Сердечная недостаточность и контрастиндуцированное острое повреждение почек у больных с ишемической болезнью сердца

Полный текст

Введение Количество проводимых чрескожных коронарных вмешательств с каждым годом продолжает расти. Для пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) предпочтительными методами реваскуляризации в настоящее время является ангиопластика со стентированием или проведение операции коронарного шунтирования, перед выполнением которой, как известно, также требуется коронарная ангиография с введением контрастного вещества (КВ). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и ее декомпенсация являются признанными факторами риска поражения почек [1], в том числе после введения КВ. Особенно негативно влияет снижение фракции выброса, по данным небольшого исследования J. Rosenstock и соавт. [2], что нашло отражение в шкале оценки риска M. Maioli и соавт. [3]. Для пациентов с застойной сердечной недостаточностью в сочетании с хронической болезнью почек провели попытки профилактики контрастиндуцированного острого повреждения почек (КИ-ОПП) с помощью дополнительного Таблица 1. Клиническая характеристика всех больных, включенных в исследование Характеристика Число больных, n Число больных, % Возраст, лет 66,3±10 Женский пол 22 28,9 Масса тела, кг 84,9±18 ИМТ, кг/м2 29,14±5 Аллергия в анамнезе 14 18,4 Бронхиальная астма 4 5,3 Заболевания почек 21 27,6 Операции на почках 2 2,6 АГ 64 84,2 Сахарный диабет 24 31,6 Гиперурикемия 3 3,9 Всего больных 76 100 Примечание. ИМТ - индекс массы тела; гиперурикемия - состояние, сопровождающееся повышением уровня мочевой кислоты выше 7 мг/дл (416 мкмоль/л); для возраста, массы тела, ИМТ данные представлены в формате среднее ± стандартное отклонение. назначения нитратов, однако выборка была небольшой [4]. Как известно, основным методом профилактики КИ-ОПП является внутривенная гидратация, которая может представлять опасность для больных с ХСН в случае развития декомпенсации из-за неверной оценки водного баланса. Проводились попытки профилактики КИ-ОПП в зависимости от центрального венозного давления, что показалось многообещающим в небольшой выборке из 264 человек [5]. Цель исследования - определить значимость ХСН как фактора риска развития КИ-ОПП у больных со стабильной ИБС, как правило, более гемодинамически стабильных, чем пациенты с острым коронарным синдромом или кардиогенным шоком. Материалы и методы В исследование включили пациентов, проходивших лечение в условиях стационара в ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России и клинике факультетской терапии им. В.Н. Виноградова с диагнозом «хроническая ИБС» и имеющих показания для проведения коронароангиографии с возможной ангиопластикой. Исследование представляло собой открытое проспективное наблюдательное когортное клиническое исследование. Протокол зарегистрирован в системе clinicaltrials.gov под номером NCT04014153. КИ-ОПП в соответствии с рекомендациями KDIGO [6] по острому повреждению почек определялось как повышение уровня сывороточного креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг/дл) или на 25% от исходного в течение 48 ч после введения КВ. Уровень креатинина определялся всем включенным пациентам до введения контраста и через 48 ч. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определялась по формуле CKD-EPI. Из 1023 больных, вошедших в исследование, страдали ХСН 76 человек, они и стали объектом изучения в нашей работе. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Стоит обратить внимание на то, что большинство пациентов - лица мужского пола с повышенной массой тела, страдающие артериальной гипертензией (АГ). Таким образом, большая часть исследуемых пациентов страдали стабильной ИБС, АГ и ХСН. У 1/3 пациентов выявлен сахарный диабет. Всем включенным пациентам до вмешательства с введением контраста выполнили общеклиническое обследование, рентгенографию грудной клетки, регистрировалась электрокардиограмма, выполнялись эхокардиография, общий, биохимический анализы крови, коагулограмма, а также другие исследования в случае необходимости. Таблица 2. Характеристика нефротоксичных лекарственных средств, получаемых пациентами Препарат Число больных, n Число больных, % Метформин 13 17,1 р-Адреноблокаторы 71 93,4 НПВП 5 6,6 Примечание. НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты. В табл. 2 представлены данные о приеме пациентами препаратов, для которых описано потенциально нефротоксичное действие. Первичной конечной точкой принято развитие КИ-ОПП по критериям KDIGO. Статистическая обработка материала и построение графиков проводились с использованием Prism 8 for macOS (version 8.4.2), Калифорния, США, и SAS (Statistical Analysis System) 6.12, Северная Каролина, США. Описательная статистика включала в себя определение средних значений и стандартного отклонения величин, 95% доверительных интервалов (ДИ), расчет отношения шансов, абсолютные и относительные частоты (в процентах). Нормальность распределения количественных переменных определялась с использованием теста Колмогорова-Смирнова. Построена множественная линейная регрессионная модель с использованием метода наименьших квадратов. Нормальность распределения оценивалась по методам Андерсона-Дарлинга, Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова и д’Агостино-Пирсона. С целью оценки качества линейной регрессионной модели определялся коэффициент детерминации R2. Для переменных, вошедших в линейную регрессионную модель, вычислен фактор инфляции дисперсии (VIF - variance inflation factor) с целью выявления мультиколлинеарности. Результаты Учитывая, что определение КИ-ОПП по критериям KDIGO учитывает как относительный прирост уровня сывороточного креатинина (на 25% от исходного), так и абсолютный (на 44 мкмоль/л), нами определена частота развития этого осложнения по обоим критериям. Таким образом, частота КИ-ОПП составила 13,2% (10 случаев) в случае использования относительного прироста сывороточного креатинина и 4% (3 случая) по абсолютному приросту показателя. Полученные данные по первичной конечной точке подтверждают важность определения прироста уровня креатинина через 48 ч после введения КВ как по абсолютным значениям, так и в процентном отношении по сравнению с исходным показателем. Основные факторы риска КИ-ОПП, вошедшие в модель множественной линейной регрессии, приведены в табл. 3. Для полученной модели множественной линейной регрессии с частотой КИ-ОПП по относительному приросту в процентах в качестве зависимой величины распределение не подчинялось нормальному закону по критериям Андерсона-Дарлинга, Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова и д’Агостино-Пирсона. Вероятно, это может быть обусловлено небольшим количеством наблюдений в нашей выборке. При этом из всех перечисленных в табл. 3 факторов в линейной регрессионной модели статистически значимыми (p<0,05) стали женский пол, исходный уровень сывороточного креатинина, исходная СКФ и объем введенного КВ. Обсуждение Частота КИ-ОПП в нашем исследовании среди пациентов с ИБС и ХСН составила 13,2%, что соответствует и общемировой статистике для менее отягощенных в плане комор-бидности групп пациентов [7]. Таблица 3. Факторы риска, вошедшие в линейную регрессионную модель Переменная Стандартная ошибка 95% ДИ t Р ФИД Возраст 0,004 -0,003-0,013 1,264 0,21 1,611 ИМТ 0,006 -0,019-0,008 0,868 0,39 1,177 Женский пол 0,09 0,046-0,407 2,506 0,01 1,7 Заболевания почек 0,07 -0,193-0,115 0,509 0,61 1,197 Протеинурия 0,12 -0,029-0,485 1,77 0,08 1,399 АГ 0,102 -0,117-0,289 0,849 0,4 1,388 Креатинин исходный 0,002 0,0003-0,009 2,125 0,04 4,664 СКФ исходная 0,003 0,0014-0,0154 2,405 0,02 4,554 Объем контраста 0,0003 0,0009-0,002 5,105 <0,0001 1,149 Примечание: t - t-критерий Стьюдента, ФИД - фактор инфляции дисперсии; протеинурия - выявление белка в общем анализе мочи свыше 150 мг в образце. Как известно, проведение коронарной ангиографии и чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с сердечной недостаточностью сопряжено с рядом трудностей как для врача, так и для пациента. Наличие выраженной одышки и вынужденное положение ортопноэ не позволяют сохранять горизонтальное положение, более удобное для оператора и самого пациента. Кроме того, нарушение водного баланса, столь типичное для пациентов с сердечной недостаточностью, затрудняет выбор оптимальной тактики лечения и профилактики КИ-ОПП. Многие практикующие врачи опасаются проводить адекватную профилактику КИ-ОПП, включающую внутривенную гидратацию кристаллоидными растворами, опасаясь развития декомпенсации ХСН в виде нарастания одышки, застойных явлений в легких вплоть до отека. Хотя установлено, что проведение профилактической гидратации со скоростью 0,5 мл/кг в час является безопасным и эффективным для больных с ХСН [4]. Исследование POSEIDON заслуживает особого внимания, поскольку наглядно демонстрирует важность персонализированного подхода в профилактике КИ-ОПП, особенно с учетом гемодинамических показателей [8]. Важность оценки фракции выброса левого желудочка фигурировала еще в 2010 г. в шкале M. Maioli и соавт. [3]. Проблема определения и коррекции водного дисбаланса продолжает оставаться краеугольным камнем в лечении многих видов острого повреждения почек. Наглядно демонстрирует важность дальнейших исследований в этом направлении тот факт, что объем контраста оказался статистически достоверно важным фактором риска развития КИ-ОПП в отличие от ранее проведенного анализа всех пациентов нашей выборки, включая и тех, у кого ХСН диагностирована не была. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ / INFORMATION ABOUT THE AUTHORS Несмотря на низкую статистическую значимость модели в целом, выявленные факторы риска развития КИ-ОПП у изученной группы пациентов, имеющих сопутствующую патологию в виде ИБС, АГ, ХСН, повышенной массы тела, требуют особого внимания. Именно женский пол, введенный объем КВ и известные до введения КВ сведения об исходном уровне креатинина и СКФ позволяют оценить потенциальный риск развития КИ-ОПП и начать своевременную профилактику. Проведенное нами исследование являлось проспективным, что можно отнести к его важным достоинствам. Однако небольшое число включенных пациентов с ХСН не позволяет сделать однозначных выводов об этой группе больных. Требуется выполнение новых работ, в которых будут исследоваться именно пациенты, страдающие ХСН и имеющие показания для проведения исследований или вмешательств с внутриартериальным введением КВ. Заключение Острое повреждение почек на фоне уже имеющихся застойных явлений у пациентов с сочетанными заболеваниями развивается гораздо чаще и сопровождается большим количеством осложнений, а также ухудшением прогноза. Пациенты женского пола с исходно высоким уровнем креатинина и низкой СКФ, страдающие ХСН на фоне стабильной ИБС, требуют введения меньшего количества КВ и своевременного проведения внутривенной гидратации до и после вмешательства с целью снижения частоты КИ-ОПП. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Об авторах

Ольга Юрьевна Миронова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: mironova_o_yu@staff.sechenov.ru
канд. мед. наук, доц. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины Москва, Россия

Ольга Анатольевна Сивакова

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России

канд. мед. наук, зав. отд-нием артериальной гипертонии Москва, Россия

Александр Дмитриевич Деев

ФГБОУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России

канд. физ.-мат. наук, вед. науч. сотр. отд. эпидемиологии хронических неинфекционных заболеваний Москва, Россия

Виктор Викторович Фомин

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., проректор по клинической работе и дополнительному профессиональному образованию, зав. каф. факультетской терапии Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы