Modern possibilities of topical therapy for foot mycosis

Full Text

Микоз стоп - группа грибковых заболеваний кожи стоп, вызываемых патогенными и условно-патогенными грибами, имеющих сходные клинические проявления, патогенез и терапевтическую тактику. Микоз стоп является одной из наиболее актуальных тем современной дерматологии ввиду высокой распространенности и контагиозности, частоты ассоциирования с другими патологическими состояниями, такими как сенсибилизация, ухудшение течения иммуноопосредованных дерматозов, бактериальные осложнения [1, 2]. В Российской Федерации микоз стоп регистрируется у каждого 2-го пациента старше 70 лет. По данным многоцентрового исследования доля пациентов с поверхностными микозами кожи составила 14% в структуре дерматологической патологии, из которых 34,6% приходилось на микозы стоп. Интенсивный показатель заболеваемости микозом стоп в городах РФ варьирует от 4,1 (Самара) до 162 (Киров) на 1 тыс. населения [3]. Некоторые профессиональные группы подвержены высокому риску заражения: 39% обследованных шахтеров, 58% солдат и 31% марафонцев имели лабораторно подтвержденный микоз стоп [4-6]. В основном микоз стоп вызывается дерматофитами, грибами рода Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton. На долю Trichophyton rubrum приходится приблизительно 8090% случаев микоза стоп [7-9]. В последние годы возросла роль грибов рода Candida в структуре микоза стоп, скорее всего, связанная с широким применением антибиотиков, гормональных препаратов, цитостатиков. В Колумбии дрожжеподобные грибы при онихомикозе выделены в 40,7%, дерматофиты - в 38%, плесневые грибы - в 14%, смешанная флора - в 7,3% [10]. Плесневые микозы чаще встречаются в странах, где традиционно ходят босиком (Индия, страны Африки). Представителями данной группы являются грибы рода Scopulariopsis, Aspergillus, Fusarium, Alternaria, Penicillium. Плесневые грибы в регионах с умеренным климатом обнаруживаются в качестве возбудителя у пациентов с иммунодефицитными состояниями, а также у лиц, контактирующих с землей и растениями [11]. Выделяют следующие клинические формы микоза стоп: стертая, сквамозная, сквамозно-гиперкератотическая, ин-тертригинозная, дисгидротическая. Стертая форма проявляется в виде ксероза, незначительного шелушения между пальцами, на коже свода стоп и подошв (рис. 1). В дальнейшем постепенно увеличивается шелушение, усиливается кератоз и развивается сквамозно-гиперкератоти-ческая форма, которая характеризуется утолщением рогового слоя на фоне застойной диффузной гиперемии, появлением омозолелостей и трещин. Кожный рисунок усилен, кожные борозды покрыты мелкими чешуйками (рис. 2). Значительно реже наблюдаются экссудативные клинические формы микоза стоп: интертригинозная и дисгидротическая. При интертри-гинозной форме поражаются межпальцевые складки в виде мацерированных и эрозивных очагов с резкими границами и узкой бахромкой отслоившегося белесоватого эпидермиса, в пределах очагов наблюдаются трещины (рис. 3). Дисгидротическая форма характеризуется появлением отечных эритематозных очагов с наличием сгруппированных пузырьков с толстой покрышкой и прозрачным содержимым на своде и боковых поверхностях стоп (рис. 4). Для микоза стоп характерно поражение ногтей в виде изменения их формы, цвета, консистенции. Применение современных наружных противогрибковых средств при лечении микоза стоп позволяет избежать побочных эффектов системной терапии. Большое значение для хороших результатов топической терапии имеют правильное применение пациентами назначенных лекарственных средств, соблюдение режима дозирования и продолжительности лече- Рис. 1. Больная Е., 49 лет. Стертая (сквамозная) форма микоза стоп. Рис. 3. Больной К., 37 лет. Интертригинозная форма микоза стоп. Рис. 2. Больная Е., 50 лет. Сквамозно-гиперкератотическая форма микоза стоп. Рис. 4. Больной М., 64 года. Дисгидротическая форма микоза стоп. ния. Фармакологические компании предлагают широкий выбор наружных форм антимикотических препаратов в виде кремов, лосьонов, гелей. Современный противогрибковый препарат должен обладать высокой эффективностью, широким спектром действия, длительным противогрибковым эффектом, отсутствием побочных эффектов, а также быть удобным в применении. Примером такого препарата является тербинафин (Ламизил, GlaxoSmithKline), который зарекомендовал себя как эффективное и безопасное средство. Тербинафин - это противогрибковый препарат из группы аллиламинов, который показал себя как высокоэффективное средство системной и местной терапии грибковых заболеваний кожи [12]. Он обладает широким спектром противогрибковой активности, даже в небольших концентрациях, в отношении дерматофитов (Trichophyton spp., Microsporum spp., Epidermophyton spp.), дрожжеподобных грибов (Candida spp.). Тербинафин оказывает фунгистатическое и фунгицидное фармакологическое действие, что обусловлено подавлением биосинтеза стеринов в грибковой клетке путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы. Данный фермент является основной мишенью аллиламиновых противогрибковых средств тербинафина и нафтифина. В исследовании биохимической активности скваленэпоксидазы, выделенной из T rubrum, тербинафин показал более выраженное ингибирующее действие по сравнению с нафтифином [13]. Исследования фармакокинетики препарата установили длительное сохранение действующего вещества в роговом слое, обеспечивающее поддержание эффективной концентрации спустя неделю после отмены препарата [14]. В целом по действию на дерматофиты тербинафин наиболее активное антимикотическое средство [15]. В арсенале препаратов Ламизил имеется широкий выбор лекарственных форм для топической терапии микоза стоп: Ламизил Уно, Ламизил спрей, Ламизил Дермгель и Ламизил крем. Ламизил Уно в виде 1% пленкообразующего раствора тербинафина для наружного применения является уникальным препаратом для лечения микоза стоп. Препарат предназначен для лечения микоза стоп за одно применение, что, несомненно, увеличивает комплаентность. После нанесения Ламизил Уно на кожу, препарат образует прозрачную неощутимую пленку, которая остается на коже в течение 72 ч. Из пленки тербинафин быстро проникает в роговой слой кожи: через 60 мин после процедуры 16-18% нанесенной дозы обнаруживается в роговом слое. Высвобождение тербинафина носит прогрессирующий характер, действующее вещество присутствует в роговом слое через 13 дней в концентрации, превышающей минимальную ингибирующую концентрацию тербинафина in vitro по отношению к дерматофитам. Его эффективность и безопасность продемонстрированы в исследованиях российских и зарубежных дерматологов, которые показали, что 1% пленкообразующий раствор тербина-фина не только не уступает в эффективности препаратам более длительного применения, но и превосходит их, и, что немаловажно, по опросу пациентов, удобен в применении [16]. В исследовании R. Li и соавт. (2014 г.), в котором принимали участие 290 пациентов из 6 медицинских центров Китая, 1% тербинафин в виде пленкообразующего раствора применяли однократно. Эффективность оценивали с помощью клинических, лабораторных (микроскопия и посев) и статистических методов. На 6-й неделе основная группа превосходила группу плацебо по эффективности лечения (63% против 8%); клиническому выздоровлению (30% против 6%); отрицательной микроскопии (90% против 24%) и отрицательному микологическому посеву (90% против 27%). Лекарственное средство безопасно и хорошо переносилось более чем 90% пациентов [17]. В многоцентровом исследовании показано, что на 6-й неделе применения клиническое выздоровление было достигнуто у 63% по сравнению с группой плацебо - 17%. Отрицательный посев, отрицательная микроскопия и процент микологического выздоровления на 6-й неделе среди пациентов, получавших 1% пленкообразующий тербинафин, составили 83, 74 и 72% соответственно. Значительно уменьшились клинические симптомы в основной группе по сравнению с плацебо. Самостоятельная оценка зуда и жжения пациентом показала явное уменьшение симптомов через 15 мин после нанесения препарата, что скорее связано с охлаждающим эффектом пленкообразующего раствора [18]. Экссудативные формы микоза стоп требуют назначения поверхностно действующих, подсушивающих препаратов в виде спрея с постепенным переходом на гелевую основу противогрибкового препарата. К таким лекарственным средствам относятся Ламизил спрей и Ламизил Дермгель, также содержащие тербинафин. При микозе стоп их необходимо применять по схеме 1-2 раза в сутки в течение 2-6 нед в зависимости от тяжести и клинической формы поражения стоп. Ламизил спрей может применяться утром ввиду удобства нанесения и быстрого проникновения препарата в кожу; препарат удобен в применении в труднодоступных для пациента местах. Ламизил крем является препаратом выбора при стертой и сквамозно-гиперкератотической форме микоза стоп. Он применяется 1-2 раза в сутки до полного регресса симптомов. Результаты сравнительной оценки эффективности препаратов показывают, что недельный курс 1% крема тер-бинафина в режиме 2 раза в сутки более эффективен при лечении микоза стоп, чем четырехнедельный курс 1% крема клотримазола: как с точки зрения микологического излечения (93,5% против 73,1%), так и с точки зрения эффективности терапии (89,7% против 58,7%) [19]. G. Ablon и соавт. (1996 г.) продемонстрировали высокую эффективность 1% тербинафин крема по сравнению с наф-тифином, оксиконазолом в лечении микоза стоп. Через 1 мес применения крема показатели клинического выздоровления значительно различались среди 3 препаратов: терби-нафин - 42,4%, нафтифин - 27,6% и оксиконазол - 17,9% [15]. После анализа литературных данных можно сделать вывод, что тербинафин (Ламизил) является высокоэффективным препаратом для лечения микоза стоп, обладающим большим разнообразием лекарственных форм, которые рас- ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ / INFORMATION ABOUT THE AUTHOR ширяют возможности топической терапии. Использование 1% пленкообразующего раствора тербинафина позволяет сократить сроки нанесения препарата до однократного использования, что является несомненным превосходством данной формы. Высокая клиническая и микологическая эффективность тербинафина позволяет рекомендовать его для терапии больных микозом стоп. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

About the authors

Ivan S. Maximov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: maximov.is@mail.ru
Moscow, Russia

References

Supplementary files