The importance of glycemic control in patients with early forms of carbohydrate metabolism disorders in order to prevent type 2 diabetes mellitus and cardiovascular pathology

Full Text

Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных заболеваний в мире, его быстрый рост назвали неинфекционной эпидемией. В настоящее время число больных СД на Земле превысило 425 млн человек, причем оно непрерывно увеличивается [1], составляя 6-7%. Кроме того, примерно 1/2 от этого числа людей не знают о своем заболевании и не получают медицинской помощи. По прогнозам Международной диабетической федерации к 2045 г. число больных СД превысит 629 млн человек [1]. СД опасен развитием кардиальной патологии и достаточно высокой смертностью. Ежегодно от СД и его осложнений в мире погибают 5 млн человек. Смертность от СД и его осложнений суммарно превышает смертность от рака желудка, рака молочной железы, ВИЧ-инфекции, туберкулеза и малярии. Каждые 6 с умирает 1 больной СД и связанными с ним заболеваниями [2]. Поэтому крайне важно выявлять заболевание как можно раньше и лечить его максимально эффективно, чтобы предотвратить или отсрочить развитие острых сердечно-сосудистых осложнений и снизить смертность. Как известно, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) стоят на 1-м месте как по заболеваемости населения Земли, так и по причинам смерти. Так, заболеваемость ССЗ в Российской Федерации по данным Росстата составила в 2017 г. 35 461 800 человек, что в 3,5 раза выше заболеваемости СД, в том числе ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ) составляли 7 763 700 человек, цереброваскулярные болезни - 7 078 200 человек [3-5]. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2016 г. от ССЗ умерли 17,9 млн человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. 85% этих смертей произошло в результате ИМ и инсульта [3]. В РФ, как и в других странах, наблюдается рост заболеваемости СД и ССЗ. Так, по данным Федерального регистра сахарного диабета, на окончание 2018 г. в РФ состояли на диспансерном учете в лечебных учреждениях 4 584 575 человек, что составляет 3,1% населения; из них 92% - пациенты с СД 2-го типа, 6% - пациенты с СД 1-го типа, 2% - пациенты с другими типами СД. Однако истинная распространенность СД в нашей стране значительно выше. Как показали широкомасштабные российские эпидемиологические исследования (NATION), реальное число больных составляет 9-10 млн человек, или примерно 6% населения страны, так как выявляемость СД 2-го типа не превышает 54% [1], причем основной прирост больных СД происходит в основном за счет увеличения числа больных СД 2-го типа в старших возрастных группах населения. В настоящее время доказано наличие генетической предрасположенности к развитию СД 2-го типа, однако до сих пор не найдены гены, ответственные за его развитие, и специфические маркеры. В семьях, где есть больные СД 2-го типа, болезнь обычно наблюдается в каждом поколении у мужчин и женщин и имеет доминантный путь наследования. Предрасположенность к СД закладывается еще до рождения, в период внутриутробного развития. Так, дети с низкой массой тела при рождении - менее 2500 г («синдром маленьких детей») или дети с избыточной массой тела при рождении - более 4500 г имеют в 7 раз больший риск развития СД и ИБС к 50-60 годам, чем дети с нормальной массой тела при рождении [2]. Подавляющее большинство больных СД 2-го типа (примерно 80%) имеют избыточную массу тела или ожирение. Различают 3 типа жировой ткани: белая, бежевая и бурая. Абсолютно здоровой жировой тканью считается бурая. Белая жировая ткань выполняет много важных функций, однако если происходит эктопия жира в поджелудочную железу, мышцы или печень, то это очень опасно. Под влиянием изменения образа жизни (ИОЖ) может запускаться процесс перехода белой жировой ткани в бежевую, т.е. процесс коричневения. В белой жировой ткани синтезируется гормон адипонектин, который участвует в регуляции уровня глюкозы и расщепления жирных кислот. Ученые считают, что развитие СД 2-го типа может быть связано с нарушением регуляции секреции этого гормона. Полагают, что адипонектин выполняет защитную функцию против гипергликемии, инсулинорезистентности и атеросклероза, регулирует чувствительность к инсулину и гомеостаз глюкозы. Чем выше уровень адипонектина в крови, тем ниже риск развития СД 2-го типа, ИБС и ИМ, так как адипонек-тин противодействует накоплению жиров в стенках артерий и уменьшает вероятность образования тромбов. В настоящее время адипонектин является одним из наиболее достоверных биохимических предикторов СД 2-го типа [2]. Жировая ткань вырабатывает огромное количество биологически активных веществ, в том числе свободные жирные кислоты, которые отрицательно влияют на Р-клетки поджелудочной железы, вырабатывающие инсулин, и на углеводный обмен. Отрицательное влияние липидов на организм человека называется липотоксичностью. Углеводный обмен регулируется в организме человека с высочайшей точностью. Уровень глюкозы у здорового человека колеблется в пределах 3,3-5,5 ммоль/л. При повышении гликемии до 5,6 ммоль/л, т.е. на стадии самых ранних нарушений углеводного обмена или предиабета, наблюдается снижение секреции инсулина, а при достижении сахара крови 6,4 ммоль/л секреция инсулина полностью прекращается. Такое влияние гипергликемии на организм называется глюкозотоксичностью [2]. Глюкозо- и липотоксичность ведут к развитию СД 2-го типа. Человек может длительное время находиться в состоянии глюкозотоксичности, не подозревая о наличии заболевания. В этот период Р-клетки перестают различать глюкозу и реагировать на ее повышение адекватным повышением секреции инсулина. Под влиянием даже небольшой гипергликемии происходит не только нарушение функции Р-клеток, но и их гибель. Ко времени появления первых клинических симптомов СД 2-го типа количество Р-клеток уменьшено на 40-60%. В настоящее время в мире более 500 млн человек имеют нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) или предиабет, который предшествует развитию СД 2-го типа [6, 7]. Различают два варианта раннего нарушения углеводного обмена: НТГ и нарушение гликемии натощак (НГН). При НТГ сахар крови натощак в пределах нормы, а через 2 ч после еды больше 7,8, но меньше 11,1 ммоль/л, т.е. уже не норма, но еще не диабет. При НГН - обратная ситуация: сахар крови натощак в капиллярной крови больше 5,5, но меньше 6,1 ммоль/л (в венозной - больше 6,1, но меньше 6,9 ммоль/л), а через 2 ч после еды меньше 7,8 ммоль/л, как у здорового человека. Диагноз СД ставится, если гликемия натощак больше 6,1 ммоль/л в капиллярной крови или больше 7,0 ммоль/л в венозной крови, а через 2 ч после еды или при случайном измерении больше 11,1 ммоль/л [1]. В разных странах существуют разные диагностические критерии предиабета. Так, Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association - ADA), 2017 г., считает критерием предиабета уровень венозной глюкозы плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л, Международная диабетическая федерация (International Diabetes Federation - IDF), 2017 г., Российская ассоциация эндокринологов (РАЭ), 2017-2018 гг., Diabetes Canada (Канадская ассоциация диабета), NICE (Национальный институт охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи, Великобритания), 2018 г., - 6,1-6,9 ммоль/л [7-10]. В РФ так же, как и в других странах, много людей с предиабетом. Так, по данным исследования NATION, среди лиц в возрасте 20-79 лет при оценке по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) 5,7-6,4% распространенность предиабета составляет 19,3%, а при оценке по критериям НГН -гликемия венозной плазмы натощак - 6,1-6,9 ммоль/л, может возрасти до 28,1-54,8% [10]. Для диагностики предиабета в РФ применяются исследование гликемии натощак и пероральный тест на толерантность к глюкозе, однако РАЭ пока не включает HbA1c в качестве самостоятельного критерия диагностики предиабета. Разные страны относятся по-разному к включению HbA1c в критерии диагностики предиабета. Так, по данным ADA, NICE, Diabetes Canadа, HbA1c входит в перечень тестов для выявления предиабета, однако с разным диагностическим диапазоном: 5,7-6,4% (ADA) и 6,0-6,4% (NICE, Diabetes Canada). IDF и РАЭ пока не рассматривают HbA1c в качестве самостоятельного критерия диагностики предиабета. Диагноз предиабета, согласно действующим в РФ рекомендациям, выставляется только на основании выявления НГН или НТГ. Патогенез СД 2-го типа очень сложен. В настоящее время установлено уже 11 различных нарушений, каждое из которых по отдельности и в сочетании может привести к развитию СД 2-го типа. Эти нарушения имеются в разных органах и системах: в а- и Р-клетках поджелудочной железы, мышцах, жировой ткани, печени, почках, головном мозге. Кроме того, имеются инкретиновые дефекты и другие нарушения [2]. В результате, СД 2-го типа является неуклонно прогрессирующим заболеванием от предиабета до СД 2-го типа и сердечно-сосудистых осложнений, при котором постепенно нарастает снижение секреции инсулина, имеются снижение чувствительности периферических тканей к инсулину (ин-сулинорезистентность), оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция, гиперглюкагонемия и повышенная продукция глюкозы печенью, что приводит к хронической гипергликемии и способствует развитию микро- и макро-сосудистых осложнений, которые наблюдаются уже на самых ранних стадиях нарушения углеводного обмена - на стадии предиабета. В настоящее время в мире накоплены достоверные данные о том, что предиабет значительно повышает риск развития кардиальной патологии на всех этапах сердечно-сосудистого континуума - от эндотелиальной дисфункции до сердечной недостаточности (СН). Чаще всего СД 2-го типа является частью метаболического синдрома, в состав которого входят: абдоминальное (висцеральное) ожирение, инсулинорезистентность, нарушение углеводного обмена, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушение системы гемостаза (гиперкоагуляция), гиперурикемия, хроническое субклиническое воспаление. Самые опасные последствия СД - его системные сосудистые осложнения. Причиной развития диабетических осложнений является хроническая гипергликемия, что было убедительно доказано на огромной когорте больных (1441 пациент) в ходе широкомасштабного 20-летнего исследования при СД 1-го типа - Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) [11] и 25-летнего исследования при СД 2-го типа - United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) [12]. С другой стороны, в этих же исследованиях было показано, что интенсивная сахароснижающая терапия и тщательный контроль гликемии приводят к существенному снижению частоты и риска развития хронических осложнений диабета. Данные DCCT продемонстрировали возможность снижения риска развития ретинопатии, нефропатии и нейропатии при условиях хорошей компенсации СД в среднем на 50%, а снижение HbA1c на 0,9% в исследовании UKPDS привело к снижению микрососудистых осложнений при СД 2-го типа на 35%, фатального ИМ - на 18%, смертности по причине диабета - на 25%. Печальная статистика последних лет говорит о том, что в настоящее время СД занимает 3-е место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Основными причинами инвалидизации и смертности больных СД являются рано развивающиеся и быстро прогрессирующие сосудистые осложнения, которые наблюдаются уже на стадии предиабета. Это и эндотелиальная дисфункция, которая лежит в основе многих ССЗ и ассоциируется с их неблагоприятным прогнозом, и нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка, и выраженность коронарного атеросклероза [13-18]. Активный скрининг пациентов на СД перед коронарным шунтированием позволяет дополнительно выявить около 9% пациентов с СД 2-го типа и 10% - с предиабетом [15]. Распространенность ИБС у больных СД в 2-4 раза выше, риск развития острого ИМ - в 6-10 раз, мозговых инсультов - в 4-7 раз выше, а выживаемость больных после острых сосудистых катастроф в 2-3 раза ниже, чем у пациентов без диабета [14, 15]. У пациентов с предиабетом частота и выраженность кардиальной патологии была сопоставима с пациентами с СД 2-го типа, а не со здоровыми людьми. В 75-80% случаев причиной смерти больных СД 2-го типа являются ССЗ: из них ~60% приходится на кардиоваскулярные и ~10% - на цереброваскулярные поражения [15, 19]. По данным Фремингемского исследования, включавшего наблюдение 5209 человек в течение 20 лет, ежегодная смертность от ССЗ составляла для мужчин и женщин без СД 8,5 и 3,6 на 1 тыс. человек, а при наличии СД увеличивалась в 2-5 раз - до 17,4 и 17,0 соответственно [20]. Частота ИМ в РФ очень высока. По данным Национального медицинского исследовательского центра кардиологии ИМ ежегодно диагностируется более чем у 150 тыс. человек. РФ занимает 1-е место в мире по числу ИМ. Наиболее опасными осложнениями после перенесенного ИМ являются нарушения ритма (различные формы желудочковых аритмий наблюдались у 74-95% пациентов) и постепенное развитие СН, которая наблюдалась у 27-60% пациентов [21, 22]. Приведенные исследования показывают, что предиабет является состоянием, негативно влияющим на все этапы сердечно-сосудистого континуума, начиная с эндотелиальной дисфункции и заканчивая СН. Поэтому, учитывая высокую распространенность предиабета, необходимо активное участие не только эндокринологов, но и кардиологов, и терапевтов в его выявлении с целью своевременной профилактики развития связанных с ним ССЗ и СД 2-го типа. СД 2-го типа начинается как нарушение углеводного обмена, а заканчивается как ССЗ. Основной причиной смерти пациентов с СД 2-го типа являются острые сердечно-сосудистые катастрофы, от которых умирают 8 из 10 пациентов. Причинами столь высокой смертности больных СД 2-го типа от острых сердечно-сосудистых катастроф является сочетание как факторов риска, которые характерны для общей популяции, - артериальная гипертензия, ожирение, дислипидемия, малоподвижный образ жизни, гиперкоагуляция, курение, злоупотребление алкоголем, так и факторов риска, присущих СД, - гипергликемия, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, гиперглюкагонемия, а также микроальбуминурия и протеинурия при наличии диабетической нефропатии. При этом следует отметить, что заболеваемость и смертность от ИБС у больных СД 2-го типа превышает ожидаемые уровни при простом суммировании рисков, указывая на непосредственное влияние гипергликемии на атеросклеротический процесс. Диабет и сердечно-сосудистая патология - это две стороны одной медали [23]. Не случайно Американская кардиологическая ассоциация ставит знак равенства между этими заболеваниями [24]. Особенностью клинического развития СД 2-го типа является длительное бессимптомное течение заболевания, что создает иллюзию мнимого благополучия. Длительное время пациенты не подозревают о своем заболевании, пока на первый план не выйдут тяжелые осложнения СД: нарушения зрения, ИМ, инсульт, нарушение функции почек, трофические язвы, гангрена нижних конечностей. Длительное «немое» течение диабета приводит к тому, что диагноз СД 2-го типа, по данным международных исследований, опаздывает на 10-15 лет, а в момент регистрации диагноза, по данным UKPDS, более 50% пациентов уже имеют различные осложнения. Поражение крупных и средних сосудов (макроангиопатии): артериальная гипертензия - 39%; ИБС, ишемическая болезнь головного мозга, инсульт - 2530%; инфаркт - 8%; поражение сосудов ног, диабетическая стопа - 25%; поражение мелких сосудов (микроангиопатии): ретинопатия, снижение зрения - 55%; нефропатия, снижение функции почек, микроальбуминурия - 30%; протеинурия - 5-10%; поражение нервов - нейропатия - 15%. Диабетические осложнения возникают только тогда, когда СД не компенсирован и сахар крови длительное время остается повышенным. Раз возникнув, диабетические осложнения постепенно прогрессируют, существенно снижают качество жизни и сокращают ее продолжительность. Наиболее частым сосудистым осложнением СД является ИБС, которая развивается у 70-80% больных СД 2-го типа и у 40% больных СД 1-го типа. Течение ИБС у больных СД и предиабетом имеет ряд особенностей [23-25]. Так, например, она практически одинаково часто развивается у мужчин и женщин, в то время как у больных без диабета ИБС чаще развивается у мужчин. На фоне СД в связи с наличием автономной нейропатии сердца значительно чаще, чем в популяции, встречаются безболевые формы ИБС, которые труднее диагностируются и чаще дают осложнения. Безболевые ИМ, характерные для больных СД, чаще сопровождаются нарушениями ритма и внезапной смертью. Желудочковые нарушения ритма могут стать причиной внезапной смерти у больных СД 2-го типа даже при хорошем гликемическом контроле. Например, при проведении крупного исследования ACCORD в 2008 г. [26] на фоне интенсивной терапии СД 2-го типа и достижения хороших показателей гликемии было зарегистрировано существенное увеличение смертности от кардиоваскулярных осложнений - на 22%, в связи с чем исследование было остановлено. Таблица 1. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAic Категории пациентов Клинические характеристики/риски Молодой возраст Средний возраст Пожилой возраст функционально незначимые функционально значимые без старческой астении и/или деменции старческая астения и/или деменция завершающий этап жизни Нет тяжелых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии, % <6,5 <7,0 <7,5 <8,0 <8,5 Избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии Есть тяжелые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии, % <7,0 <7,5 <8,0 Исследование SAVOR-TIMI показало увеличение числа больных диабетом, нуждающихся в госпитализации по поводу СН на фоне эффективного лечения диабета. Ученые задумались о безопасности, и прежде всего о кардиобезопасности сахароснижающей терапии. Одно из проведенных исследований - EMPA-REG OUTCOME - показало положительное влияние препарата класса глифлозинов на снижение показателей общей и сердечно-сосудистой смертности на фоне крайне незначительного влияния на уровень сахара крови - гликемия снизилась всего на 0,3-0,4%. В связи с этим ученые обратили внимание на негликемические эффекты сахароснижающих препаратов. Эти действия наиболее выражены у таких современных сахароснижающих препаратов, как агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1), ингибиторы ди-пептидилпептидазы-4 (иДПП-4), ингибиторы натрий-глю-козного котранспортера-2 (иНГЛТ-2) и у метформина. Таким образом, в настоящее время основными целями в лечении СД в мире стали не только коррекция уровня гликемии и HbA1c, но и главное - кардио- и нефропротекция [11, 12, 23, 24]. Лечение нарушений углеводного обмена надо начинать на самых ранних этапах, на стадии предиабета. Было доказано, что для больных диабетом наиболее опасна не нормо-, гипер- или гипогликемия как таковые, а вариабельность гликемии, т.е. резкие колебания от максимальных до минимальных значений глюкозы («пики» и «долины») [23], усиливающие оксидативный стресс и дающие толчок к развитию и прогрессированию наиболее опасных кардиоваскулярных осложнений. Актуальная проблема как эндокринологии, так и кардиологии - выявление группы риска больных СД 2-го типа по развитию фатальных нарушений ритма и внезапной кардиальной смерти. Новые технологии непрерывного мониторирования глюкозы (Continuous Glucose Monitoring System -CGMS) позволили выявлять как периоды гипергликемии, в которых пациенты обычно находятся примерно 13 ч/сут, так и кратковременные эпизоды скрытых гипогликемий и высокую вариабельность гликемии в течение суток, что невозможно было выявить с помощью обычного самоконтроля. Суточное непрерывное мониторирование уровня глюкозы автоматически измеряет гликемию каждые 5 мин, что составляет 288 раз в сутки. Одновременное мониторирование гликемии и электрокардиограммы - глюкокардиомониторирование - дает уникальную возможность исследования влияния разных уровней гликемии на динамику сердечного ритма у больных СД 2-го типа с высоким сердечно-сосудистым риском. Это позволяет на ранних этапах выявлять группу риска по развитию желудочковых нарушений ритма, синдрома приобретенного длинного интервала QT, а также оценивать влияние гипергликемии, гипогликемии и резких колебаний гликемии на вариабельность сердечного ритма и функциональное состояние миокарда с целью разработки методов профилактики развития фатальных аритмий и внезапной кардиальной смерти. Глюкокардиомониторирование, проведенное на кафедре эндокринологии РМАНПО, достоверно показало немедленное изменение ЭКГ в ответ на асимптомные гипогликемии [25]. Опасное влияние гипогликемии на развитие сердечно-сосудистой патологии было достоверно установлено в исследованиях ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation), VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) и др. [26-28]. Так, в исследовании ACCORD [26] наблюдалось увеличение смертности на фоне интенсивной терапии СД 2-го типа и снижения HbA1c<6,5%. В исследовании ADVANCE [27] частота тяжелых гипогликемий в группе интенсивной терапии была почти в 2 раза выше, чем в группе стандартного лечения: 150 против 81. В исследовании VADT [28] наблюдалась более высокая частота развития сердечно-сосудистых осложнений в группе интенсивной терапии по сравнению со стандартной терапией - 29,3 и 25,9% соответственно. Эти результаты заставили мировое сообщество задуматься, стоит ли так интенсивно лечить СД 2-го типа, если это сопряжено со значительным увеличением смертности. Таким образом, с одной стороны, результаты DCCT и UKPDS показали, что хорошая компенсация СД и поддержание состояния углеводного обмена ближе к норме сочетаются со статистически значимым снижением как частоты сосудистых осложнений, так и с замедлением их прогрессирования. С другой стороны, как показали исследования ACCORD, ADVANCE, VADT и другие, слишком интенсивная терапия СД 2-го типа может привести к гипогликемиям и повышению смертности больных от кардиальных осложнений. В связи с этим целью лечения СД является раннее начало и возможно более полная компенсация нарушений углеводного обмена без излишней интенсификации терапии. В настоящее время согласно рекомендациям ВОЗ, IDF, ADA, Американской ассоциации клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinologists -AACE) и РАЭ разработаны Алгоритмы индивидуализированного выбора целей терапии сахарного диабета по HbA1c для снижения риска развития микро- и макрососудистых осложнений, 2019 г. (табл. 1, 2) [1]. При низкой ожидаемой продолжительности жизни (менее 5 лет) цели лечения могут быть менее строгими. Как видно из табл. 1, в пожилом и старческом возрасте допускается менее строгий контроль гликемии и уровень HbA1c до 8-8,5%. Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы (см. табл. 2). Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Главные цели лечения СД 2-го типа включают: 1. Достижение хорошего метаболического контроля: устранение симптомов гипергликемии и дислипидемии. 2. Предупреждение острых осложнений: гипогликемий и декомпенсации диабета. 3. Предупреждение развития поздних сосудистых осложнений, кардио- и нефропротекция. Для успешного лечения СД 2-го типа и коррекции патогенетических нарушений разрабатываются все новые и новые лекарственные препараты. Сейчас их уже 7 классов [1, 2]. Пре- Таблица 2. Целевые значения НЬАю, пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы НЬА1с, % Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 ч после еды, ммоль/л <6,5 <6,5 <8,0 <7,0 <7,0 <9,0 <7,5 <7,5 <10,0 <8,0 <8,0 <11,0 <8,5 <8,5 <12,0 параты 1-й линии - метформин и тиазолидиндионы - воздействуют на 4 из 11 патогенетических нарушений СД 2-го типа, препараты инкретинового ряда - иДПП-4 и аГПП-1 - с учетом их гликемического и негликемического действия, влияют на 7 из них, а иНГЛТ-2 действуют на уровне почек. Таким образом, в настоящее время есть целый ряд современных препаратов, с помощью которых можно хорошо управлять СД. Для предотвращения перехода предиабета в СД 2-го типа исследовались различные методы: ИОЖ, снижение массы тела, физическая активность, лекарственные препараты. Положительный эффект был от ИОЖ и лекарственных препаратов. Снижение массы тела на 5-7% и усиление физической активности давали кратковременный эффект. Из целого ряда лекарственных препаратов (метформин, ингибиторы a-глюкозидазы, орлистат, аГПП-1 и тиазолидиндионы) самым эффективным оказался метформин. Это показание внесено в инструкцию по применению метформина [29], в том числе и в РФ, и звучит как «профилактика СД 2-го типа у пациентов с предиабетом с дополнительными факторами риска развития СД 2-го типа, у которых ИОЖ не позволили достичь адекватного гликемического контроля». Рекомендованная при предиабете доза метформина составляет 1000-1700 мг/сут после или во время приема пищи, разделенная на 2 приема. Эффективность и безопасность метформина в плане профилактики СД 2-го типа были изучены в исследовании DPP (Diabetes Prevention Program) и сейчас продолжают оцениваться уже в течение более чем 15 лет в следующей части этого исследования DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study), посвященной оценке возможности длительной профилактики СД 2-го типа и сердечно-сосудистых осложнений [30]. Проведенные исследования выявили многочисленные положительные эффекты метформина: уменьшение массы тела у лиц с предиабетом, снижение уровня С-реактивного белка, тканевого активатора плазминогена, продуктов перекисного окисления липидов, улучшение эндотелиальной функции и липидного профиля, снижение систолического артериального давления (особенно у лиц с НТГ и ожирением) и уменьшение гипертрофии миокарда левого желудочка [31-35]. Для успешной диагностики и лечения предиабета и СД необходим регулярный самоконтроль гликемии [36, 37]. Современные российские рекомендации 9-го выпуска 2019 г. [1] рекомендуют усилить самоконтроль и увеличить частоту измерений гликемии как при СД 1-го, так и при СД 2-го типа - не менее 4 раз в сутки, при декомпенсации -несколько раз в сутки, особенно при наличии кардиальных осложнений. При необходимости делают гликемический профиль, который включает измерение глюкозы крови натощак, до и через 2 ч после основных приемов пищи (завтрак, обед, ужин), перед сном и в середине ночи. Контроль гликемии необходим до и после физической нагрузки, при возникновении интеркуррентных заболеваний. Исследователи установили, что умение управлять диабетом и успех лечения на 95% зависит от пациента, так как пациент сам осуществляет контроль гликемии и сам принимает решение о необходимости коррекции сахароснижающей терапии: изменяет дозу вводимого инсулина или других сахароснижающих препаратов, корригирует количество хлебных единиц в диете и физическую активность. В настоящее время вылечить СД невозможно, но им можно хорошо управлять. Успех лечения/управления СД и предиабетом во многом зависит от того, насколько пациент вовлечен в программу терапии, от его знаний о своем заболевании, мотивации, поведения, обучения принципам самоконтроля [23, 36-39]. Таким образом, для профилактики СД 2-го типа и ССЗ очень важной является информированность врачей различных специальностей - эндокринологов, кардиологов, терапевтов, врачей общей практики и других - о ранних формах нарушения углеводного обмена - НТГ и НГН, характерных для предиабета, и о возможности эффективной коррекции этих нарушений с помощью ИОЖ и метформина. Важна также информированность пациентов о необходимости раннего выявления и своевременного лечения предиабета в целях предотвращения его перехода в СД 2-го типа и кардиальную патологию. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.

About the authors

Irina I. Kochergina

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Email: kii7@yandex.ru
Moscow, Russia

References

Supplementary files