряда фармакоэпидемиологических аспектов использования лекарственных препаратов, применяемых у больных с ХСН: • специальность (кардиолог, терапевт); • место работы (стационар, поликлиника); • стаж работы; • частота использования базисных групп препаратов и ЛС, применяемых в определенных клинических ситуациях: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), Р-адреноблокаторы (Р-АБ), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), ингибиторы If-каналов синусового узла, диуретики, сердечные гликозиды; • частота назначения отдельных представителей каждой группы у больных с ХСН. Условиями исследования не предусматривалось достижения однородности респондентов Курска и Кишинева по стажу, месту работы и специальности. Общее число опрошенных врачей составило 118, из них 54 (1 кардиолог и 53 терапевта) - в Курске и 64 (8 кардиологов и 56 терапевтов) - в Кишиневе. Распределение респондентов по месту работы было следующим: 45 (83,3%) и 9 (16,7%) врачей работали, соответственно, в амбулаторных и стационарных учреждениях Курска; в Кишиневе - 41 (64,07%) и 23 (36,0%) доктора соответственно. Средний стаж работы у врачей Кишинева составил 16,2±4,7 года, у коллег из Курска - 13,8±4,4 года. Статистическую обработку данных проводили с помощью методов параметрической и непараметрической статистики [9, 10]. При сравнении дискретных величин в системе четырехпольных таблиц с помощью критерия х2 последний оценивали с коррекцией на непрерывность по Йетсу. Статистически значимыми считали различия при значениях двустороннего р<0,05. Результаты представлены в виде M±SD. Исследование выполнено в рамках договора о научнопрактическом сотрудничестве между ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России и ОУ «Государственный университет медицины и фармации им. Н. Тестемицану» (Республика Молдова). Результаты Анализ общих характеристик включенных в исследование врачей показал, что среди респондентов Кишинева имело место преобладание (p>0,05) кардиологов, а также специалистов, работавших в стационарах (p<0,05) лечебных учреждений (8 и 23 человека соответственно) по сравнению с аналогичными характеристиками врачей Курска (1 и 9 человек соответственно). Средний стаж работы респондентов Кишинева был достоверно больше (p<0,01), чем у коллег из Курска. Результаты проведенного исследования показали, что у врачей Курска и Кишинева отсутствуют статистически значимые отличия в структуре назначений основных групп препаратов, применяемых у больных с ХСН, за исключением ингибитора If-каналов (ивабрадин), который исполь- Таблица 1. Структура назначения разных классов препаратов, применяемых для фармакотерапии больных с ХСН врачами медицинских организаций Курска и Кишинева (%) Группы препаратов Курск Кишинев ИАПФ 26,5 27,6 БРА 16,5 13,2 р-АБ 23,1 22,2 АМКР 7,8 8,3 Ингибиторы If-каналов 2,1 0,5* Диуретики 20,3 23,4 Сердечные гликозиды 3,7 4,8 Здесь и далее в табл. 2 - достоверность различий показателей: *р<0,05; **р<0,01, ***р<0,001. зовался чаще (p<0,05) в практической работе врачей Курского региона (табл. 1). Отмечалась тенденция (p>0,05) к более частому использованию БРА среди врачей Курска, в то время как в структуре назначений докторов Кишинева отмечалось некоторое превалирование диуретиков (р>0,05). Сердечные гликозиды в структуре врачебных назначений не превышали 5% уровень в каждом из исследуемых регионов. Рассмотрение структуры назначения отдельных представителей в каждой из исследуемых групп препаратов выявило следующие особенности (табл. 2). Лидерами в группе ИАПФ в условиях фармацевтического рынка Кишинева были лизиноприл, эналаприл, рамиприл и каптоприл, в Курске - периндоприл, лизиноприл, эналаприл. В сравнительном аспекте врачи Курска чаще (p<0,001) назначали пе-риндоприл и фозиноприл, а доктора Кишинева - рамиприл и каптоприл (p<0,05 и p<0,01 соответственно). Приоритетность выбора БРА достоверно различалась в рассматриваемых регионах только по лозартану - в Кишиневе его назначали чаще (p<0,01). Доли других сартанов, рекомендованных к применению у больных ХСН - валсартан, кандесартан - были сопоставимы в структуре назначений врачей обоих городов (p>0,05). Обращает на себя внимание то, что в анкетах врачами также были указаны такие БРА, как ирбесартан, телмисартан, эпросартан, азилсартан, применение которых не является рациональным у рассматриваемого контингента пациентов (см. табл. 2). Значимых различий между исследуемыми регионами по использованию основных представителей группы b-АБ (би-сопролол, карведилол, метопролола сукцинат, небиволол) выявлено не было (р>0,05). В перечне назначений присутствовал атенолол, более часто (p<0,05) назначавшийся докторами Кишинева. Группа АМКР была представлена спиронолактоном, эп-лереноном, триамтереном. Ведущим препаратом из данного класса являлся спиронолактон, занимавший 90,7 и 90,9% в структуре назначений врачей Кишинева и Курска соответственно. В единичных случаях применялся эплеренон (в Курске) и триамтерен (в Кишиневе). Анализ назначения других представителей диуретиков продемонстрировал долевой паритет (р>0,05) в сравниваемых регионах (см. табл. 2). Отмечалась тенденция (р>0,05) к более частому применению торасемида, гидрохлоротиазида докторами Курска и индапамида, торасемида, фуросемида - коллегами из Кишинева. Классы ингибиторов If-каналов и сердечных гликозидов включали единственных представителей - ивабрадин и дигоксин - соответственно, в практике врачей Курска и Кишинева. Обсуждение Наиболее востребованными группами базисных средств для лечения больных с ХСН у врачей как Курска, так и Кишинева были ИАПФ и b-АБ. БРА и АМКР занимали 3 и 4-е места соответственно в структуре назначений классов препаратов, влияющих на прогноз, у рассматриваемого контингента пациентов. Обращает на себя внимание низкий уровень использования АМКР в обоих регионах, хотя данный класс препаратов, так же как и ИАПФ, b-АБ, имеет класс рекомендаций и уровень доказанности 1А в лечении пациентов с ХСН. Ингибиторы If-каналов имели невысокую степень использования, превалировавшую (p<0,05) у врачей Курска (2,1%) по сравнению с коллегами из Кишинева (0,5%). В общей структуре назначений всех исследуемых классов ЛС диуретики занимали существенную долю в обоих рассматриваемых регионах (20,3 и 23,4% соответ- Таблица 2. Структура назначения врачами медицинских организаций Курска и Кишинева представителей (наиболее востребованных) разных классов ЛС, применяемых для лечения больных с ХСН (%) Группы Препараты Курск Кишинев ИАПФ Каптоприл 9,4 21,1** Эналаприл 20,1 25,6 Лизиноприл 22,8 28,3 Периндоприл 26,8 1,7*** Рамиприл 12,1 22,2* Фозиноприл 8,1 0*** БРА Лозартан 36,6 56,9** Валсартан 31,2 32,6 Кандесартан 8,6 4,7 Прочие 23,6 5,8** b-АБ Бисопролол 33,3 33,1 Карведилол 19,4 15,2 Метопролола сукцинат 24,0 24,8 Небиволол 14,7 10,3 Атенолол 5,4 13,8* АМКР Спиронолактон 90,9 90,7 Эплеренон 9,1 0 Триамтерен 0 9,3 Диуретики Фуросемид 17,5 26,8 Гидрохлоротиазид 24,6 16,7 Индапамид 23,7 30,7 Торасемид 34,2 26,8 ственно в Курске и Кишиневе). Использование сердечных гликозидов характеризовалось невысокой частотой. Имеющиеся литературные данные характеризуют аналогичную структуру использования ЛС, применяемых для терапии пациентов с ХСН [4, 6-8, 11-15]. Рассматривая структуру назначения врачами разных представителей в каждой группе ЛС, следует отметить, что среди ИАПФ препаратами выбора в обоих регионах были лизиноприл и эналаприл. Достоверные различия по частоте назначения были зафиксированы в отношении периндо-прила и фозиноприла, которым отдавали предпочтение врачи Курска, и рамиприла и каптоприла, более востребованными коллегами из Кишинева. Влияние на выявленные отличия, вероятно, оказывают особенности фармацевтического рынка исследуемых регионов. В группе БРА суммарная доля лозартана и валсартана составляла 67,8% назначений в Курске и 89,5% в Кишиневе. Кан-десартан применялся достаточно редко. В то же время врачи обоих регионов (чаще в Курске) рассматривали возможность использования отдельных БРА (ирбесартан, телмисартан, эпросартан, азилсартан), не имеющих доказательной базы у больных с ХСН и не рекомендованных к применению у данного контингента пациентов. Аналогичная тенденция была выявлена и в отношении представителя Р-АБ атенолола, который более часто упоминался респондентами из Кишинева. Общая доля b-АБ, рекомендованных к применению у больных с ХСН, составляла 91,4% в Курском регионе и 83,4% в Кишиневе. Следует отметить, что в аналогичных ранее проведенных фармакоэпидемиологических работах также отмечались нецелесообразные назначения ЛС [7, 12]. Приоритетность использования спиронолактона как представителя АМКР, выявленная в проведенном исследовании, совпадает с рядом литературных работ, посвященных данному аспекту терапии пациентов с ХСН. Диуретики занимают значимую долю врачебных назначений пациентам с ХСН в обоих рассматриваемых регионах. При этом отмечается некоторое превалирование использования петлевых препаратов как в Курске, так и в Кишиневе - 51,7 и 53,6% соответственно. Частота назначения ивабрадина, дигоксина как по результатам нашего исследования, так и по литературным данным была невысокой, в том числе и на стационарном этапе лечения больных с ХСН [4, 7, 8, 11, 12]. Сравнение результатов нашего исследования с рядом работ, представленных в литературе, показало совпадение выбора практикующими врачами приоритетных средств для лечения пациентов с ХСН [4, 8, 11, 14-16]. Заключение Сопоставление структуры назначений классов препаратов, применяемых для терапии больных с ХСН, с действующими клиническими рекомендациями свидетельствует о том, что врачи Кишинева и Курска в целом реализуют фармакотерапию указанного контингента больных в соответствии с современными требованиями протоколов и рекомендаций по ведению пациентов с указанной патологией. Отмечается недостаточное использование некоторых лекарственных препаратов, имеющих высокий класс рекомендаций для лечения пациентов с ХСН; также фиксируются случаи нерационального назначения отдельных ЛС у рассматриваемого контингента пациентов. Ограничения исследования. Учитывая, что средний стаж работы анкетированных врачей Кишинева достоверно превалировал над аналогичным показателем у коллег из Курска, а также имело место отличие по числу респондентов, работающих в амбулаторных и стационарных учреждениях, это могло в некоторой степени повлиять на выбор препаратов, назначаемых для фармакотерапии больных с ХСН. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Sergey V. Povetkin

Kursk State Medical University

Email: clinfarm@kursknet.ru
Kursk, Russia

Victor I. Ghicavii

Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy

Chisinau, Moldova

Elena G. Klyueva

Kursk State Medical University

Kursk, Russia

Nicolae G. Batchinschi

Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy

Chisinau, Moldova

Lilia A. Pjdgurschi

Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy

Chisinau, Moldova

Lucia M. Turcan

Nicolae Testemitanu State University of Medicine and Pharmacy

Chisinau, Moldova

References

Supplementary files