Impact of rehabilitation measures on cognitive dysfunction in older patients after surgical treatment of nuclear cataract

Full Text

Продолжающееся увеличение населения пожилого и старческого возраста в разных государствах на фоне повышения средней продолжительности жизни сопровождается одновременно ростом разной офтальмологической патологии и прежде всего социально значимых заболеваний органа зрения - глаукомы и катаракты. Катаракта относится многими исследователями к возрастассоциированной патологии, поскольку ее распространенность неуклонно повышается по мере старения человека [1-3]. В завершенном лонгитудинальном исследовании, проводившемся в течение 20 лет в разных регионах мира, показано, что катаракта - основная причина слепоты в настоящее время, составляющая 23,4% в структуре причин обратимой слепоты [2]. Следует подчеркнуть, что распространенность катаракты существенно превышает распространенность других заболеваний органа зрения, в том числе частоту глаукомы, возрастной макулярной дегенерации [4]. Развитие катаракты преимущественно в пожилом и старческом возрасте сочетается с ухудшением разных доменов индивидуальной жизнеспособности - когнитивного, двигательного, психологического, сенсорного и соматического [5]. При этом на фоне увеличения зрительного дефицита, обусловленного сформировавшейся той или иной формой ядерной катаракты, существенно прогрессируют когнитивные нарушения у данной категории пациентов. Однако специалистами практически не рассматриваются когнитивные способности пациентов с катарактой как в до, так и послеоперационном периоде, а также в процессе их реабилитации, что указывает на актуальность изучения когнитивного дефицита и его изменения под влиянием реабилитационных и лечебных мероприятий. Цель исследования - изучение когнитивных способностей пациентов пожилого и старческого возраста с ядерной катарактой в процессе медицинской реабилитации. Материалы и методы Для достижения названной цели сформированы две рандомизированные группы по основным медико-демографическим критериям - основная и контрольная. Основную группу составили 68 пациентов пожилого и старческого возраста с ядерной формой катаракты, прооперированных по поводу данного заболевания в Тамбовском филиале ФГАУ НМИЦ «Межотраслевой научно-технический комплекс “Микрохирургия глаза”» им. акад. С.Н. Федорова» в 2017-2019 гг. Всем пациентам проводили фемтолазерасси-стированную факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Средний возраст пациентов основной группы составил 73,8±1,4 года. В послеоперационном периоде пациентам этой группы проводили медикаментозную и немедикаментозную реабилитацию. Среди средств медикаментозной реабилитации применяли препарат Цераксон по 10 мл (1 пакет) - 1000 мг цитоколина в течение 20 дней, препарат Визомитин по 2 капли субконъ-юнктивально 3 раза в день в течение 6 мес. Немедикаментозные реабилитационные мероприятия предусматривали двигательную активность пациентов до 120 мин/нед с равномерным распределением на каждый день и когнитивную гимнастику (запоминание новых слов, заучивание стихов, мелкая моторика пальцами рук). Контрольная группа представлена 65 пациентами аналогичного возраста и пола (средний возраст 74,3±1,5 года) с верифицированным диагнозом ядерной катаракты, которым также выполнена фемтолазерассистированная факоэ-мульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы, но реабилитационные мероприятия не проводили. Оценку когнитивных способностей выполняли по шкале Mini-Mental State Examination (MMSE) [6] перед операцией и через 9 мес наблюдения. Выраженность когнитивных нарушений расценивалась так: 0-10 баллов - тяжелые когнитивные нарушения, 11-19 баллов - умеренные, 20-23 балла -легкой степени, 24-27 баллов - преддементные когнитивные нарушения, 28-30 баллов - нет нарушений. Сниженная острота зрения у пациентов не препятствовала выполнению использованного теста MMSE. Исследование проводили с соблюдением этических норм и после получения письменного согласия пациентов на обработку полученных результатов и использование их с научной целью. При статистическом анализе применяли стандартный пакет Statistica 10.0, а оценку достоверности различий проводили по непараметрическому критерию Т - Уайта. Когнитивные нарушения среди больных пожилого и старческого возраста с ядерной катарактой перед хирургической операцией и после ее выполнения в основной (а) и контрольной (6) группах (M±m, баллы). ■ Ряд 1 Ряд 2 Примечание. По оси абсцисс - исследуемые группы и временные периоды изучения, по оси ординат - величина когнитивных нарушений. Ряд 1 - до проведения оперативного вмешательства, ряд 2 - через 9 мес наблюдения. Результаты и обсуждение Когнитивный статус пациентов пожилого и старческого возраста с ядерной катарактой до проведения оперативного вмешательства в основной и контрольной группах существенно не различался (см. рисунок) и соответствовал в обеих группах умеренным когнитивным нарушениям (p>0,05). Средний балл по шкале MMSE среди больных основной группы при первичном обследовании составлял 17,4±0,2 балла, а в контрольной группе на указанный период - 17,2±0,3. Иначе говоря, когнитивный дефицит у пациентов статистически значимых различий не имел. При повторном обследовании пациентов с ядерной катарактой через 9 мес после проведенной фемтолазерассистирован-ной факоэмульсификации катаракты установлены неравнозначные результаты. Среди пациентов пожилого и старческого возраста основной группы через 9 мес когнитивный статус улучшился, составив в среднем 20,7±0,3 балла. В сравнении данного показателя с исходной величиной выявили статистически значимое различие (p<0,001). Когнитивные нарушения в этой группе через 9 мес после операции соответствовали легкой степени. В контрольной группе в этот временной период они составили по шкале MMSE 18,5±0,2 балла и не имели достоверных различий, соответствуя так же, как и при первичном обследовании, умеренному когнитивному дефициту. Это указывает на то, что применение в основной группе пациентов с ядерной катарактой реабилитационных мероприятий способствовало статистически значимому улучшению когнитивных способностей. Данные реабилитационные мероприятия следует рассматривать как эффективные с медицинской точки зрения. Сделанный вывод подтверждается также проведенным анализом структуры пациентов сравниваемых групп по степени выраженности когнитивных нарушений в зависимости от выполненных медицинских вмешательств (см. таблицу). Среди пациентов пожилого и старческого возраста с ядер-ной катарактой структура когнитивных нарушений по степени тяжести не имела статистически достоверной разницы. Так, в обеих группах больных при первичном диагностическом обследовании превалировали пациенты с умеренной (средней) степенью когнитивного дефицита (p>0,05). Наблюдали только статистически незначимое различие в удельном весе пациентов с ядерной катарактой перед операцией, имеющих легкую степень когнитивных расстройств. После проведенного хирургического вмешательства и медицинской реабилитации у пациентов с ядерной формой катаракты через 9 мес структура когнитивных расстройств Распределение пациентов сравниваемых групп по степени когнитивных нарушений после хирургического лечения ядерной катаракты (P±mp, %) Степень когнитивных нарушений по MMSE Основная группа Контрольная группа исходно через 9 мес исходно через 9 мес Тяжелая 11,8±3,9 11,8±3,9 9,2±3,6 10,8±3,8 Умеренная 61,7±5,9 13,2±4,1* ** 60,0±6,0 46,2±6,2 Легкая 4,4±5,9 33,8±5,7* ** 9,2±3,6 18,5±4,8 Преддементные когнитивные нарушения 2,9±2,0 0,0 3,1±2,1 1,5±1,5 Отсутствие когнитивных нарушений 19,1± 4,8 41,2± 6,0* ** 18,5± 4,8 23,1± 5,2 Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 *Статистически значимое различие в сравнении с исходной величиной в каждой группе; **статистически значимое различие показателей через 9 мес в основной и контрольной группах. существенно изменилась. Статистически значимо в основной группе через 9 мес снизилась доля больных с умеренными когнитивными нарушениями. Различие достоверно как по отношению к исходной величине, так и к величине контрольной группы на данный момент. Одновременно достоверно повысился удельный вес пациентов с легкой степенью когнитивного дефицита и отсутствием этих расстройств. Статистически значимые различия установлены по обеим градациям степени выраженности когнитивного дефицита к исходному показателю и показателям контрольной группы. В основной группе не изменилось только число пациентов с тяжелой степенью когнитивного дефицита. В контрольной группе статистически недостоверно возросло число больных с ядерной катарактой через 9 мес с легкой степенью и уменьшился удельный вес пациентов с умеренными когнитивными нарушениями (p>0,05). Других изменений в данной группе не отметили. Таким образом, дополнение стандартного хирургического вмешательства при лечении пациентов пожилого и старческого возраста мероприятиями медицинской реабилитации способствовало улучшению когнитивного статуса пациентов через 9 мес наблюдения. Эффективность выполненной факоэмульсификации катаракты в старческом возрасте, по мнению А.В. Колесникова и соавт. [7], зависит от общего состояния пациентов, предопределяющего в послеоперационном периоде формирование адекватности реакций организма на хирургическое вмешательство, которое хотя и считается малотравматичной технологией, но в старших возрастных группах может вызвать побочные реакции. На результаты хирургического лечения катаракты в пожилом возрасте могут повлиять прогрессирование степени дистрофических процессов в разных структурах глаза и окружающих тканях, снижение интенсивности обменных процессов. Все это негативно отразится на сроках реабилитации пациентов в амбулаторных условиях. Наряду с существенным повышением остроты зрения у пациентов с катарактой после факоэмульсификации катаракты происходит снижение внутриглазного давления уже в послеоперационном периоде с 23,0±7,8 до 14,1±2,8 мм рт. ст. [4], которое продолжает снижаться и в последующем. Среднее количество принимаемых лекарственных препаратов через 24 мес статистически достоверно сокращается как в сравнении с исходным показателем, так и с ранним послеоперационным периодом. Уменьшается объем реализуемых медицинских мероприятий в реабилитационном периоде. Однако в отличие от выполненного нами исследования в рассмотренных и других исследованиях, в которых использовалась факоэмульсификация катаракты у пожилых пациентов с катарактой [8-10], не анализировали когнитивные нарушения. Вместе с тем их недооценка у пациентов старших возрастных групп может снижать комплаентность больных [11] и требует дальнейших исследований для улучшения результатов хирургического лечения ядерной катаракты и медицинской реабилитации. Заключение У пациентов пожилого и старческого возраста с ядерной катарактой имеются умеренные когнитивные нарушения. Проведение фемтолазерассистированной факоэмульсифи-кации катаракты среди этих пациентов практически не влияет через 9 мес на когнитивный статус. Однако проведение медицинской реабилитации у больных с ядерной катарактой после выполненной фемтолазерассистированной факоэмульсификации катаракты способствует существенному улучшению когнитивных способностей. Предложенные мероприятия медицинской реабилитации рекомендуется более активно использовать в клинической практике. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.

About the authors

Evgenia V. Popova

Tambov branch of National Medical Research Center "Interdisciplinary Scientific and Technical Complex "Fedorov Eye Microsurgery"; Southwest State University; Derzhavin Tambov State University

Email: kstu-bmi@yandex.ru

References

Supplementary files