НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ У ПАЦИЕНТОВ С МИЕЛОПАТИЯМИ НА ОТДАЛЕННОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

Полный текст

Известно, что реабилитационные мероприятия наиболее эффективны в ранние сроки заболеваний и повреждений, однако и в поздние сроки (иногда до десятков лет) у ряда пациентов сохраняется чувствительность к реабилитационным воздействиям. Пациенты с заболеваниями и повреждениями спинного мозга (с миелопатиями) составляют обширную и сложную группу реабилитационных больных, что обусловлено как частотой данной патологии, так и обычно плохим реабилитационным прогнозом, когда реабилитационные мероприятия проводятся не с целью восстановления, а с целью адаптации к имеющемуся дефекту, обучения пользованию относительно сохранными функциями и профилактики осложнений обездвиженности [1-3]. Тем не менее даже в этой сложной группе пациентов на отдаленных этапах реабилитации возможна положительная динамика в функциональном и даже неврологическом статусе. Выявление больных, у которых такая динамика возможна и которые, следовательно, требуют большего внимания реабилитолога, более частых и более затратных реабилитационных мероприятий, и, наоборот, тех, у кого динамики не ожидается и которые, соответственно, требуют другого реабилитационного подхода, является важной задачей. Нейрофизиологическое обследование позволяет оценить сохранность сегментарного и супрасегментарного проведения - по периферическим нервам, эфферентным кортикоспинальным и афферентным спинокортикальным путям - а значит, вынести более обоснованное суждение о реабилитационном прогнозе [1-3]. Наиболее часто у этой категории пациентов применяются электронейромиогра- Таблица 1. Параметры проведения по n. tibialis в сравниваемых группах Table 1. Carrying out parameters for n. tibialis in the compared groups Параметр 1 -я группа («без динамики»); n=102 2-я группа («динамика»); n=72 Амплитуда М-отве-та, мВ 4,03±2,0* 5,38±2,88* СРВ, м/с 44,81±6,49 44,56±6,43 Дистальная латентность, мс 4,61±1,09 4,39±1,04 Повышение порога М-ответа, абс./% 63/61,8* 27/37,5* Полифазия М-отве-тов, абс./% 22/21,6 11/15,3 *Здесь и в табл. 2, 3 - статистически значимые межгрупповые различия, p<0,05. *Here and in table. 2, 3 - statistically significant intergroup differences, p<0.05. Таблица 2. Параметры F-волны n. tibialis в сравниваемых группах Table 2. F-wave parameters n. tibialis in the compared groups Параметр 1-я группа («без динамики»); n=102 2-я группа («динамика»); n=72 Латентность Fmin, мс 50,71±6,10 46,96±6,91 Латентность Fmax, мс 56,70±6,04 57,55±8,10 CPBmax по F-волне, м/с 46,48±7,08* 43,82±7,24* % реализации F-волн 83,74±33,31 82,28±28,06 Расширение диапазона латентностей F-ответов, абс./% 23/22,5 16/22,2 Увеличение длительности F-волны, абс./% 44/41,4* 38/52,8* Гигантские F-волны, абс./% 9/8,8 5/6,9 Повторные F-волны, абс./% 20/19,6* 7/9,7* А-волны, абс./% 7/6,9 4/5,6 фия и транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Наличие вызванных моторных ответов (ВМО) с мышц ниже области миелопатии, особенно по разрешении стадии диашиза, ассоциировано с более оптимистичным реабилитационным прогнозом [4-6]. Важна также сохранность периферического нервно-мышечного аппарата: наличие моторной аксонопатии ниже области повреждения обычно ассоциировано с худшим восстановлением [7, 8]. Целью данной работы явилось сравнение нейрофизиологических параметров сегментарного и супрасегментар-ного моторного проведения у пациентов с миелопатиями на отдаленных этапах реабилитации в зависимости от динамики в их состоянии. Материал и методы Обследованы 87 пациентов с миелопатиями шейного и грудного уровня на отдаленных этапах реабилитации, давность повреждений составляла от 2 до 26 лет, в среднем 4,5±3,8 года. У всех включенных в исследование больных клинически выявлялось поражение проводников спинного мозга в виде нижнего спастического парапареза разной степени выраженности, а также чувствительных расстройств по проводниковому типу и тазовых нарушений. Все пациенты поступили на курс восстановительного лечения в реабилитационный центр. Уровень и тяжесть поражения спинного мозга оценивались по классу ASIA, функциональный дефицит - по шкале функциональной независимости, адаптированной для пациентов со спинальными повреждениями (VFM). Нейрофизиологическое исследование проводилось при поступлении и после проведенных реабилитационных мероприятий. Методом стимуляционной электронейромиографии оценивались параметры проведения по задним большеберцовым нервам (n. tibialis) -амплитуда и дистальные латентности М-ответов, скорость распространения возбуждения (СРВ) по нерву, минимальная (латентность Fmin) и максимальная (латентность Fmax) латентность F-ответов, СРВ максимальная (СРВтах) по F-волне, форма М- и F-ответов. Методом ТМС оценивалось кортикоспинальное (кортиколюмбальное) проведение: наличие ВМО в m. abductor hallucis, при наличии - латентности и амплитуды кортикальных ВМО, время центрального моторного проведения для указанных мышц. Через 1 мес проведенного курса реабилитации состояние пациентов вновь оценивалось клинически, по показателю динамики по классу ASIA и шкале VFM ретроспективно формировались 2 группы больных - без динамики (1-я группа) и с улучшением (2-я группа). Нейрофизиологические параметры сравнивались между двумя этими группами. Первую группу («без динамики») составил 51 пациент, 32 мужчины и 19 женщин, средний возраст 39,8±13,9 года, с давностью миелопатии от 2 до 20 лет, в среднем 4,7±3,6 года. В этой группе 27 человек были с миелопатией шейного и 24 - грудного уровня; причинами миелопатии были: у 37 - позвоночно-спинномозговая травма, 5 - опухоли позвоночника и спинного мозга оперированные, 3 - дегенеративные заболевания позвоночника, 3 - эпидурит, 2 -спинальный инсульт, 1 - порок развития. Вторую группу («динамика») составили 36 больных, 20 мужчин и 16 женщин, средний возраст 45,2±16,7 года, с давностью миелопатии от 2 до 26 лет, в среднем 4,3±3,1 года. В данной группе 17 пациентов были с миелопатией шейного и 19 - грудного уровня; причинами миелопатии были: у 23 - позвоночно-спинномозговая травма, 8 - опухоли позвоночника и спинного мозга оперированные, 2 -спинальный инсульт, 1 - эпидуральный абсцесс, 1 - дегенеративное заболевание позвоночника, 1 - постлучевая миелопатия. Всего в 1-й группе было обследовано 102 нерва и мышцы, во 2-й - 72. Статистический анализ полученных данных проведен с помощью программ Microsoft Excel и Biostat. Данные в таблицах представлены в виде среднего арифметического и среднего квадратичного отклонения (M±o). Использовались непараметрические критерии: межгрупповые различия оценивались по критерию Манна-Уитни (для количественных параметров) и х2 (для качественных параметров). Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Результаты При исследовании проведения по n. tibialis у ряда пациентов выявлены снижение амплитуды М-ответов и незначительное снижение СРВ - вторичная аксонопатия, обусловленная, по-видимому, динамическими нарушениями и обеднением спинального мотонейронного пула на фоне от-сутствия/снижения супрасегментарных влияний, нарушенным аксональным транспортом трофических факторов. В 1-й группе пациентов аксонопатия выявлялась статистически значимо чаще (p<0,05) - амплитуда М-ответов оказалась ниже, чаще встречалось повышение порога М-ответов (табл. 1). По прочим оцениваемым параметрам - значения СРВ и дистальной латентности, изменение формы М-отве-тов - достоверных межгрупповых различий получено не было (см. табл. 1). При исследовании параметров F-волны n. tibialis у ряда пациентов выявлено выпадение F-ответов, что также можно связать с вторичными динамическими нарушениями и обеднением спинального мотонейронного пула на фоне снижения/отсутствия супрасегментарных влияний. У не- Таблица 3. Параметры ТМС (ВМО с m. abductor hallucis) в сравниваемых группах Table 3. Parameters of transcranial magnetic stimulation (motor evoked potentials with m. abductor hallucis) in the compared groups Параметр 1-я группа («без динамики»); n=102 2-я группа («динамика»); n=72 Латентность кортикального ВМО, мс 49,64±6,73 47,28±3,30 Амплитуда кортикального ВМО, мВ 0,28±0,19 0,31±0,27 Время центрального моторного проведения, мс 22,68±5,82 21,66±3,49 Отсутствие кортикальных ВМО, абс./% 83/81,4* 26/36,1* Полифазия кортикальных ВМО, % 84,2* 100* которых больных выявлялись также признаки спастического пареза - гигантские F-ответы, повторные F-волны, регистрировались А-волны. Повторные F-ответы статистически значимо чаще (p<0,05) были зарегистрированы в 1-й группе (табл. 2). Статистически значимые изменения миелинопатического типа выявлены во 2-й группе пациентов: снижение СРВmax по F-волне и увеличение длительности F-ответов (см. табл. 2). По данным ТМС выявлена статистически значимо большая (p<0,05) сохранность ВМО с мышц стопы во 2-й группе пациентов с улучшением после курса реабилитации (табл. 3). При наличии ВМО их параметры оказались сопоставимы в обеих группах (см. табл. 3). Во 2-й группе также выявлено изменение формы ВМО по миелинопатическому типу (полифазия) - в 100% случаев (см. табл. 3). Обсуждение Таким образом, проведенное исследование показало, что на поздних этапах реабилитации большую роль играют сохранность супрасегментарного и сегментарного проведения. Отсутствие кортикальных ВМО с мышц нижних конечностей, вторичная аксонопатия (понижение амплитуды М-ответов и повышение порога их вызывания), нарушение динамики спинального мотонейронного пула (регистрация повторных F-ответов) достоверно чаще выявлялись у пациентов без динамики в состоянии после проведенного курса реабилитации. Этим пациенты на поздних этапах реабилитации оказались отличны от больных с более ранними сроками спинальных повреждений (до 1 года), где аксонопатия играет небольшую роль, а большее значение в плане прогноза имеют временные параметры сегментарного проведения [9]. Однако у пациентов с наличием положительной динамики в состоянии также выявлены миелинопатические изменения сегментарного (снижение СРВтах по F-волне, увеличение длительности F-волны) и даже супрасегментарного проведения (полифазия кортикальных ВМО), что, вероятно, отражает резорбцию тормозящих регенерацию аксонов остатков миелина [9, 10], но скорее имеет многофакторный генез с неясными пока причинами. Подводя итог сказанному, можно заключить, что отсутствие кортикальных ВМО с мышц стоп, наличие моторной аксонопатии (по данным исследования М-ответов) и признаков нарушения динамики спинального мотонейронного пула (по данным исследования F-ответов) на поздних этапах реабилитации оказались ассоциированы с отсутствием положительной динамики. При этом с положительной динамикой оказались ассоциированы не только сохранность супрасегментарного и сегментарного проведения, но и некоторые признаки миелопатии (по данным исследования F-ответов и ТМС). Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declare that there is not conflict of interests.

Об авторах

ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА КОВРАЖКИНА

ФГБУ «Федеральный центр цереброваскулярной патологии и инсульта»

Email: elekov2@yandex.ru
ст. науч. сотр. ФГБУ ФЦППИ Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы