POSSIBLE AUTOIMMUNE PULMONARY ALVEOLAR PROTEINOSIS

Full Text

Легочный альвеолярный протеиноз (ЛАП) - редкий пульмонологический синдром, характеризующийся накоплением в альвеолах белково-липидных комплексов вследствие нарушения утилизации сурфактанта альвеолярными макрофагами [1]. Распространенность ЛАП варьируется от 2 до 7 случаев на 1 млн взрослого населения [1-3]. Выделяют разные формы ЛАП: врожденная (генетическая), аутоиммунная (идиопатическая) и вторичная. Аутоиммунная форма обусловлена образованием антител к гранулоцитарно-макрофагальному колониестимулирующему фактору (ГМ-КСФ), что приводит к нарушению регуляции работы альвеолярных макрофагов, утилизирующих сурфактант [4]. На нее приходится около 90% всех случаев ЛАП. Необходимо отметить, что жалобы и результаты рутинных лабораторных исследований при ЛАП неспецифичны, что нередко является причиной его несвоевременной диагностики. Наиболее частой жалобой у больных ЛАП является прогрессирующая одышка, реже встречается кашель (сухой или со скудной мокротой) [5, 6]. При физическом обследовании патологических изменений у большинства пациентов с ЛАП также не обнаруживается. Наличие и степень выраженности гипоксемии зависят от тяжести заболевания. При спирометрии патологические изменения у пациентов с ЛАП обычно выражены незначительно или отсутствуют вообще [1]. Важную роль в первичной диагностике ЛАП играют рентгенологические методы исследования, в частности компьютерная томография высокого разрешения (КТВР). При ЛАП выявляется паттерн crazy paving, или «булыжной мостовой», для которого характерно наличие зон снижения прозрачности легочной паренхимы по типу матового стекла с утолщенными междольковыми перегородками [1, 7, 8]. Данные участки резко отграничены от нормальной легочной ткани, что придает изображению вид географической карты. Важное диагностическое значение имеет исследование бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) - при ЛАП он является мутным, молочно-белого или желтоватого цвета, образует белый осадок. При цитологическом исследовании характерно увеличение общего количества клеток с преобладанием лимфоцитов и высоким содержанием пенистых макрофагов с включением эозинофильных гранул. Для аутоиммунной формы ЛАП достаточно специфичной является положительная реакция содержимого БАЛ при окрашивании реактивом Шиффа (PAS-реакция) [5, 8]. Для диагностики аутоиммунного ЛАП также используется определение уровня антител в сыворотке крови и БАЛ к ГМ-КСФ, однако данный метод исследования недоступен в Российской Федерации. ЛАП необходимо дифференцировать с несколькими заболеваниями, протекающим со сходными симптомами и рентгенологическими изменениями, в частности аденокарциномой легкого, гиперсенситивным пневмонитом, пневмоцистной пневмонией, липоидной пневмонией [5, 8]. В лечении ЛАП применяется несколько методов, одним из наиболее эффективных остается лечебный БАЛ [9, 10]. В 85% случаев после проведения общего лаважа легких пациенты демонстрируют клиническое улучшение, положительную динамику рентгенологических и функциональных данных. Необходимо отметить, что примерно в 50% случаев достаточно проведения одной процедуры, остальные пациенты нуждаются в повторном лечебном БАЛ. Одышка Рис. 1. Схема истории болезни пациентки Ш. Пациентка Ш., 51 год, домохозяйка, без вредных привычек, ИМТ 31,6 кг/м2 09.2011 11.2017 12.2017 02.2018 06.2018 ГКБ №61 SpO2 97% ЧДД 17 mMRC 2 SpO2 95% ЧДД 22 SpO2 97% ЧДД 17 SpO2 98% ЧДД 17 mMRC 1 Консультация в ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» ГКБ им. В.В. Виноградова ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» Температура тела Малопродуктивный кашель КТ ОГК Двусторонняя пневмония? Альвеолярный протеиноз (?) Внебольничная пневмония Типичная картина очагов crazy paving с обеих сторон с четкими географическими границами Л Лечебный БАЛ ОФВ1/ФЖЕЛ=83% ФЖЕЛ=80% ОФВ1=77% DLCO=61% ОФВг/ФЖЕЛ=82,1% ФЖЕЛ=81,7% ОФВг=78,5% DLCO=57,2% [Рентгеногра- i фия ОГК | Эналаприл 10 мг 2 раза в день Амлодипин 10 мг 1 раз в день Индапамид 1,5 мг 1 раз в день Метформин 500 мг 2 раза в день БАЛ желтого цвета, мутный, преобладают лимфоциты Примечание. ИМТ - индекс массы тела, SpO2 - сатурация крови кислородом, ДН 2 - дыхательная недостаточность 2-й степени, ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких. В данном клиническом наблюдении представлен случай вероятного аутоиммунного ЛАП, диагностированного у пациентки с прогрессирующей одышкой. Больная Ш., 51 год, без вредных привычек, с длительным анамнезом гипертонической болезни - ГБ (постоянный прием комбинированной антигипертензивной терапии) и сахарного диабета 2-го типа - СД 2 (получает метформин), в ноябре 2017 г. отметила появление одышки при физической нагрузке, интенсивность которой прогрессивно нарастала. Это послужило поводом для обращения в поликлинику по месту жительства, где при рентгенографии органов грудной клетки (ОГК) выявлены инфильтративные изменения в легких, с направительным диагнозом «двусторонняя пневмония» пациентка госпитализирована в ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова» Департамента здравоохранения г. Москвы (рис. 1). Данные физического обследования при поступлении не выявили каких-либо значимых изменений. Частота дыхательных движений (ЧДД) 19 в минуту, SpO2 97% (при дыхании комнатным воздухом). Одышка при оценке по шкале выраженности одышки (mMRC) умеренная. Результаты дополнительного обследования: в общем анализе крови выявлены микроцитарная гипохромная анемия - гемоглобин 112 г/л (норма 120-140), незначительное снижение лейкоцитов 3,7х109/л (норма 4-9) за счет фракции нейтрофилов. В биохимическом анализе крови - без значимых изменений, уровень С-реактивного белка - 2 мг/л (норма 0-5). На рентгенограмме ОГК в прямой и правой боковой проекции (рис. 2) в обоих легких выявлены множественные Рис. 2. Обзорные рентгенограммы грудной клетки в прямой передней (а) и правой боковой (6) проекциях пациентки Ш., первичное исследование. В обоих легких множественные участки затенения легочной ткани низкой интенсивности (матовое стекло) без четких контуров, преобладающие в нижних легочных полях. аб участки затенения разной величины низкой интенсивности (матовое стекло), число и размер которых нарастают от верхушек к диафрагме. Учитывая отсутствие лихорадки и лабораторно-воспалительного синдрома, диагноз пневмонии расценен как маловероятный, для уточнения характера изменений в легочной паренхиме пациентке выполнена КТВР ОГК, обнаружены участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» с видимыми в них ретикулярными структурами (симптом crazy paving), преобладающими в кортикальных отделах и нижних долях легких (рис. 3). При бронхоскопии выявлен распространенный катаральный эндобронхит, жидкость БАЛ - желтая, мутная, с образованием осадка белого цвета; при цитологическом исследовании - с преобладанием лимфоцитов, без атипичных клеток. Результаты исследования функции внешнего дыхания (форсированная спирометрия, бодиплетизмография) не выявили значимых изменений (см. рис. 1), однако отмечено умеренное снижение диффузионной способности легких (диффузионная способность легких по монооксиду углерода - DLCO 57% от должного). Рис. 3. Компьютерные томограммы грудной клетки (а, 6) и реформации во фронтальной плоскости (в) пациентки Ш., 2017 г. Участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла с видимыми в них ретикулярными структурами (симптом crazy paving), преобладающие в кортикальных отделах и нижних долях легких. б в Рис. 4. Компьютерные томограммы грудной клетки (а, 6) и реформации во фронтальной плоскости (в). Исследование пациентки Ш. в динамике через 2 года. Участки уплотнения легочной ткани по типу матового стекла увеличились в размерах, более отчетливо стали видны септальные линии на фоне матового стекла (симптом crazy paving, наблюдающийся у большинства больных с альвеолярным про-теинозом). б в Таким образом, на основании анамнеза, жалоб, результатов физического обследования, лабораторных и инструментальных исследований у пациентки предположено наличие ЛАП. Учитывая отсутствие заболеваний и известных факторов риска, которые могут приводить к нарушению функциональной активности и/или снижению количества альвеолярных макрофагов, заболевание расценено как проявление аутоиммунного ЛАП (определение уровня антител в сыворотке крови и БАЛ к ГМ-КСФ не проводилось ввиду недоступности данного исследования в РФ). В феврале 2018 г. пациентке выполнен лечебный БАЛ. После процедуры пациентка отметила значительное уменьшение одышки и увеличение переносимости физической нагрузки, в динамике также отмечался небольшой прирост DLCO c 57 до 61% (см. рис. 1). При КТ ОГК, выполненной в динамике через 1,5 года, отмечается отрицательная динамика в виде увеличения в размерах участков уплотнения легочной ткани на фоне более отчетливо видимых септальных линий (рис. 4), что, учитывая прогрессирующую одышку, значительное снижение толерантности к физической нагрузке, может рассматриваться как показание к повторному лечебному БАЛ. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Vendi E.T. Kintana

People’s Friendship University of Russia

Svetlana A. Rachina

People’s Friendship University of Russia

Email: Svetlana.Ratchina@antibiotic.ru

Sergei N. Avdeev

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Igor E. Tiurin

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

References

Supplementary files