Рефидинг-синдром и его профилактика у больных нервной анорексией

Полный текст

Введение Рефидинг-синдром (РФС), синдром возобновленного питания, - симптомокомплекс, проявляющийся метаболической и органной дисфункцией, возникающей при изначально чрезмерно активной реалиментации пациентов, которые по различным причинам длительно (более недели) получали ограниченный рацион питания или голодали. Особую группу риска развития РФС представляют пациенты с быстро прогрессирующей потерей массы тела - МТ (>5% в месяц), исходно имеющейся выраженной гипотрофией [индекс МТ (ИМТ) <15 кг/м2] и при длительном (более недели) полном или неполном (<50% от потребности) голодании. В некоторых случаях РФС может привести к летальному исходу. Наиболее раннее описание РФС относится к I в. н.э., когда римский историк Иосиф Флавий отмечал случаи смерти у выживших людей при переедании после длительного периода вынужденного голодания во время осады Иерусалима, в отличие от тех, кто потреблял пищу более сдержанно [1]. Большое внимание изучению вопросов диагностики, лечения и реабилитации больных с алиментарной дистрофией уделялось в блокадном Ленинграде. Описаны случаи внезапной смерти среди подобных пациентов на фоне их восстановительной реалиментации, что связывали с выраженными дисрегуляторными нарушениями, имеющими место при алиментарном истощении. Смерть, как правило, наступала внезапно на фоне обильного приема пищи при относительно удовлетворительном состоянии больных, чаще всего вследствие остановки дыхания. Также отмечалось, что в период восстановительного питания у этих пациентов нередко наблюдались явления гипогликемии и дисэлектролитемии [2]. В этой связи больным с алиментарной дистрофией II и III стадий рекомендовалось постепенное увеличение энергообеспечения [3]. По данным Л.П. Хо-рошининой и соавт., до 21,5% детей в блокадном Ленинграде, имевших III стадию дистрофии, умирали в первые сутки после госпитализации, однако РФС как одна из возможных причин летального исхода не рассматривается [4]. Подобное состояние описано и в конце Второй мировой войны у истощенных заключенных, освобожденных из концентрационных лагерей. Быстрое увеличение объема потребляемой ими пищи на фоне тяжелой белково-энергетической недостаточности часто сопровождалось диареей, сердечной недостаточностью, а также неврологическими осложнениями (судороги, угнетение сознания). В некоторых случаях это приводило к летальныму исходу [5]. В 1980-х годах на РФС вновь было обращено внимание в связи с развитием полиорганной дисфункции у некоторых пациентов с недостаточностью питания, получающих полное парентеральное питание [6]. По данным R. Ornstein и соавт. (2003 г.), а также L. Sobotka (2019 г.), у 28% больных нервной анорексией (НА) наблюдается выраженная гипофосфатемия, которая является одним из общепризнанных маркеров РФС и наиболее часто может развиваться в первые 3 дня реалиментации [7, 8]. С. Cuerda и соавт. (2019 г.) при анализе имеющихся публикаций по распространенности электролитных нарушений у 1525 пациентов с НА в процессе их реалиментации отмечали наличие гипофосфатемии - до 47,3%, гипонатриемии - до 20%, гипомагниемии -до 15,2% и гипокалиемии - до 12% случаев [9]. По данным различных авторов, гипофосфатемия отмечается у 33-59% пациентов, находящихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии [10-13]. Кроме алиментарного голодания РФС может наблюдаться и вследствие длительных нарушений процессов пищеварения (рвота, диарея, мальдигестия, мальабсорбция). В настоящее время принято считать, что основной причиной развития синдрома возобновленного питания является активное потребление после длительного периода полного или неполного голодания прежде всего углеводов с гликемическим индексом >80 или активное внутривенное введение концентрированных растворов глюкозы, что приводит к развитию дисэлекролитемии [14, 15]. При этом РФС может развиться как при активном возобновлении перорального питания, так и при энтеральном или парентеральном введении питательных субстратов. Основными клиническими проявлениями РФС у пациентов с тяжелой недостаточностью питания могут быть отеки на фоне задержки натрия и воды, дисэлектролитемия (гипокалиемия, гипомагниемия и гипофосфатемия), диарея, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, а также неврологические нарушения, иногда в виде комы и/или судорожного синдрома (табл. 1). Следует отметить, что РФС часто протекает маломанифестно, что приводит к его гиподиагностике [16]. Согласно мнению А. Rio и соавт. (2013 г.), наиболее распространенными критериями диагностики РФС являются дисэлектролитемия (гипофосфатемия, гипокалиемия, гипомагниемия), острая задержка жидкости и отеки, а также признаки той или иной органной дисфункции [17]. Наибольшую угрозу для жизни представляет дисэлектролитемия, которая является основной причиной тяжелых нарушений сердечного ритма (вплоть до фибрилляции желудочков) и асистолии. Известно, что при длительном голодании снижается секреция инсулина и повышается секреция контринсулярных гормонов, что приводит к активации и преобладанию в организме катаболических процессов. Питание глюкозозависимых тканей поддерживается благодаря активации процессов глюконеогенеза в печени. При этом на фоне снижения внутриклеточного объема происходит потеря основных внутриклеточных ионов калия, магния и фосфора. При возобновлении питания происходит повышение плазменной концентрации глюкозы и, как следствие, секреции инсулина, который активирует процессы гликолиза и внутриклеточного транспорта названных электролитов, что может сопровождаться развитием гипокалиемии, гипомагниемии и/или гипофосфатемии, задержкой экскреции натрия и задержкой жидкости с развитием отеков [10, 18-20]. Наряду с этим при возобновленном питании больных с выраженной гипотрофией часто имеет место быстро развивающийся или усугубляющийся дефицит тиамина, который является важнейшим кофактором процессов гликолиза. Это приводит к нарушению аэробного метаболизма глюкозы (реакция, катализируемая пируватдегидрогеназой), недостаточному синтезу аденозинтрифосфата, активации анаэробного гликолиза и развитию лактат-ацидоза, энцефалопатии Вернике и/или кардиомиопатии [16, 21, 22]. Таблица 1. Возможные клинические проявления РФС Системы организма Клинические проявления Сердечно-сосудистая Сердечная недостаточность (одышка при физической нагрузке, отеки), аритмия, нарушение проводимости, фибрилляция желудочков, внезапная смерть Дыхательная Тахипноэ, слабость дыхательных мышц, зависимость от искусственной вентиляции легких Нервная Слабость, атаксия, тремор, парестезии, судороги, энцефалопатия Вернике, делирий, угнетение сознания (вплоть до комы), синдром Гийена-Барре Пищеварительная Тошнота, рвота, чувство быстрого насыщения, тяжесть после приема пищи и шум плеска в эпигастрии, повышенное газообразование, запоры Опорно-двигательный аппарат Саркопения, мышечная слабость, миалгии, системный рабдомиолиз, остеомаляция Таблица 2. Критерии NICE А. Один из указанных критериев Б. Два из указанных критериев • ИМТ менее 16 кг/м2 • ИМТ менее 18,5 кг/м2 • потеря МТ более 15% (от исходной величины) в течение последних 3-6 мес • потеря МТ более 10% в течение последних 3-6 мес • отсутствие или минимальное питание в течение последних 10 дней • отсутствие или минимальное питание в течение последних 5 дней • наличие гипокалиемии, или гипофосфатемии, или гипомагниемии перед началом восстановительного питания (значим любой из этих минералов) • употребление алкоголя, наркотиков или лекарств (например, инсулина, химиотерапевтических препаратов или диуретиков) Таблица 3. Соматометрические показатели больных Стадия НА n Возраст, годы Р, см МТ, кг Процент дефицита МТ ИМТ, кг/м2 I 21 32,1±12,1 166,6±6,9 47,7±4,4 21,5±21,2 17,1±0,6 II 25 31,1±10,5 167,2±7,9 42,9±4,4 29,9±4,4 15,3±0,9 III 16 27,8±9,0 165,9±5,8 36,9±3,0 38,8±29,1 13,4±0,6 IV 19 28,4±10,6 166,2±5,9 31,1±3,9 48,6±19,8 11,3±0,9 Примечание. Р - длина тела. Таблица 4. Распределение больных по видам недостаточности питания, человек (%) Виды недостаточности питания, % Стадии НА I II III IV Маразм 20 (95,2) 20 (80,0) 9 (56,3) 7 (36,8) Маразматический квашиоркор 1 (4,8) 5 (20,0) 7 (43,7) 12 (63,2) Квашиоркор 0 0 0 0 Таблица 5. Распространенность электролитных нарушений, человек (%) Стадия НА n Элемент, ммоль/л Калий 2,5-3,49 Калий менее 2,5 Фосфор 0,6-0,85 Магний менее 0,5 I 21 3 (14,3) - - - II 25 5 (20,0) - 1 (4,54) - III 16 1 (9,1) 4 (25,0) 1 (6,3) - IV 19 3 (15,8) - 4 (21,1) - Всего 81 12 (14,8) 4 (4,9) 6 (7,4) - При выборе реалиментационной тактики у пациентов с НА необходимо в соответствии с критериями NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) оценить повышенный риск развития РФС по наличию одного или двух указанных в табл. 2 критериев [19]. Материалы и методы Нами изучена частота развития РФС у 81 женщины с НА в возрасте от 18 до 55 лет, проходившей лечение в со-матопсихиатрическом отделении Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. В соответствии с принятой нами стадией развития и течения НА в зависимости от выраженности гипотрофии все пациентки разделены на 4 группы по имеющемуся у них ИМТ: I стадия - эйфорическая (дисморфофобическая): ИМТ - 16,5-18,5 кг/м2; II стадия - анорексибулимическая (дисморфоманиче-ская): ИМТ - 14,5-16,49 кг/м2; III стадия - астеноанорек-сическая: ИМТ - 12,5-14,49 кг/м2 и IV стадия - астено-кахексическая (анорексикахексическая): ИМТ<12,5 кг/м2. Характеристика соматометрических показателей больных НА в зависимости от стадии выраженности НА представлена в табл. 3. Как следует из табл. 3, у 35 (43,2%) больных НА наблюдалось выраженное истощение, а средний дефицит МТ по сравнению с ее идеальной величиной составлял от 21,5% при I стадии до 48,6% при IV стадии заболевания. Распределение больных по видам имеющейся недостаточности питания согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра представлено в табл. 4. Данные табл. 4 свидетельствуют, что на ранних стадиях НА преобладала гипотрофия по типу маразма. На более поздних стадиях развития НА значимо возрастает частота смешанной гипотрофии по типу маразматического квашиоркора, что проявляется не только снижением соматометрических показателей, но и истощением висцерального пула белков. Результаты После оценки исходных клинических и лабораторно-инструментальных данных в процессе реалиментации пациенток проводился динамический контроль их состояния и содержания в сыворотке крови калия, магния и фосфора. Распространенность электролитных нарушений в зависимости от стадии НА представлена в табл. 5. Как следует из табл. 4, наиболее часто у больных НА в начальный период реалиментации наблюдалась гипокалиемия [16 (19,7%) человек]. При этом преобладала умеренно выраженная гипокалиемия [от 2,5 до 3,5 ммоль/л -12 (14,8%) человек]. У каждой 4-й пациентки с III стадией заболевания отмечалась выраженная гипокалиемия (менее 2,5 ммоль/л), что, вероятнее всего, обусловлено имевшимся у них преимущественно очистительным вариантом течения НА (потерей электролитов при рвоте, употреблении мочегонных или слабительных препаратов). Умеренная гипофосфатемия, которая может свидетельствовать о латентном проявлении РФС, относительно часто (21,1%) наблюдалась у больных с тяжелой степенью гипотрофии (ИМТ<12,5 кг/м2). Явлений гипомагниемии за весь период наблюдения за пациентками с различными стадиями заболевания нами не выявлено. Заключение Таким образом, у пациенток с НА нередко (27,2%) могут наблюдаться явления дисэлектролитемии, проявляющиеся чаще всего гипокалиемией, что требует их ранней коррекции уже в начальный период реалиментации больных и последующего регулярного динамического мониторинга содержания элементов в сыворотке крови. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

Об авторах

Валерий Матвеевич Луфт

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

д-р мед. наук, проф. Санкт-Петербург, Россия

Елена Юрьевна Тявокина

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

зав. соматопсихиатрическим отд-нием Санкт-Петербург, Россия

Анастасия Михайловна Сергеева

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Email: spb_as@bk.ru
мл. науч. сотр. лаб. Санкт-Петербург, Россия

Алексей Викторович Лапицкий

ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. клин. питания Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы