Фармакоэкономические аспекты терапии фиксированными комбинациями ингибиторов дипептидилпептидазы-4 с метформином по сравнению с производными сульфонилмочевины с метформином у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа: ретроспективный анализ данных Федерального регистра сахарного диабета за период 2010-2017 гг

Полный текст

Сахарный диабет (СД) 2-го типа - хроническое неинфекционное заболевание, темпы роста которого приобрели масштаб мировой эпидемии. Увеличение числа пациентов с СД влечет за собой колоссальные экономические затраты на лечение как основного заболевания, так и связанных с ним хронических сосудистых осложнений, которые наносят значительный социальный ущерб в связи с их влиянием на рост инвалидизации и смертности пациентов. American Diabetes Association (ADA), International Diabetes Federation (IDF), а также Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ) рекомендуют применение метформина в качестве 1-й линии терапии СД 2-го типа [1-3]. В качестве 2-й линии терапии при недостижении целевого значения уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) могут быть назначены различные препараты, в том числе производные сульфонилмочевины (ПСМ) и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4). В Российской Федерации согласно данным Федерального регистра СД (ФРСД) на 2018 г. самыми часто назначаемыми препаратами после метформина являются препараты группы ПСМ (47,9%) [4], что во многом обусловлено их низкой стоимостью. Среди недостатков ПСМ наиболее часто обсуждаются риски развития гипогликемий, тенденция к увеличению массы тела и отсутствие доказательной базы сердечно-сосудистой безопасности [3]. Результаты клинических исследований указывают на высокую эффективность и безопасность препаратов иДПП-4 [5-8]. Представляется целесообразным изучение экономических аспектов применения комбинаций сахароснижающих препаратов (ССП) в контексте влияния прямых и непрямых затрат на долгосрочные перспективы ведения пациентов с СД 2-го типа в реальной клинической практике. Цель исследования - оценить фармакоэкономические показатели при старте медикаментозной терапии с фиксированных комбинаций (ФК) иДПП-4 + метформин по сравнению с ФК ПСМ + метформин у пациентов с СД 2-го типа в условиях реальной клинической практики. Материалы и методы Объектом исследования является база данных ФРСД. Критериями включения в исследование являлись: впервые назначенная медикаментозная терапия ФК в период с 2010 по 2017 г. включительно (n=153,2 тыс.) и отсутствие осложнений на момент старта терапии. Далее из отобранных пациентов сформированы группы сравнения, сопоставимые по полу и возрасту на момент начала терапии: всего 36 100 пациентов с СД 2-го типа, в группе ПСМ + метформин - 18 080 человек, в группе иДПП-4 + метформин -18 020. В анализ показателей уровня HbA1c и индекса массы тела (ИМТ) были включены пациенты с наличием данных параметров в динамике на момент старта терапии и проведения анализа данных (2018 г.) при условии непрерывности терапии. Схема формирования выборки пациентов для анализа представлена на рис. 1. Описание сравниваемых групп терапии пациентов представлено в табл. 1. Группы терапии были сопоставимы по числу пациентов, по соотношению мужчин и женщин, пациенты на терапии ПСМ + метформин были несколько старше. Средняя длительность СД 2-го типа в целом по группам иДПП-4 + метформин составила 6 лет, в группе ПСМ + метформин - 8 лет. Различия по длительности сохранялись при делении по возрастным группам, что является лимитирующим фактором нашего исследования. С целью объективизации параметров оценки терапии пациенты анализировались в отдельных возрастных группах с максимально приближенным возрастом старта и длительностью сравниваемых видов терапии. Число пациентов в возрастных группах составило (иДПП-4 + метформин vs ПСМ + метформин): до 45 лет (1487 vs 433 пациента), с 46 до 55 лет (3293 vs 1845), с 56 до 65 лет (7025 vs 5904) и старше 65 (6215 vs 9898). Средняя длительность терапии от момента старта до выполнения анализа составила 4,6 года в группе ПСМ + метформин и 4 года - в группе иДПП-4 + метформин, при анализе в отдельных возрастных группах: <45 лет - 4,2 и 3,6 года, 46-55 - 4,5 и 3,8 года, 56-65 - 4,5 и 4,0 года, >66 лет - 4,7 и 4,2 года у ПСМ + метформин и иДПП-4 + метформин соответственно. Рис. 1. Схема формирования выборки пациентов для анализа (на март 2018 г.). *Пациенты, принимающие комбинированную терапию двумя ССП; **пациенты с впервые назначенной терапией ФК ПСМ + метформин или иДПП-4 + метформин в период с 2010 по 2017 г. включительно; ***пациенты с впервые назначенной терапией ФК ПСМ + метформин или иДПП-4 + метформин в период с 2010 по 2017 г. включительно, без осложнений и сопоставимые по полу и возрасту на старте терапии; ****для анализа показателей НЬАю и ИМТ из сформированной выборки были включены пациенты с наличием данных параметров на момент старта терапии и на момент проведения анализа при условии непрерывности терапии. Клинические показатели Анализ клинических показателей был проведен в группах, сопоставимых по длительности терапии. Оценивались: 1) уровень HbA1c; 2) ИМТ; 3) количество эпизодов зарегистрированных гипоглике-мий/на 1 год; 4) доля неразвития диабетических осложнений [доля (%) пациентов]/на 1 год. В обеих группах не было зарегистрированных осложнений на момент старта терапии. Расчет доли осложнений (%) проводился на 1 год терапии в каждой группе. Экономические показатели Поскольку уровень HbA1c и его динамика являются суррогатным маркером, в качестве основного критерия фармакоэкономической эффективности использовался параметр неразвития диабетических осложнений [доля (%) пациентов]. Фармакоэкономический анализ включал: анализ «затраты-эффективность», анализ влияния на бюджет, и дополнительно - анализ минимизации затрат (сравнение внутри группы иДПП-4 + метформин) [9-11]. При анализе затрат учитывались все виды затрат, связанных с лечением СД 2-го типа и лечением его осложнений, а именно: 1. Прямые медицинские затраты: а) амбулаторная помощь (АМБП) на лечение основного заболевания СД 2-го типа; б) скорая медицинская помощь (СМП) при развитии эпизодов острых осложнений; в) стационарная помощь (СТАЦП) на законченный случай лечения осложнения; г) стоимость сахароснижающей терапии. 2. Прямые немедицинские затраты: а) оплата листа нетрудоспособности в связи с наступлением случая временной нетрудоспособности (ВНТ) из-за развития осложнения; б) выплаты по инвалидности, наступившей по причине развития одного из осложнений. Таблица 1. Описание когорты пациентов СД 2-го типа по полу, возрасту и длительности СД, включенных в исследование Параметр иДПП-4 + метформин ПСМ + метформин Число пациентов 18 020 18 080 Доля женщин, % 59 59 Доля мужчин, % 41 41 Возраст старта терапии Средний возраст старта терапии, лет 57,8 62,1 <45 36,9 36,8 46-55 48,0 47,3 56-65 57,2 56,3 >66 лет 68,7 69,4 Средний возраст постановки диагноза, лет 55,1 59,1 < 45 лет 36,0 36,0 46-55 46,5 46,0 56-65 54,8 54,4 >66 лет 64,7 65,4 Средняя длительность заболевания, лет 6,1 7,9 <45 3,9 4,8 46-55 4,8 5,7 56-65 5,8 6,5 >66 лет 7,8 9,2 3. Непрямые затраты: а) потеря валового регионального продукта (ВРП) от наступления случая ВНТ; б) потеря ВРП от наступления инвалидности. Расчет затрат происходил следующим образом: 1. Для расчетов стоимости прямых медицинских затрат были использованы актуальные тарифы Фонда обязательного медицинского страхования РФ за 2018 г., Таблица 2. Клинические характеристики пациентов на терапии иДПП-4 + метформин и ПСМ + метформин Параметр иДПП-4 + метформин, ДИ 99% ПСМ + метформин, ДИ 99% Средний HbAic на начало терапии, % 7,5 (ДИ 7,4-7,5) 7,8 (ДИ 7,7-7,9) Средний HbAtc на момент проведения анализа*, % 7,2 (ДИ 7,1-7,3) 7,6 (ДИ 7,4-7,7) Средний ИМТ на начало терапии 32,5 (ДИ 32,2-32,7) 31,9 (ДИ 31,7-32,1) Средний ИМТ на момент проведения анализа* 32,3 (ДИ 31,8-32,7) 31,9 (ДИ 31,5-32,3) Среднее число гипогликемий в месяц 2,3 (n**=21) 10,0 (n**=90) *На момент проведения анализа у пациентов была разная длительность терапии - от года до 8 лет; **число пациентов, у которых было репортирование гипогликемических эпизодов. а именно: тарифы на АМБП, СТАЦП и СМП в каждом регионе РФ [12]: а) стоимость АМБП была взята на лечение непосредственно основного заболевания - СД 2-го типа, в связи с тем, что в стандартах лечения других заболеваний совпадает большинство медицинских услуг, таких как анализы крови, мочи, прием врача-офтальмолога и т.д. Для того чтобы избежать двойного учета затрат, было принято решение рассчитывать стоимость АМБП только по основному заболеванию; б) для расчета затрат на СТАЦП была взята стоимость клинико-статистической группы из тарифов обязательного медицинского страхования в каждом регионе РФ и выведена средняя стоимость по РФ [12]. 2. Для анализа прямых немедицинских затрат учитывались следующие затраты: издержки Фонда социального страхования (ФСС) за оплату листов ВНТ [13] и издержки Пенсионного фонда (ПФ) на пенсию и социальные выплаты по инвалидности, наступившей по причине развития одного из осложнений СД 2-го типа [14, 15]. а) для расчета стоимости листа ВНТ, оформленного вследствие возникновения какого-либо осложнения, были взяты ориентировочные сроки в днях ВНТ при наиболее распространенных заболеваниях и травмах из рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей и исполнительных органов ФСС РФ [16]; б) для расчетов затрат на случаи наступления инвалидности были взяты такие показатели, как социальная пенсия и ежемесячные денежные выплаты по данным ПФ РФ, согласно Федеральному закону от 24.11.1995 №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ». 3. По непрямым затратам учитывались потери ВРП в результате наступления случая ВНТ и наступления инвалидности [17]. Для проведения анализа влияния на бюджет был принят 5-летний временной промежуток (2019-2023 гг.) с прогнозированием числа пациентов, которые будут получать ту или иную терапию с учетом дисконтирования затрат. В анализе влияния на бюджет учитывались только государственные затраты, в частности на систему здравоохранения: АМБП, СМП, СТАЦП, затраты ПФ и ФСС, а также потери ВРП. Моделирование происходило с учетом расчетной динамики увеличения числа новых пациентов с СД 2-го типа по двум сценариям: принимая во внимание долевое распределение назначений ФК в группах ПСМ + метформин и иДПП-4 + метформин: 133,4 тыс. (87%) пациентов и 19,8 тыс. (13%) пациентов соответственно (см. рис. 1); с распределением между группами 50% на 50%. Анализ «затраты-эффективность» в настоящем исследовании использовался для сравнения соотношения общих затрат на лечение пациентов СД 2-го типа и эффективности для двух видов терапии комбинированными препаратами иДПП-4 + метформин или ПСМ + метформин. Общие затраты включали: 1) средние затраты на лечение осложнений (в том числе, прямые медицинские, прямые немедицинские и непрямые затраты), исходя из частоты развития осложнений в группах сравнения и 2) стоимость лекарственной терапии в группах сравнения. Анализ минимизации затрат был использован для сравнения стоимости терапии ССП внутри группы комбинированных препаратов иДПП-4 + метформин, а именно, вилдаглиптином, ситаглиптином, саксаглиптином и алог-липтином. В анализе учитывалась только средняя розничная стоимость данных препаратов. Результаты Клиническая характеристика пациентов Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 2. Уровень HbA1c до начала терапии у пациентов обеих групп имел сопоставимые значения. Результаты анализа влияния терапии на показатели уровня HbA1c продемонстрировали сопоставимое снижение в группах: иДПП-4 + метформин в среднем на 0,3% от исходного уровня, в группе ПСМ + метформин снижение данного показателя составило 0,2%. Анализ показателя ИМТ на старте терапии СД 2-го типа не выявил достоверных различий между группами пациентов: в группе иДПП-4 + метформин ИМТ оказался незначительно выше - 32,5, чем в группе ПСМ + метформин - 31,9. Тем не менее, согласно классификации ожирения по Всемирной организации здравоохранения в зависимости от значений ИМТ все пациенты, вошедшие в анализ, имели ожирение 1-й степени. Динамики показателей ИМТ в сравниваемых группах выявлено не было (см. табл. 2). Анализ частоты гипогликемий у пациентов свидетельствует о крайне низком уровне репортирования данных эпизодов в ФРСД - в обеих группах менее 0,1% пациентов имели эти данные. Тем не менее частота зарегистрированных эпизодов гипогликемий в группе пациентов на терапии иДПП-4 + метформин была в 4 раза меньше по сравнению с ПСМ + метформин, что составило 2,3 против 10,0 эпизодов в месяц (см. табл. 2). Таблица 3. Основные осложнения, вызванные СД 2-го типа из расчета на 1 год терапии Виды осложнений Группа осложнений Частота осложнений Р иДПП-4 + метформин, ДИ 99% ПСМ + метформин, ДИ 99% Диабетическая ретинопатия Заболевания глаз 2,7% (ДИ 1,9-3,5%%) 5,2% (ДИ 4,3-6,2%%) <0,01 Диабетическая катаракта Атеросклероз ССЗ 3,0% (ДИ 2,1-3,9%%) 5,3% (ДИ 4,3-6,3%%) <0,01 Ишемическая болезнь сердца Инфаркт миокарда Хроническая сердечная недостаточность Цереброваскулярные заболевания СДС Заболевания нижних конечностей 0,7% (ДИ 0,2-1,2%%) 0,7% (ДИ 0,3-1,1%%) >0,9* Ампутация *Различия статистически незначимы. Таблица 4. Средняя взвешенная стоимость терапии ПСМ + метформин и иДПП-4 + метформин с учетом частоты применения препаратов и данных IMS Health ТН препарата Действующее вещество + метформин Дозировки, мг Суточная доза, таб. Стоимость годовой терапии, руб. ФК иДПП-4 + метформин Галвус Мет Вилдаглиптин 50+1000; 50+500; 50+850 2 38 298 Янумет Ситаглиптин 50+1000; 50+500; 50+850 2 38 818 Комбоглиз Пролонг Саксаглиптин 2,5+1000; 5+1000 2 44 357 Випдомет Алоглиптин 12,5+500; 2,5+1000 2 20 857 Средняя стоимость комбинации иДПП-4 + метформин (среднее арифметическое) 35 583 Итоговая средняя стоимость комбинации иДПП-4 + метформин (среднее взвешенное, с учетом частоты применения препаратов внутри группы) 38 786 ФК ПСМ + метформин Амарил М Глимепирид 2+500 2 18 957 Багомет Плюс Глибенкламид 2,5+500; 5+500 3 8101 Глибомет Глибенкламид 2,5+400 3 8997 Глимекомб Гликлазид 40+500 2 6619 Глюконорм Глибенкламид 2,5+400 3 6663 Глюкованс Глибенкламид 2,5+500; 5+500 3 10 168 Метглиб Глибенкламид 2,5+400 3 5248 Средняя стоимость комбинации ПСМ + метформин (среднее арифметическое) 9250 Итоговая средняя стоимость комбинации ПСМ + метформин (среднее взвешенное, с учетом частоты применения препаратов внутри группы) 9313 В рамках анализа критерия фармакоэкономической эффективности рассматривались все осложнения, указанные в карте регистрации и наблюдения пациентов с СД 2-го типа ФРСД. Несмотря на упразднение в 2015 г. диагноза «диабетическая макроангиопатия», в анализ были включены эти данные, поскольку в выборку вошли данные с 2010 по 2017 г. включительно (рис. 2). Частота развития хронических осложнений из расчета на 1 год получаемой терапии представлена в табл. 3. В группе ПСМ + метформин частота заболеваний глаз и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) оказалась выше в сравнении с группой пациентов на терапии иДПП-4 + метформин (p<0,01); см. табл. 3. Для проведения анализа «затраты-эффективность» в качестве критерия эффективности была взята доля пациентов, у которых не развилось осложнений, связанных с поражением глаз, ССЗ и заболеваний нижних конечностей. В результате анализа частоты осложнений взятой выборки доля пациентов с СД 2-го типа, не имевших ни одного случая наступления перечисленных осложнений в группе иДПП-4 + метформин, составила 94%, а в группе ПСМ + метформин -89% (рис. 3). Анализ затрат На I этапе были определены затраты на основную фармакотерапию лекарственными препаратами СД 2-го типа. В рамках анализа комбинированных препаратов для расчета годовой стоимости терапии использовались консолидированные данные по ценам розничного рынка РФ (на базе данных розничных цен IMS Health). Итоговая стоимость терапии в зависимости от торгового наименования (ТН) препарата представлена в табл. 4. Средняя стоимость (с учетом частоты применения конкретных препаратов) ФК иДПП-4 + метформин составила 38 786 руб., а ПСМ + метформин - 9 313 руб. (см. табл. 4). Расчет прямых и непрямых медицинских затрат, связанных с лечением осложнений (табл. 5) показал, что самой затратной является терапия ССЗ. В среднем расходы на лечение одного сердечно-сосудистого осложнения составляют 129 854 руб. в год, из них 52,4% приходится на долю прямых медицинских затрат, и 22,5% составляют прямые немедицинские и 25,1% непрямые затраты соответственно. Средние затраты на лечение осложнений в группе иДПП-4 + метформин в расчете на одного пациента в год были ниже на Рис. 3. Критерий эффективности (частота неразвития осложнений), %. Рис. 4. Средние затраты на лечение осложнений СД 2-го типа на одного пациента в год (руб.). ■ Непрямые затраты ■ Прямые немедицинские затраты ■ Прямые медицинские затраты Таблица 5. Затраты на лечение одного случая осложнения СД 2-го типа в год по РФ (руб.) Осложнения Прямые медицинские затраты Прямые немедицинские затраты Непрямые затраты потери ВРП от Итого стоимость АМБП СТАЦП СМП оплата БЛ выплаты по инвалидности ВНТ инвалидности Диабетическая ретинопатия 9 298 34 076 - 18 420 373 21 216 374 83 757 Диабетическая катаракта 9 298 34 076 19 998 373 23 034 374 87 153 Атеросклероз 9 298 28 616 13 157 - 15 154 - 66 225 Ишемическая болезнь сердца 9 298 45 576 2 815 13 157 9207 15 154 9 193 104 400 Инфаркт миокарда 9 298 55 367 2 815 42 102 9207 48 493 9 193 176 475 Хроническая сердечная недостаточность 9298 41 387 - 5263 9207 6062 9193 80 410 Цереброваскулярные заболевания 9298 114 239 2815 35 787 9 207 41 219 9193 221 758 СДС 9298 39 942 - 16 841 207 19 397 228 85 913 Ампутация 9298 38 643 39 471 207 45 462 228 133 309 Примечание. БЛ - больничный лист. 35%, в сравнении с группой ПСМ + метформин (32 776 руб. vs 50 122 руб. соответственно); рис. 4. Общие затраты с учетом стоимости лекарственной терапии в год на лечение одного пациента с использованием комбинации ПСМ + метформин составили 59 435 руб., иДПП-4 + метформин - 71 562 руб., в том числе комбинации алоглиптин + метформин - 53 633 руб. (рис. 5). Анализ влияния на бюджет Согласно данным ФРСД на март 2018 г., доля назначений ФК иДПП-4 + метформин составляет 13%, ПСМ + метформин - 87% (см. рис. 1), в соответствии с данной структурой назначения расчетные государственные затраты на лечение пациентов с СД 2-го типа, находящихся на терапии ФК с метформином, составляют 7,9 млрд. руб. в год. Стоимость затрат с учетом дисконтирования за прогнозируемый 5-лет- Рис. 5. Общие затраты на 1 пациента в год (руб.). Вилдаглиптин метформин Ситаглиптин метформин ♦ метформин метформин ний период (2019-2023 гг.) составит 45,9 млрд руб., из них 60% затрат будут приходиться на систему здравоохранения и остальные 40% составят расходы других государственных учреждений (ФСС, ПФ) и потери ВРП (рис. 6). Увеличение распространенности СД 2-го типа обусловливает колоссальный рост затрат государства на его лечение, в среднем почти 0,5 млрд руб. в год. По данным ФРСД ежегодный прирост пациентов с СД 2-го типа составляет около 6% [4]. Прогнозная модель сокращения государственных затрат показала, что увеличение доли назначений наивным пациентам препаратов ФК иДПП-4 + метформин с текущих 13 до 50% позволит сократить затраты на 832 млн руб. за 5 лет или в среднем 166 млн руб. в год, в первую очередь за счет сокращения расходов на лечение осложнений (рис. 7). Анализ «затраты-эффективность» Основываясь на данных анализа затрат и анализа эффективности, был определен показатель «затраты-эффективность» - расчетный показатель, отражающий затраты на терапию одного пациента без осложнений (cost-effectiveness ratio - CER); рис. 8. По результатам анализа средний показатель CER у ФК иДПП-4 + метформин составил 73 079 руб. против 66 954 руб. в группе ПСМ + метформин. В группе иДПП-4 + метформин значения CER варьировали от 82 459 до 57 337 руб. Комбинация алоглиптин + метформин показала более выраженный экономический результат - CER алоглиптин + метформин на 14% (9617 руб.) ниже, чем CER ПСМ + метформин (см. рис. 8). Анализ минимизации затрат Анализ минимизации затрат был проведен с учетом стоимости сахароснижающей терапии. Поскольку внутри группы иДПП-4 + метформин эффективность и терапевтические дозы препаратов были признаны сопоставимыми, проведено сравнение стоимости терапии среди следующих препаратов: Рис. 6. Затраты на лечение пациентов с СД 2-го типа, получающих ФК с метформином, с учетом дисконтирования (руб.). Рис. 7. Затраты на лечение пациентов с СД 2-го типа при увеличении доли назначения ФК иДПП-4+ метформин до 50%, с учетом дисконтирования (руб.). вилдаглиптин + метформин (Галвус Мет), ситаглиптин + метформин (Янумет), саксаглиптин + метформин (Комбог-лиз Пролонг) и алоглиптин + метформин (Випдомет). Стоимость терапии с использованием препарата алоглиптин + метформин (Випдомет) оказалась существенно ниже других ФК иДПП-4 + метформин, в частности на 46% дешевле терапии препаратом вилдаглиптин + метформин (Галвус Мет) или ситаглиптин + метформин (Янумет) и на 53% доступнее терапии препаратом саксаглиптин + метформин (Комбоглиз Пролонг); рис. 9. Анализ чувствительности Чтобы проверить зависимость конечных результатов исследования от переменных параметров (например, от стоимости упаковки препаратов сравнения), был проведен однофакторный анализ чувствительности. В ходе анализа производилось изменение цены на лекарственные препараты в диапазоне ±10%. Данный анализ показал, что даже при увеличении стоимости препарата алоглиптин + метформин (Випдомет) на 85% он остается самым экономически оправданным по сравнению с другими ФК иДПП-4 + метформин с точки зрения анализа «минимизации затрат». Ограничения исследования 1. Большая длительность СД в группе ПСМ + метформин с сохранением различий при делении по возрастным группам. 2. По фактическим данным ФРСД оценивалась средняя частота осложнений в расчете на 1 год терапии. Исходя Рис. 8. CER (коэффициент «затраты-эффективность»). 75 £Ж? 76 538 в? 459 57 337 66У54 ИИ - Вилдаглиптин + Ситаглиптин метформин ♦ метформин Саксаглиптин + метформин Алоглиптин ♦ метформин ПСМ + метформин Рис. 9. Годовая стоимость терапии комбинированными препаратами иДПП-4 + метформин (руб.). из необязательного формата регистрации данных о наличии осложнений в ФРСД, это могло оказать влияние на полученные результаты, но, поскольку данное ограничение применимо к обеим группам терапии, его влияние расценивалось как несущественное. 3. Поскольку в анализируемый период происходило изменение парадигмы диагностики хронической болезни почек (ХБП) с переходом к оценке поражения почек по скорости клубочковой фильтрации, это существенно повлияло на повышение распространенности ХБП [18], оценка развития ХБП в данный анализ не включалась. 4. В связи с отсутствием достаточных данных по частоте гипогликемий по материалам ФРСД, а также информации о релевантной стоимости законченного случая лечения такого исхода, из экономического анализа исключены затраты на лечение эпизода гипогликемии. Обсуждение Существуют различные подходы к фармакоэкономическому анализу. Среди них выделяют методы оценки экономического ущерба заболеваний в целом, такие как «анализ стоимости болезни», и методы, предназначенные для сравнительного анализа медицинских технологий, в том числе различных вариантов медикаментозной терапии. В нашем исследовании использовались методы фармакоэкономического анализа, рекомендованные Международным обществом фармакоэкономических исследований (The International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research - ISPOR) для проведения сравнительной экономической эффективности различных видов терапии, утвержденные отечественными методическими рекомендациями для оценки показателя «затраты-эффективность» [10, 19]. В свою очередь в определении данного параметра заложена возможная вариабельность контроля исходов, а именно: «затраты-эффектив-ность» - это «тип клинико-экономического анализа, при котором проводят сравнение затрат (в денежных единицах) и последствий (в натуральных единицах, например, сохраненные годы жизни, выявленные случаи, события без осложнений, предотвращенные дни госпитализации или нетрудоспособности и др.) применения 2 и более лекарственных препаратов» [10]. Выбор сравниваемых групп основывался на оценке структуры терапии пациентов с СД 2-го типа по данным ФРСД. Наиболее часто используемыми пероральными препаратами являются метформин и сульфонилмочевина, как в монотерапии (достигающие доли 63,4% и 34,6%, соответственно), так и в составе двойных (89,4%) и тройных (71,9%) комбинаций [4]. При этом у пациентов с СД 2-го типа, которые, как правило, получают большое количество лекарственных препаратов, ФК имеют безусловные преимущества в плане приверженности лечению. В связи с этим в качестве объекта оценки фармакоэкономической эффективности избраны ФК ПСМ + метформин по сравнению с иДПП-4 + метформин. В нашем анализе в качестве основного критерия мы использовали оценку «событий без осложнений», показавшую большую долю пациентов без осложнений в группе иДПП-4 + метформин по сравнению с ПСМ + метформин при сопоставимой длительности терапии в различных возрастных группах. При этом в нашем исследовании существуют определенные ограничения, связанные, в том числе, с различиями в клинической характеристике групп, а именно: большей длительностью СД на момент назначения терапии у пациентов группы ПСМ + метформин, что могло повлиять на полученные результаты. Различия в длительности СД на момент старта терапии могут быть связаны с отличиями клинических подходов практических врачей к назначению данных групп препаратов, которые не удалось устранить даже методом сопоставления групп propensity score, в то время как исходный уровень НЬЛ1с клинически не имел принципиальных различий. Полученные результаты анализа клинической эффективности и безопасности изучаемых ФК в рамках нашего исследования, в целом, согласуются с результатами зарубежных клинических исследований. Установлено, что терапия пациентов иДПП-4 (алоглиптином) по сравнению с применением ПСМ (глипизид) в течение 2 лет характеризуется более эффективным снижением уровня НЬЛ1С (на 0,68% vs 0,59%, p<0,001) и концентрации глюкозы плазмы натощак [5]. В нашем исследовании динамика уровня НЬЛ1С в группах была сопоставима (иДПП-4 + метформин - -0,3%, ПСМ + метформин - -0,2%). В исследовании C.-C. Chang и соавт. (2017 г.) отмечалось, что препараты иДПП-4 положительно влияют на снижение риска развития заболеваний периферических артерий (ЗПА), снижение риска ЗПА на 16% [отношение рисков - ОР 0,84 (0,80-0,88); p<0,001] и риска ампутаций нижних конечностей на 35% - ОР 0,65 (0,54-0,79); p<0,001 [6]. В исследовании SPEAD-Л (2016 г.) зафиксировано улучшение показателей толщины комплекса интима-медиа, что косвенно отражает более благоприятный прогноз в отношении риска развития ССЗ [7]. Полученные результаты анализа частоты осложнений в группе иДПП-4 + метформин в нашем исследовании не показали значимого снижения частоты поражения нижних конечностей (синдрома диабетической стопы - СДС и ампутаций), частота развития заболеваний глаз в группе иДПП-4 + метформин ниже в 1,9 раза (p<0,01), суммарная частота сердечно-сосудистых осложнений - в 1,8 раза (p<0,01) по сравнению с группой ПСМ + метформин. Кроме того, в ряде исследований была отмечена высокая степень приверженности пациентов лечению иДПП-4 в сочетании с низкой частотой возникновения нежелательных явлений [8]. Заключение В настоящее время ПСМ остаются наиболее часто назначаемыми препаратами, в том числе в связи с тем, что они воспринимаются практическими врачами и организаторами здравоохранения как наиболее «дешевые» препараты. Результаты нашего исследования, основанные на анализе когорты пациентов по данным регистра СД, отражающего портрет пациента в реальной клинической практике, указывают на меньшую частоту развития микро- и макросо-судистых осложнений при старте терапии ФК иДПП4 + метформин по сравнению с ПСМ + метформин, при сопоставимых показателях динамики НЬЛ1С. С позиций соотношения «затраты-эффективность», учитывая уровень не только прямых, но и непрямых затрат, данные результаты позволяют говорить об экономических преимуществах комбинации иДПП-4 + метформин по сравнению с ПСМ + метформин. Благодарности. Авторы выражают благодарность компаниям ОА «Астон Консалтинг» и ООО «Такеда Фармасьютикалс» за поддержку при подготовке статьи. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Об авторах

Кирилл Геннадьевич Бухаров

АО «Астон Консалтинг»

Email: kgb_cv@mail.ru
ст. специалист по фармакоэкономике Москва, Россия

Ольга Константиновна Викулова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения РФ

Email: gos.registr@endocrincentr.ru
канд. мед. наук, доц., зав. отд-нием эпидемиологии и государственного регистра сахарного диабета Москва, Россия

Гагик Радикович Галстян

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения РФ

Email: galstyangagik964@gmail.com
д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием диабетической стопы Москва, Россия

Марина Сергеевна Масиенко

АО «Астон Консалтинг»

Email: m.masienko@aston-health.com
специалист по фармакоэкономике Москва, Россия

Софья Александровна Демура

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: sarah3618@gmail.com
канд. мед. наук, доц. Москва, Россия

Юлия Юрьевна Стройлова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет); Научно-исследовательский институт физико-химической биологии им. А.Н. Белозерского ФГБОУ ВО «Московский государственный университет»

Email: ylkamail@gmail.com
канд. биол. наук, ст. науч. сотр. Москва, Россия

Марина Владимировна Шестакова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Министерства здравоохранения РФ

Email: nephro@endocrincentr.ru
акад. РАН, д-р мед. наук, проф., дир. Института диабета Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы