Анализ эффективности использования крурорафии как базовой техники лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Полный текст

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - это заболевание, причиной которого является смещение органов брюшной полости в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы (ПОД). Существует предположение, что ГПОД занимают одно из первых мест в структуре заболеваний органов пищеварения, хотя на самом деле определить степень распространения данного заболевания невозможно за счет того, что довольно часто оно протекает беесимптомно, а критерии, которые используются при проведении диагностических исследований, являются довольно субъективными. Несмотря на то, что в большинстве случаев ГПОД диагностируются случайно, они довольно часто связаны с развитием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Параэзофагеальные грыжи, имеющие клинические проявления, способны прогрессировать и приводить к развитию таких осложнений, как рефлюкс-эзофагит, пептическая язва пищевода, перфорация и стриктура пищевода, пищеводное кровотечение, ущемленная грыжа. Своевременная диагностика и лечение бессимптомных ГПОД в большинстве случаев осуществляются за счет проведения запланированного хирургического вмешательства [1]. В клинических рекомендациях Общества американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов по хирургическому лечению ГЭРБ говорится, что круро-рафия обязательно показана при лапароскопических ан-тирефлюксных операциях (II уровень доказательности) [1, 2]. Цель настоящего исследования - оценка эффективности крурорафии как этапа лапароскопического вмешательства у пациентов, имеющих ГПОД. Материал и методы Данное исследование является отдельным элементом обобщенного рандомизированного исследования, которое направлено на определение оптимальной методики хирургического лечения ГПОД. Исследование проводилось с января 2014 по декабрь 2017 г. В настоящее исследование включены 406 пациентов, имеющих грыжу в области ПОД. Критерии включения: • ГПОД 1-3-го типов по классификации Л. Хилла [1], включая осложненные ГЭРБ; • пациенты, способные перенести плановую лапароскопическую операцию; • пациенты, доступные наблюдению в течение 24 мес после операции по комплексному обследованию в клинике. Критерии исключения: • возраст пациентов моложе 20 и старше 80 лет; • индекс массы тела менее 16 и более 39 кг/м2; • пациенты с выраженной сопутствующей патологией и операционным риском по шкале ASA III класса и более; • нарушение перистальтики пищевода со значением более 4 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) при дисфагии и временем пассажа контраста по пищеводу свыше 7 с; Рис. 1. Расположение троакаров при выполнении лапароскопических операций, связанных с проявлением ГПОД и ГЭРБ. • интраоперационная недостижимость показателя 3 см и более для абдоминального отдела пищевода, невзирая на расширенную параэзофагеальную медиастинальную диссекцию. Для решения задач исследования были выделены 2 группы в зависимости от размера грыжевого дефекта (ПОД). В 1-ю группу вошли 314 пациентов с площадью дефекта менее 10 см2, во 2-ю - 92 пациента с площадью дефекта более 10 см2. Измерение грыжевого дефекта осуществлялось ин-траоперационно по приведенной далее методике [3, 4]. Для оценки предоперационной сопоставимости групп использовались такие критерии сравнения, как средний возраст пациента, пол, степень операционного риска по шкале ASA, средняя площадь грыжевого дефекта, тип ГПОД, средний срок наблюдения в отдаленном периоде. Для выявления послеоперационных различий между группами оценивались: частота интраоперационных и послеоперационных осложнений; средний послеоперационный койко-день; наличие рефлюкс-эзофагита; наличие пищеводных осложнений; средний индекс DeMeester; а также необходимость повторного хирургического лечения [5, 6]. Лапароскопическое хирургическое вмешательство, связанное с формированием ГПОД и ГЭРБ, выполнялось под интубационной многокомпонентной анестезией с помощью лапароскопического оборудования и инструментов фирмы Storz. Больной находился в положении Фаулера (1520°), хирург и ассистент стояли справа от больного, а ассистент с видеокамерой - слева от больного (американская позиция). Операцию выполняли с давлением пневмопери-тонеума 12-15 мм рт. ст. через 4 троакара [7]. Десятимиллиметровый троакар, который использовался первым, вводился на расстоянии 4-5 см выше пупка по левой парастернальной линии и использовался для лапароскопа. Второй 5 мм троакар вводился ниже мечевидного отростка по срединной линии и использовался для рабочих инструментов. Третий 5 мм троакар вводился на расстоянии 2-3 см при смещении в правую сторону от левой среднеключичной линии ниже уровня реберной дуги и был использован для введения рабочих инструментов. Четвертый троакар диаметром 5 мм был введен по правой парастернальной линии, на более низком уровне, чем реберная дуга, использовался в качестве ретрактора для печени (рис. 1) [8, 9]. В начале операции с помощью электрохирургической техники выполнялось рассечение верхней части малого саль- Рис. 2. Рассечение брюшины над правым краем ПОД: 1 - ПОД; 2 - часть желудка, которая мигрировала в средостение; 3 - рассечение брюшины над правой ножкой диафрагмы. Рис. 3. Рассечение брюшины над верхним краем ПОД и иссечение грыжевого мешка: 1 - пунктирная линия, соответствующая верхнему краю ПОД; 2 - часть желудка, мигрировавшая до средостения. ника и париетальной брюшины над правым и верхним краями ПОД с частичным выделением правой ножки и началом иссечения грыжевого мешка (рис. 2). Обеспечивалась тракция кардиальной и субкардиальной части желудка. Далее разрез париетальной брюшины переходил влево по ходу верхнего края ПОД с продолжением иссечения грыжевого мешка (рис. 3). После этого разрез брюшины переходил в направлении левого края ПОД с завершением иссечения грыжевого мешка и выделением левой ножки диафрагмы (рис. 4). После полного выделения левой ножки диафрагмы выполнялось пересечение желудочно-селезеночной связки с коагуляцией 2-5 коротких желудочных артерий с помощью биполярного коагулятора (рис. 5). После мобилизации абдоминального отдела пищевода и его тракции завершалось выделение ножек диафрагмы с идентификацией заднего ствола блуждающего нерва. На этом же этапе выполнялась параэзофагеальная диссекция пищевода. С помощью нити выполнялись оценка вертикального и горизонтального размеров ПОД, а также расчеты площади грыжевого дефекта. Вертикальный размер определялся между максимально верхней и максимально нижней точками ПОД в месте соединения ножек. Горизонтальный размер - как расстояние между максимально удаленными точками правой и левой ножек ПОД. Расчет площади грыжевого дефекта осуществлялся по формуле: S=hxv/2, где S - площадь грыжевого дефекта ПОД (см2), h - горизонтальный размер (см), v - вертикальный размер (см) [1-3]. После этого была проведена задняя крурорафия 2-3 узловыми интракорпоральными нерассасывающимися швами (3/0). Во время сшивания обеих ножек диафрагмы позади пищевода, в то время как калибровочный зонд диаметром 30 Fr был введен в желудок, сшивание проводилось таким образом, чтобы верхний шов до пищевода, полностью поднятого кверху на 0,5 см, не доходил. Далее выполнялась фундопликация по Ниссену с длиной манжетки 3 см также нерассасывающимся шовным материалом. Послеоперационные осложнения классифицировались по шкале Clavien-Dindo. Миграция абдоминального отдела пищевода размером менее 2 см, которая не сопровождалась симптомами и не увеличивалась в размерах в динамике, по данным литературы, считалась ложным (малым) анатомическим рецидивом. Псевдорецидивы не имеют клинического значения и в основном являются случайной находкой при рентгенологическом обследовании. Анатомический (рентгенологический) рецидив - рецидивная ГПОД, формирующаяся в результате несостоятельности пластики хиатального дефекта, что сопровождается миграцией кардии и дна желудка. Нередко это происходит вместе с фундопликационной манжетой на уровень диафрагмы или выше ее. Основанием для установления анатомического рецидива в данном научном исследовании является миграция кардии и дна желудка размером более 2 см в наибольшем измерении выше уровня диафрагмы при рентгеноскопии пищевода и желудка. Клинически значимый анатомический рецидив - это анатомический рецидив, сопровождающийся симптомами ГПОД или симптомами ГЭРБ. Основанием для установления данной патологии в исследовании является миграция кардии и дна желудка размером более 2 см выше уровня диафрагмы при рентгеноскопии пищевода и желудка в сочетании со значением более 4 баллов в соответствии с ВАШ, применяемой для рефлюксных симптомов, или болевого синдрома, или внепищеводных симптомов. По литературным данным, эти рецидивы клинически значимы, поскольку существенно нарушают качество жизни пациента, и часто являются показанием к повторным операциям. Бессимптомный анатомический рецидив - это анатомический рецидив, который не сопровождается какими-либо симптомами. Основанием для установления такого рецидива в данном исследовании является выявление миграции кардии и дна желудка размером более 2 см выше уровня диафрагмы при рентгеноскопии пищевода и желудка при условии 0 баллов по ВАШ для всех симптомов. Данные рецидивы имеют гораздо меньшее клиническое значение по сравнению с симптомными, поскольку не нарушают качество жизни пациентов и могут требовать повторной операции, только если перейдут в симптомные. Функциональный рецидив - это рецидив, который развивается в результате несостоятельности фундопликационной манжетки. Основанием для установления такого рецидива является выявление рефлюкс-эзофагита при фиброэзофа-гогастродуоденоскопии (ФЭГДС) и/или патологическое значение более 14,7 индекса DeMeester - показателя суточной рН-метрии, который должен учитывать экспозицию соляной кислоты в пищеводе. Данная экспозиция должна быть учтена в течение всего времени исследования. Помимо этого, она должна быть учтена при вертикальном и горизонтальном положении тела. Анатомические рецидивы, в точности как функциональные рецидивы, делятся на бессимптомные и симптомные рецидивы. Рис. 4. Рассечение брюшины над левым краем ПОД: 1 - ПОД; 2 - рассечение брюшины над левой ножкой диафрагмы; 3 - свод желудка. Рис. 5. Рассечение желудочно-селезеночной связки: 1 - рассеченная желудочно-селезеночная связка; 2 - свод желудка. Симптомный функциональный рецидив - это функциональный рецидив, который сопровождается симптомами ГЭРБ. Основанием для постановки диагноза такого рецидива в данном исследовании были выявление рефлюкс-эзофагита при ФЭГДС и/или патологическое значение индекса DeMe-ester более 14,7 в сочетании со значением более 4 баллов по ВАШ, используемой для оценки рефлюксных симптомов, или болевого синдрома, или внепищеводных симптомов. Такие рецидивы клинически значимы, поскольку существенно нарушают качество жизни пациентов и часто являются показаниями к пожизненной терапии ингибиторами протонной помпы или повторных операций. Бессимптомный функциональный рецидив - это функциональный рецидив без симптомов ГЭРБ. Основанием для установления такого рецидива в данной работе было выявление рефлюкс-эзофагита при ФЭГДС и/или патологическое значение индекса DeMeester более 14,7 при условии 0 баллов ВАШ для рефлюксных симптомов, или болевого синдрома, или вне-пищеводных симптомов. Бессимптомные функциональные рецидивы имеют гораздо меньшее клиническое значение по сравнению с симптомными, поскольку они не нарушают качества жизни и могут требовать терапии ингибиторами протонной помпы или повторной операции, только если перейдут в симптоматические функциональные рецидивы. Сочетание анатомического и функционального рецидива является наиболее неблагоприятным неудовлетворитель- Таблица 1. Сравнение непосредственных результатов между 1 и 2-й группами Показатель 1-я группа (n=314) 2-я группа (n=92) Р Интраоперационные осложнения 0 0 - Послеоперационные осложнения 1 (0,3%) 1 (1,1%) 0,4023 Послеоперационный койко-день 5,4±1,7 (2-13) 5,2±1,7 (3-12) 0,1987 Таблица 2. Отдаленные результаты исследований пациентов 1 и 2-й групп Показатель 1-я группа (n=314) 2-я группа (n=92) Р абс. % абс. % Анатомические рецидивы всех видов 13 4,1 13 14,1 0,0014 Анатомический рецидив с проявлением сопутствующей симптоматики, совмещенный с функциональным рецидивом 8 2,5 7 7,6 0,0236 Анатомический рецидив с проявлением сопутствующей симптоматики 3 0,9 4 4,3 0,0494 Анатомический рецидив без проявления сопутствующей симптоматики и совмещенный с функциональным рецидивом 1 0,3 0 0 0,7734 Анатомический рецидив без проявления сопутствующих симптомов 1 0,3 1 1,1 0,4023 Функциональные рецидивы всех видов 7 2,2 3 3,2 0,4035 Функциональный рецидив с проявлением сопутствующих симптомов 6 1,9 2 2,2 0,5739 Функциональный рецидив без проявления сопутствующих симптомов 1 0,3 1 1,1 0,4032 Рефлюкс-эзофагит 12 3,8 10 10,8 0,0086 Индекс DeMeester 13,1±26,1 1,1-176,1 28,3±46,0 3,9-207,6 <0,0001 Длительная функциональная дисфагия 6 1,9 2 2,2 0,5739 Стриктуры 0 0 0 0 - Повторные операции 4 1,3 5 5,4 0,0086 ным результатом лапароскопических хирургических вмешательств, связанных с ГПОД, поскольку резко нарушает качество жизни пациентов и в подавляющем большинстве случаев требует выполнения повторной операции. Также возможно сочетание бессимптомного анатомического рецидива и бессимптомного функционального рецидива, которое не имеет существенного клинического значения. Частота анатомических и функциональных рецидивов является одним из главных критериев сравнения в данной исследовательской работе. Что делать при больших размерах дефекта при крурора-фии - открытый вопрос по сей день. При проявлении больших дефектов ПОД определенное количество швов на ножки довольно часто накладываются над пищеводом. Прогрессирование анатомических изменений с развитием симптоматики полностью оправдывает то, что перемещение участка желудка на 2 см выше диафрагмы, в случае если больного ничего не беспокоит, является актуальным. Вопрос стоит о привлечении в исследование группы больных с бессимптомным анатомическим рецидивом. Это является единственно верным решением. Четкое обоснование взаимосвязи между крурорафией и функциональным рецидивом заключается в том, что данный рецидив развивается в результате несостоятельности фундопликационной манжетки. Результаты и обсуждение Непосредственные результаты. При проведении исследования осложнений типа интраоперационного в 1 и 2-й группах не было. Среди пациентов 1-й группы была женщина, у которой проявились послеоперационные осложнения (0,3%), связанные с пароксизмом аритмии, принадлежащие к степени II по классификации Clavien-Dindo. У пациентки из 2-й группы послеоперационные осложнения проявились в форме ателектазы с лихорадкой, которая по классификации Clavien-Dindo относится к осложнениям степени I. Говорить о достоверных отличиях в частоте проявления послеоперационных осложнений у пациентов 1 и 2-й группы не приходится за счет того, что по разным показателям они отличаются, но в среднем являются очень близкими. Например, 0,3% против 1,1% в соответствии с точным критерием Фишера. Показатель среднего послеоперационного дня во 2-й группе составил 5,4±1,7 (2-13) дня в 1-й группе и 5,2±1,7 (3-12) - во 2-й (табл. 1). Отдаленные результаты в двух исследовательских группах представлены в табл. 2. Выводы По частоте объединения анатомических рецидивов с функциональными, а также с повторными хирургическими операциями по этому поводу крурорафия дала достоверно худшие результаты во 2-й группе, т.е. при больших ГПОД. Аналогичные результаты были получены по объективным показателям функциональных рецидивов: частоте реф-люкс-эзофагита и индексу DeMeester. Достоверных отличий между сравниваемыми группами по частоте только анатомических рецидивов выявлено не было. Результаты крурорафии в 1-й группе, т.е. при малых ГПОД, можно считать приемлемыми как по частоте объединения анатомических рецидивов с функциональными, а также с повторными хирургическими операциями по этому поводу, так и отдельно по частоте только анатомических рецидивов. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

Об авторах

И. И Розенфельд

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: iiggo@mail.ru
Тверь, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы