ВЫБОР ИНГАЛЯЦИОННОГО УСТРОЙСТВА У ПАЦИЕНТОВ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Полный текст

Ингаляционный способ введения является основным путем доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути. К достоинствам ингаляционной терапии следует отнести непосредственное воздействие частиц препарата на орган-мишень, более быстрое начало его действия, возможность использования меньшей дозы действующего вещества без ущерба для эффективности лечения, снижение риска возникновения нежелательных лекарственных реакций [1]. Очевидно, что ингаляционный способ доставки препаратов имеет и свои недостатки. Эффективность лечения в данном случае зависит не только от правильно выбранного лекарственного средства, но и от ингаляционного устройства, которое должно обеспечить полноту его доставки в дыхательные пути. Другими ограничениями ингаляционной терапии являются необходимость обучения больного технике выполнения ингаляции, возможность местного раздражающего действия, высокая депозиция частиц препарата в ротоглотке, сложность использования при тяжелом состоянии больного, наличие большого числа различных ингаляционных устройств и отсутствие необходимых знаний по их использованию как среди пациентов, так и среди врачей. Так, в ходе исследования Y. Aydemir и соавт. [2] частота критических ошибок при использовании ингаляторов пациентами, наблюдаемыми врачами-пульмонологами составила 20,9%, врачами общей практики - 41,7% (рис. 1). При этом важно отметить, что способность пациентов правильно выполнять ингаляцию лекарственного препарата оказывает значительное влияние на течение заболеваний. Продемонстрировано, что неправильное использование ингаляторов при бронхиальной астме (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) ассоциируется с достоверным увеличением частоты госпитализаций, обращений за неотложной медицинской помощью, назначения антибиотиков и системных глюкокортикостероидов (ГКС) [3]. Еще одним фактором, ограничивающим эффективность ингаляционной терапии, является низкая комплаентность пациентов данной категории (рис. 2). Таким образом, «правильное» ингаляционное устройство, подходящее пациенту, является не менее значимым фактором успешного лечения, чем используемый лекарственный препарат. Выбор «правильного» ингалятора должен осуществляться с учетом предпочтений самого пациента и индивидуальных возможностей использования устройства [5]. Рис. 1. Частота ошибок при использовании ингаляторов [2] (%). Рис. 2. Приверженность терапии ингаляционными препаратами у пациентов с ХОБЛ [4] (%). Выбор ингаляционного устройства: общие принципы Общие требования, предъявляемые к ингалятору, могут быть сформулированы следующим образом [1]: • обеспечение высокого содержания респирабельных частиц препарата (частицы с аэродинамическим диаметром менее 5 мкм); • простота и удобство при использовании; • надежность; Рис. 3. Системы доставки ингаляционных препаратов. Примечание. АВ - активируемые вдохом, ДПИ - дозированный порошковый ингалятор. • возможность применения независимо от возраста пациентов и тяжести течения заболевания. Существует несколько типов систем доставки ингаляционных препаратов (рис. 3). Преимущества и недостатки различных типов ингаляционных устройств рассмотрены в табл. 1. Несмотря на большое количество различных дозированных ингаляторов, используемых при бронхообструктивных заболеваниях, ни одно из применяемых устройств не подходит всем пациентам, что требует персонализированного подхода к выбору системы доставки препарата [6]. Обяза- Таблица 1. Характеристики ингаляционных устройств [1, 6] Тип устройства Преимущества Недостатки ДАИ Портативность Содержат пропелленты Широкое распространение Требуется координация вдоха пациента с активацией ингалятора (кроме ДАИ-АВ) Возможность быстро выполнить ингаляцию Неправильное использование пациентами (слишком быстрый вдох) Хорошая воспроизводимость дозы препарата Высокая орофарингеальная депозиция Можно использовать в неотложных ситуациях У большинства ингаляторов отсутствует счетчик доз ДПИ Простота использования (не требуется координации вдоха и активации ингалятора) Требуется достаточная скорость пикового инспираторного потока Портативность Неправильное использование пациентами АВ (нет необходимости в пропелленте) Обычно чувствительны к влажности Есть счетчик доз Необходима подготовка дозы препарата к использованию Вариабельность высвобождаемой дозы Жидкостные дозированные ингаляторы Мало зависят от инспираторного потока пациента Необходимость установки картриджа и подготовки ингалятора к использованию Портативность Не активируются вдохом Медленная скорость и длительное выделение аэрозоля Требуется очистка Высокая легочная депозиция Нет необходимости в пропелленте Требуется минимальная координация между вдохом пациента и активацией ингалятора Есть счетчик доз Небулайзеры Могут использоваться независимо от тяжести течения заболевания Длительность ингаляции Подходят для использования у детей Необходим внешний источник энергии Не требуется изменения характера дыхания Требуется подготовка к использованию и очистка Позволяют использовать различные концентрации и дозы препарата Существует риск бактериальной контаминации Нет необходимости в пропелленте Возможность попадания лекарственного препарата в глаза при использовании лицевой маски тельным условием эффективной ингаляционной терапии является депозиция лекарственного средства в нижних дыхательных путях, что определяется преимущественно величиной респирабельной фракции аэрозоля. Респирабель-ную фракцию, распределяющуюся в нижних дыхательных путях, составляют частицы с аэродинамическим диаметром 2-5 мкм. В ротоглотке осаждаются частицы диаметром более 10 мкм, в гортани и трахее - от 5 до 10 мкм, совсем не осаждаются в легких частицы с диаметром менее 0,5 мкм. Чем выше доля респирабельных частиц аэрозоля (эта величина зависит от типа ингалятора), тем больше величина легочной депозиции препарата. Вместе с тем на выбор ингаляционного устройства при лечении бронхообструктивных заболеваний помимо размера частиц препарата влияют и другие характеристики ингаляционного устройства, а также факторы, связанные с самим пациентом (рис. 4). Следует обратить внимание на тот факт, что важным условием успешного использования ДПИ является возможность пациента создать оптимальную пиковую скорость инспираторного потока (Peak Inspiratory Flow Rate -PIFR), которая зависит как от инспираторного усилия пациента, так и от внутреннего сопротивления устройства Рис. 5. Инспираторный поток у пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ (%) [14-16]. n=15 [14] n=123 [15] n=268 [16] (M. Broeders (C. Loh (G. Sharma и соавт.) и соавт.) и соавт.) *PIFR<60 л/мин. воздушному потоку. Чтобы преодолеть это сопротивление и осуществить дезагрегацию частиц препарата, находящегося в ингаляторе в виде крупных частиц, пациенту требуется сделать быстрый и глубокий вдох. Оптимальный инспираторный поток зависит от типа используемого ДПИ, составляя для многих устройств 60 л/мин и более, минимальное значение данного показателя для большинства ДПИ не менее 30 л/мин [8]. Несмотря на обучение правильному выполнению дыхательного маневра, достижение адекватного инспираторного потока для части пациентов оказывается невозможным. Помимо патофизиологических механизмов (гиперинфляция легких, недостаточная сила инспираторных мышц и др.) PIFR ограничивают и такие факторы, как женский пол пациента, пожилой возраст, низкий рост [9-13]. Самый низкий инспираторный поток отмечается у лиц с тяжелой обструкцией дыхательных путей [13]. Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что субоптимальные значения PIFR (менее 60 л/мин) регистрируются у значительной части пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ (рис. 5). Более того, согласно полученным данным, субоптимальные значения PIFR оказались достоверным предиктором повторной госпитализации по поводу обострения ХОБЛ в течение 90 дней после выписки из стационара [15, 16]. Поскольку использование ДПИ у пациентов с недостаточным инспираторным потоком может сопровождаться снижением эффективности ингаляционной терапии (особенно при снижении PIFR<30 л/мин), в данной клинической ситуации следует рассмотреть возможность использования других типов ингаляторов, в частности дозированные аэрозольные ингаляторы - ДАИ (табл. 2). Будесонид/формотерол Рапихалер Будесонид/формотерол (БУД/ФОРМ) является широко используемым представителем фиксированных комбинированных препаратов, содержащих в составе ингаляционный Рис. 6. Счетчик доз Баллончик (внутри) Ингалятор Мундштук Гибкий фиксатор (предохраняет колпачок от случайной потери) Предохранитель (от случайной активации ингалятора при надетом колпачке) Защитный колпачок НИорТ1 ^алер **■5 мкг ГКС (ИГКС) и длительно действующий р2-агонист (ДДБА). ИГКС/ДДБА разработаны для лечения пациентов с БА, но также они продемонстрировали свою эффективность и у пациентов с ХОБЛ. Важным преимуществом БУД/ФОРМ, повышающим приверженность пациентов терапии данным препаратом, является быстрая скорость наступления бронходилатации, что определяется наличием в его составе быстродействующего бронхолитика формотерола [18]. Согласно современным подходам к лечению БА БУД/ФОРМ (Симбикорт* Турбухалер” 160/4,5 мкг/доза) может использоваться в качестве поддерживающей терапии и/или для купирования симптомов при лечении заболевания любой степени тяжести [19]. Основным терапевтическим преимуществом применения ИГКС/ДДБА при ХОБЛ является достоверное уменьшение частоты обострений, сопровождающее их назначение [20, 21]. Применение БУД/ФОРМ, как и других представителей данного класса препаратов, при ХОБЛ рекомендовано пациентам с сопутствующей БА, а также лицам с частыми обострениями заболевания и высоким содержанием эозинофилов крови [17]. До недавнего времени препарат существовал на отечественном фармацевтическом рынке только в виде ДПИ. В мае 2019 г. в Российской Федерации за- Таблица 2. Основные принципы выбора ингаляционного устройства [17] Хорошая координация Плохая координация Скорость вдоха Скорость вдоха >30 л/мин <30 л/мин >30 л/мин <30 л/мин ДПИ ДАИ ДПИ ДАИ + спейсер ДАИ Жидкостной ингалятор ДАИ-АВ Жидкостной ингалятор Жидкостной ингалятор Небулайзер ДАИ + спейсер Небулайзер ДАИ-АВ Жидкостной ингалятор Небулайзер Небулайзер Рис. 7. Время развития бронходилатационного эффекта при использовании ингаляционных препаратов [24]. 25 20 15 10 5 0 -5 X Плацебо ДАИ дважды *Д<0,0001 0 30 60 90 120 150 180 Время после приема препарата, мин Примечание. ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду. Рис. 8. Частота среднетяжелых и тяжелых обострений ХОБЛ [25]. 'Ухудшение течения заболевания, потребовавшее назначения системных ГКС и/или госпитализации. регистрирован Симбикорт” Рапихалер в форме ДАИ со счетчиком доз (рис. 6). Возможность использования препарата при помощи ДАИ особенно важна для пациентов с хорошей координацией вдоха и активацией ингалятора, но недостаточным инспираторным потоком, что наиболее часто отмечается при выраженной бронхиальной обструкции [22]. Существенным преимуществом ингалятора Рапихалер является наличие счетчика доз. Одним из серьезных ограничений большинства ДАИ считается невозможность учета израсходованных и оставшихся доз, а значит, и определения времени замены ингалятора. Так, в ходе опроса пациентов с БА у 82% (71 из 87) респондентов, которые обнаружили свои ингаляторы с бронходилататором пустыми во время обострения БА, ингаляторы уже абсолютно не работали [23]. Отсутствие счетчика доз может привести как к применению ингалятора сверх указанных доз, соответственно, принятию неэффективной дозы препарата, так и к отказу от использования не полностью израсходованного устройства. Дополнение ДАИ встроенным счетчиком доз позволяет пациентам контролировать потребление препарата и повышает приверженность назначенной терапии. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о высокой эффективности использования БУД/ФОРМ при помощи ДАИ. Время начала развития бронходилатационного эффекта при приеме препарата сопоставимо с таковым сальбутамола и достоверно меньше, чем у флутика-зона/салметерола (рис. 7). Применение БУД/ФОРМ в форме ДАИ у пациентов с ХОБЛ сопровождается достоверным уменьшением частоты обострений заболевания (рис. 8). Таким образом, появление в клинической практике ДАИ, содержащего БУД/ФОРМ (Симбикорт” Рапихалер), позволяет расширить возможности применения препарата и повысить эффективность ингаляционной терапии у пациентов с недостаточным инспираторным потоком. Важным достоинством ингалятора Рапихалер является возможность «обратной связи» с пациентом, которая обеспечивается наличием в ингаляторе счетчика доз. Симбикорт” Рапихалер зарегистрирован как для лечения пациентов с БА (80/4,5 и 160/4,5 мкг), так и для лечения пациентов с ХОБЛ (160/4,5 мкг)4. Заключение Успех ингаляционной терапии у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями зависит как от применяемого лекарственного средства, так и от полноты его доставки в дыхательные пути. Выбор «правильного» ингалятора должен осуществляться с учетом предпочтений самого пациента и его индивидуальных возможностей использования ингаляционного устройства. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Об авторах

АННА ГЕННАДЬЕВНА РОМАНОВСКИХ

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: anngerom@gmail.com
канд. мед. наук, доц. каф. пульмонологии Москва, Россия

ЮЛИЯ ГЕННАДЬЕВНА БЕЛОЦЕРКОВСКАЯ

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

канд. мед. наук, доц. каф. пульмонологии Москва, Россия

ИГОРЬ ПАВЛОВИЧ СМИРНОВ

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

ассистент каф. пульмонологии Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы