Obesity

Full Text

Оглавление Список сокращений Термины и определения 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний) 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики 2.1. Жалобы и анамнез 2.2. Физикальное обследование 2.3. Лабораторные диагностические исследования 2.4. Инструментальные диагностические исследования 2.5. Иные диагностические исследования 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 3.1. Консервативное лечение 3.2. Хирургическое лечение 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики 6. Организация оказания медицинской помощи 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) Критерии оценки качества медицинской помощи Литература Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата Приложение Б. Алгоритмы действий врача Приложение В. Информация для пациента Приложение Г1-ГИ. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях Список сокращений АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела ЛПВП - липопротеиды высокой плотности ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ОБ - окружность бедер ОТ - окружность талии ОХС - общий холестерин РКИ - рандомизированное клиническое исследование СД 2 - сахарный диабет 2-го типа СОАС - синдром обструктивного апноэ сна ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания УДД - уровень достоверности доказательств УУР - уровень убедительности рекомендаций ХСН - хроническая сердечная недостаточность Дзгоева Фатима Хаджимуратовна - канд. мед. наук, доц. каф. диабетологии и диетологии Института высшего и дополнительного профессионального образования ФГБУ «НМИЦ эндокринологии», врач-эндокринолог, диетолог. E-mail: fatima.dzgoeva@gmail.com; ORCID: 0000-0002-0533-7652 Киселева Татьяна Петровна - д-р мед. наук, проф., гл. внештатный специалист-эндокринолог УФО, проф. каф. факультетской терапии и эндокринологии ФГБОУ ВО УГМУ Неймарк Александр Евгеньевич - канд. мед. наук, зав. НИЛ хирургии метаболических нарушений ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова». ORCID: 0000-0003-4925-0126 Романцова Татьяна Ивановна - д-р мед. наук, проф. каф. эндокринологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Руяткина Людмила Александровна - д-р мед. наук, проф., каф. неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФПК и ППВ ФГБОУ ВО НГМУ Суплотова Людмила Александровна - д-р мед. наук, проф., зав. курсом эндокринологии каф. терапии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Тюменский ГМУ», гл. эндокринолог Тюменской области Халимов Юрий Шавкатович - д-р мед. наук, проф., нач. каф. военно-полевой терапии ФГБВОУ ВО «ВМА им. С.М. Кирова», гл. эндокринолог комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Яшков Юрий Иванович - д-р мед. наук, проф., рук. службы «Хирургия ожирения» АО ЦЭЛТ. ORCID: 0000-0001-6592-1036 Fatima Kh. Dzgoeva - Cand. Sci. (Med.), Endocrinology Research Centre. E-mail: fatima.dzgoeva@gmail.com; ORCID: 0000-0002-0533-7652 Tatiana P. Kiseleva - D. Sci. (Med.), Prof., Ural State Medical University Aleksandr E. Neimark - Cand. Sci. (Med.), Almazov National Medical Research Centre. ORCID: 0000-0003-4925-0126 Tatiana I. Romantsova - D. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University) Liudmila A. Ruiatkina - D. Sci. (Med.), Prof., Novosibirsk State Medical University Liudmila A. Suplotova - D. Sci. (Med.), Prof., Tyumen State Medical University Yury Sh. Khalimov - D. Sci. (Med.), Prof., Kirov Military Medical Academy Yury I. Yashkov - D. Sci. (Med.), Prof., Endosurgery and Lithotripsy Center. ORCID: 0000-0001-6592-1036 Термины и определения Индекс массы тела (ИМТ) используется для диагностики избыточной массы тела и ожирения, а также для оценки его степени (масса тела в килограммах, деленная на квадрат роста в метрах, кг/м2). Морбидное ожирение - это ожирение с ИМТ>35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением; ожирение с ИМТ>40 кг/м2 вне зависимости от осложнений. 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний 1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Ожирение - это хроническое заболевание, характеризующееся избыточным накоплением жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и являющееся основным фактором риска ряда других хронических заболеваний, включая сахарный диабет 2-го типа (СД 2) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) [1]. 1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Ожирение является многофакторным заболеванием, в формировании которого, помимо дисбаланса между потреблением и расходом энергии, участвуют различные нейрогуморальные механизмы и факторы внешней среды [1, 2]. Высококалорийное питание и малоподвижный образ жизни занимают важнейшее место среди причин развития ожирения [3]. Доказано, что ИМТ зависит от наследственных факторов на 40-70%, идентифицировано множество генов, кодирующих работу тех или иных звеньев регуляции массы тела и обмена веществ [4-6]. В то же время высокие темпы распространения ожирения за последние 30 лет в основном связаны с культурными и экологическими изменениями. Высококалорийная диета, увеличение размера порций, нарушенный суточный ритм приема пищи, малоподвижный образ жизни, хронический стресс, а также все более часто диагностируемые расстройства пищевого поведения являются основными факторами, способствующими развитию ожирения [7], т.е. наследственная предрасположенность к развитию ожирения реализуется под воздействием указанных факторов. Доказано, что в патогенезе ожирения важную роль играют как гормональные и нейротрансмиттерные нарушения в работе оси «кишечник - головной мозг», так и кишечная микробиота, количественные и качественные изменения состава которой могут приводить к развитию бактериальной эндотоксемии [8]. Перечисленные факторы способствуют структурным изменениям жировой ткани (гипертрофии и гиперплазии адипоцитов, развитию хронического воспаления) и изменению ее секреторной функции (например, в продукции адипокинов) [9]. В свою очередь, хроническое воспаление жировой ткани лежит в основе патогенеза инсулинорезистент-ности [10]. Роль термогенеза бурой жировой ткани и ее вклад в расходование энергии исследуются главным образом с позиции разработки стратегий по стимуляции роста и активации бурых адипоцитов в качестве профилактической и лечебной меры для контроля массы тела при ожирении [11, 12]. Ожирение может быть самостоятельным заболеванием либо синдромом, развивающимся при других заболеваниях. Ожирение и ассоциированные с ним метаболические нарушения являются актуальной проблемой современной медицины, поскольку приводят к развитию целого ряда тяжелых заболеваний [13-15]. Наиболее значимыми из них являются СД 2, ССЗ, онкологические заболевания, остеоартрозы и др. ССЗ занимают лидирующее место среди причин смертности в развитых и многих развивающихся странах. Показано, что ключевую роль в развитии факторов риска ССЗ (дислипидемии, артериальной гипертензии - АГ, нарушений углеводного обмена) играет абдоминальное ожирение, которое является самостоятельным фактором риска развития СД 2 и ССЗ [16]. Данные клинические рекомендации посвящены первичному ожирению. Патогенез, эпидемиология, особенности клинической картины и лечения вторичного ожирения, когда оно является симптомом какого-либо другого заболевания, рассматриваются в соответствующих клинических рекомендациях и источниках литературы. 1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Ожирение является одной из ведущих причин инвалидности и смертности во всем мире и затрагивает не только взрослых, но и детей и подростков. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2016 г. более 1,9 млрд взрослых (от 18 лет и старше) имели избыточную массу тела. Из них более 650 млн страдали ожирением. Распространенность ожирения среди мужчин составляла 11%, среди женщин - 15% [17]. По прогнозам к 2030 г. 60% населения мира могут иметь избыточную массу тела или ожирение, если тенденции заболеваемости ожирением сохранятся [18]. В Российской Федерации на 2016 г. доля лиц с избыточной массой тела составила 62,0%, с ожирением -26,2% [19]. Наличие ожирения имеет важные последствия для заболеваемости, качества жизни, инвалидизации и смертности и влечет за собой более высокий риск развития СД 2, ССЗ, некоторых форм рака, остеоартрита и других патологий [13-15]. 1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем E66.0. Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов. Е66.1. Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств. E66.2. Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией. Е66.8. Другие формы ожирения. Е66.9. Ожирение неуточненное. 1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Согласно этиологическому принципу ожирение классифицируется [20]: • н а первичное (экзогенно-конституциональное, алиментарное) ожирение; • вторичное (симптоматическое) ожирение, в структуре которого выделяют: - ожирение с установленным генетическим дефектом (в том числе в составе известных генетических синдромов с полиорганным поражением); - церебральное ожирение (адипозогенное ожирение, синдром Пехкранца-Бабинского-Фрелиха) вследствие опухолей головного мозга, диссеминации системных поражений и инфекционных заболеваний, психических заболеваний; - ожирение вследствие эндокринопатий: заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, гипотиреоидное, гипоовариальное; - ятрогенное ожирение на фоне приема лекарственных препаратов, способствующих увеличению массы тела. Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ (Всемирная организация здравоохранения, 1997) [1] Масса тела ИМТ, кг/м2 Риск сопутствующих заболеваний Дефицит массы тела <18,5 Низкий (повышен риск других заболеваний) Нормальная масса тела 18,5-24,9 Обычный Избыточная масса тела 25,0-29,9 Повышенный Ожирение 1-й степени 30,0-34,9 Высокий Ожирение 2-й степени 35,0-39,9 Очень высокий Ожирение 3-й степени >40 Чрезвычайно высокий Таблица 2. Классификация ожирения по стадиям [21] Диагноз Антропометрические данные Клинические данные Избыточная масса тела ИМТ>25,0-29,9 кг/м2 Нет осложнений, связанных с ожирением Ожирение стадии 0 ИМТ>30,0 кг/м2 Нет осложнений, связанных с ожирением Ожирение I стадии ИМТ>25,0 кг/м2 Имеется одно или несколько осложнений средней тяжести, связанных с ожирением Ожирение II стадии ИМТ>25,0 кг/м2 Имеется одно или несколько тяжелых осложнений, связанных с ожирением Комментарии. Наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, течение которых напрямую ассоциировано с ожирением (например, СД 2, неалкогольная жировая болезнь печени, синдром обструктивного апноэ сна - СОАС и т.д.), и их тяжесть определяют стадию ожирения и, соответственно, выбор терапии. Целью лечения избыточной массы тела и ожирения I стадии является предотвращение дальнейшей прибавки массы тела и развития осложнений. Поэтому при избыточной массе тела акцент ставится на модификацию образа жизни (здоровое питание с ограничением калорийности суточного рациона и расширение физической активности). При ожирении стадии 0 к вышеперечисленным стратегиям возможно добавление интенсивной поведенческой терапии. При ожирении I стадии с целью снижения массы тела и улучшения течения сопряженных с ним заболеваний помимо перечисленных рекомендаций возможно использование фармакотерапии (при ИМТ>27 кг/м2). При ожирении II стадии с целью более интенсивной потери массы тела и лечения имеющихся осложнений в том числе предлагается рассмотреть возможность проведения бариатрических операций. 1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Клиническая картина при ожирении определяется собственно увеличенной массой тела и наличием комор-бидных заболеваний, течение которых напрямую зависит от массы тела. Такие симптомы и жалобы, как повышение артериального давления (АД), головные боли, повышенное потоотделение, одышка при физической нагрузке и в покое, храп во сне, нарушение менструального цикла у женщин, снижение потенции у мужчин и т.д., обусловлены ассоциированными с ожирением заболеваниями. 2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Критерии установления диагноза: на основании данных физикального обследования - значение ИМТ>30 кг/м2. • Для диагностики избыточной массы тела, диагностики ожирения и оценки его степени рекомендуются измерение массы тела, роста и определение ИМТ [1, 22-28]. Уровень убедительности рекомендаций - УУР С (уровень достоверности доказательств - УДД 4). • Для диагностики абдоминального (висцерального) ожирения рекомендуется измерение окружности талии (ОТ): ОТ>94 см у мужчин и >80 см у женщин является диагностическим критерием абдоминального ожирения [1, 29-34]. УУР С (УДД 4). Комментарии. Накопление интраабдоминального жира связано с более высоким риском метаболических заболеваний и ССЗ. Косвенным маркером центрального ожирения (также известного как висцеральное, андроидное) является ОТ у европейской расы >94 см у мужчин и >80 см у небеременных женщин. ОТ измеряется по средне-подмышечной линии на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним краем последнего ребра. 2.1. Жалобы и анамнез • Рекомендуется при сборе анамнеза уточнить длительность заболевания, особенности питания и образа жизни пациента, выполнить расчет суточной энергетической ценности с учетом физиологической массы тела и физических нагрузок, выяснить, предпринимал ли пациент ранее попытки снижения массы тела, принимал ли пациент лекарственные средства для лечения ожирения [1, 2, 5-7, 14, 35]. УУР С (УДД 5). • Рекомендуется выяснить, отмечалось ли ранее повышение АД, принимает ли пациент гипотензивные препараты; были ли анамнезе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения [36, 37]. УУР A (УДД 2). • Рекомендуется уточнить наличие клинических проявлений СОАС: храпа и остановок дыхания во сне, утренних головных болей, частых ночных пробуждений, сухости во рту после пробуждения, дневной сонливости [38, 39]. УУР С (УДД 4). • При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на наличие желчнокаменной болезни, панкреатита, перенесенного вирусного гепатита [40, 41]. УУР С (УДД 5). • При сборе анамнеза рекомендуется уточнить регулярность менструального цикла у женщин и наличие эректильной дисфункции у мужчин [42]. УУР А (УДД 2). 2.2. Физикальное обследование • При осмотре кожных покровов рекомендуется обратить внимание на наличие стрий, участков гиперпигментации кожи, характер оволосения [7, 10, 14, 43-45]. УУР С (УДД 5). • Рекомендуется измерение АД с использованием манжеты, размер которой должен соответствовать окружности плеча пациента, и частоты сердечных сокращений [36, 37, 46, 47]. УУР C (УДД 5). 2.3. Лабораторные диагностические исследования • С целью исключения эндокринных причин ожирения рекомендуется всем пациентам проводить исследование уровня тиреотропного гормона в крови, исключить гиперкортицизм и гиперпролактинемию в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике [43, 48-55]. УУР С (УДД 5). Комментарии. Для исключения гиперкортицизма может использоваться один из нижеперечисленных тестов: исследование уровня свободного кортизола в моче (суточный анализ), ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, исследование уровня свободного кортизола в слюне вечером [43]. • С целью диагностики нарушений углеводного обмена всем пациентам рекомендуется обследование для выявления нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и СД 2 в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике, включая, при необходимости, оральный глюкозотолерантный тест [56]. УУР С (УДД 5). Комментарии. Диагностика предиабета и СД 2 проводится на основании результатов орального глюкозотолерантного теста и/или исследования уровня гликированного гемоглобина в крови. Определение уровня базального и стимулированного иммунореактивного инсулина нецелесообразно в связи с высокой вариабельностью и низкой информативностью данного теста. • Всем пациентам рекомендуется проведение анализа крови биохимического общетерапевтического с исследованием уровней общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов, креатинина, мочевой кислоты, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, у-глутамилтрансферазы, свободного и связанного билирубина с целью диагностики метаболических нарушений [13-16, 57]. УУР В (УДД 2). • При наличии жалоб и клинических симптомов гипогонадизма рекомендуется исследование уровней общего и свободного тестостерона, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормона, глобулина, связывающего половые стероиды, для дифференциальной диагностики форм гипогонадизма [42]. УУР А (УДД 2). • Пациентам с ИМТ>40 кг/м2 рекомендуется исследование уровня паратиреоидного гормона в крови и 25-ги-дроксивитамина D для оценки обеспеченности витамином D и диагностики вторичного гиперпаратиреоза [58-61]. УУР С (УДД 4). 2.4. Инструментальные диагностические исследования • Всем пациентам рекомендуется проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости с целью диагностики желчнокаменной болезни и неалкогольной жировой болезни печени [14, 40, 41, 62, 63]. УУР В (УДД 2). • При наличии клинических проявлений СОАС рекомендуется проведение ночной пульсоксиметрии, по показаниям - полисомнографии [64]. УУР B (УДД 5). • Для обследования пациентов с АГ, ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН) рекомендуется регистрация электрокардиограммы и/или эхокардиографии [14, 65-67]. УУР C (УДД 5). 2.5. Иные диагностические исследования • Пациентам, являющимся кандидатами на хирургическое лечение, рекомендуется консультация следующих специалистов, имеющих опыт работы в бариатрической хирургии: врача-эндокринолога, врача-хирурга, врача-терапевта/врача-кардиолога, врача-диетолога, врача-психиатра, при необходимости - других специалистов [68-75]. УУР C (УДД 5). • Пациентам с ожирением, готовящимся к бариатрической операции, рекомендуется дуплексное сканирование вен нижних конечностей [76]. УУР C (УДД 5). • Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется использование контрацепции на этапе подготовки к операции и в течение 12-24 мес после операции [77, 78]. УУР C (УДД 4). • Проведение эзофагогастроскопии, микробиологического (культурального) исследования биоптата стенки желудка на Helicobacter руТ-пг!., определение ДНК H. ру1оп в биоптатах слизистой оболочки желудка методом полимеразной цепной реакции рекомендуются для назначения превентивной терапии перед хирургическим лечением ожирения [79]. УУР C (УДД 4). 3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения 3.1. Консервативное лечение Снижение массы тела показано всем пациентам, имеющим ожирение, а также пациентам с избыточной массой тела и наличием одного и более факторов риска ССЗ или с наличием сопутствующих заболеваний, течение которых ассоциировано с ожирением. Пациентам с избыточной массой тела, у которых нет сопутствующих заболеваний, течение которых ассоциировано с ожирением, или факторов риска ССЗ, рекомендуется не допускать дальнейшего увеличения массы тела. Целями лечения ожирения являются снижение массы тела до такого уровня, при котором достигаются максимально возможное уменьшение риска для здоровья и улучшение течения заболеваний, ассоциированных с ожирением; поддержание достигнутого результата; улучшение качества жизни больных. • Рекомендуется снижение массы тела на 5-10% за 3-6 мес терапии и удержание результата в течение года, что позволяет уменьшить риски для здоровья, а также улучшить течение заболеваний, ассоциированных с ожирением. Большую (15-20% и более) потерю массы тела можно рекомендовать для пациентов с ИМТ>35 кг/м2 при наличии коморбидных заболеваний [80-86]. УУР С (УДД 5). Комментарии. С учетом того, что ожирение является хроническим заболеванием, контроль над ним необходимо осуществлять на протяжении всей жизни под постоянным наблюдением для предотвращения восстановления потерянной массы тела, а также для мониторинга рисков коморбидных заболеваний или их лечения (например, СД 2, ССЗ). 3.1.1. Немедикаментозная терапия • Немедикаментозная терапия (изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок) является основой лечения ожирения и рекомендуется как первый, обязательный и постоянный этап лечения ожирения [80, 86-88]. УУР В (УДД 2). • Для снижения массы тела рекомендуется гипокалорий-ная диета (дефицит 500-700 ккал от физиологической потребности с учетом массы тела, возраста и пола), сбалансированная по пищевым ингредиентам; на этапе поддержания достигнутой массы тела - сбалансированная по пищевым ингредиентам эукалорийная диета. Голодание не рекомендуется в связи с отсутствием данных о его эффективности и безопасности в лечении ожирения в долгосрочном прогнозе [89-93]. УУР А (УДД 2). Комментарии. Снижение калорийности питания на 5001000 ккал/сут от расчетного приводит к уменьшению массы тела на 0,5-1,0 кг/нед. Такие темпы/ снижения массы/ тела сохраняются в течение 3-6 мес, В дальнейшем умеренное снижение массы/ тела приводит куменьшению энергозатрат на 16 ккал/кг в сутки у мужчин и на 12 ккал/кг в сутки у женщин за счет уменьшения тощей массы, в результате чего потеря массы тела приостанавливается, Большинство разных типов диет являются равноэффективными при соблюдении принципа ограничения общей калорийности рациона, Основной предиктор успеха диеты - систематическое следование данной диете, • Рекомендуется терапевтическое обучение пациентов, направленное на изменение образа жизни, квалифицированным медицинским специалистом по структурированной программе в групповом или индивидуальном порядке [94-96]. УУР С (УДД 3). • Физическая активность рекомендуется как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела. Всем лицам с избыточной массой тела и ожирением показаны регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 мин/нед [97-101]. УУР B (УДД 2). Комментарии. Увеличение физической активности уменьшает количество висцерального жира и увеличивает мышечную массу, в то же время ослабляя вызванное потерей массы тела снижение расхода энергии в покое, снижает АД, повышает толерантность к глюкозе, чувствительность к инсулину, улучшает липидный профиль, положительно влияет на длительное поддержание массы тела, Увеличение уровня физической активности (преимущественно аэробной) >150 мин/нед (что эквивалентно >30 мин в большинство из дней) рекомендовано на этапе снижения массы тела; более интенсивные физические нагрузки (от 200 до 300 мин/нед) могут быть рекомендованы для удержания массы тела в долгосрочной перспективе, Комбинированное изменение образа жизни (изменение питания в дополнение к физическим упражнениям) приводит к более значимому снижению массы тела по сравнению с «монотерапией» (диетой или физическими нагрузками), 3.1.2. Медикаментозная терапия • Назначение препаратов, зарегистрированных в качестве лекарственных средств для лечения ожирения, рекомендовано пациентам, которые не могут достичь клинически значимого снижения массы тела на фоне немедикаментозных методов лечения и/или на этапе удержания достигнутого результата. При этом в случае средней или тяжелой стадии течения ожирения при наличии хотя бы одного осложнения, ассоциированного с ожирением, назначение фармакотерапии показано сразу на фоне немедикаментозных методов лечения [2, 4, 14, 15]. УУР С (УДД 5). • Назначение лекарственных средств для терапии ожирения рекомендовано при ИМТ>30 кг/м2 или при ИМТ>27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или ко-морбидных заболеваний [2, 4, 14, 15]. УУР С (УДД 5). • Оценку эффективности лекарственной терапии ожирения рекомендуется проводить спустя 3 мес после начала лечения. Неэффективным может считаться снижение массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 мес [2, 4, 14, 15]. УУР С (УДД 5). • Оценку безопасности терапии рекомендуется проводить спустя 1-3 мес от момента назначения препарата и не реже, чем раз в 3 мес в дальнейшем [2, 4, 14, 15]. УУР С (УДД 5). • Лечение заболеваний, ассоциированных с ожирением, проводится в рамках соответствующих стандартов в соответствии с клиническими рекомендациями. При этом рекомендуется назначение лекарственных препаратов, не влияющих на массу тела, или лекарственных препаратов, способствующих ее снижению [2, 4, 14, 15, 102]. УУР С (УДД 3). • Не рекомендуется назначение пищевых добавок или биологически активных добавок в связи с отсутствием данных об их эффективности и безопасности в лечении ожирения [92, 93, 101-105]. УУР С (УДД 5). • При наличии клинически и лабораторно диагностированного гипогонадизма у мужчин с ожирением при отсутствии противопоказаний рекомендуется к рассмотрению тестостерон-заместительная терапия, если при осуществлении попыток не происходит снижение массы тела или при снижении массы тела не происходит восстановление эугонадного статуса мужчины [88]. УУР С (УДД 5). В настоящее время на территории РФ зарегистрированы следующие препараты для лечения ожирения: орлистат, сибутрамин, лираглутид. • Орлистат (А08АВ01) - препарат для лечения ожирения периферического действия, рекомендуется пациентам с ИМТ>30 кг/м2 или ИМТ>27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний в дозе 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже часа после нее для снижения массы тела. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 4 года [67, 85, 88, 104, 106-110]. УУР А (УДД 1). Комментарии. Орлистат, будучи специфическим, длительно действующим ингибитором желудочно-кишечной липазы, оказывает терапевтический эффект в пределах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и не обладает системными эффектами: препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей (около 30%), создавая тем самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела, Орлистат способствует также снижению гиперхолестеринемии, причем независимо от степени снижения массы тела, Если прием пищи пропускают или пища не содержит жира, то прием препарата можно пропустить, Применение орлистата у больных ожирением позволяет существенно улучшить профиль факторов риска СД 2, ССЗ и других заболеваний, ассоциированных с ожирением, что может благоприятно влиять на прогноз жизни у этой категории больных, Данных, позволяющих судить о влиянии орлистата на общую смертность или смертность от ССЗ, в настоящее время нет, Важным преимуществом препарата являются его периферическое действие только в пределах ЖКТ и отсутствие системных эффектов, Орлистат противопоказан при острых панкреатитах и заболеваниях, сопровождающихся диареей, синдромом хронической мальабсорбции, холестазом, Орлистат повышает вероятность образования камней в желчном пузыре, однако рациональное потребление жиров не приводит к снижению моторики желчного пузыря, С учетом механизма действия к числу побочных эффектов препарата относятся жирный стул, маслянистые выделения из прямой кишки, императивные позывы на дефекацию, учащение дефекации и недержание кала, боли в животе, выделение газов с некоторым количеством отделяемого. Выраженность и продолжительность побочных эффектов напрямую зависят от приверженности пациентов лечению и соблюдения рекомендаций по ограничению жиров в пище. Если рекомендованы поливитамины, их следует принимать не ранее чем через 2 ч после приема орлистата или перед сном. • Сибутрамин (А08АА10) - препарат для лечения ожирения центрального действия, рекомендуется пациентам с ИМТ>30 кг/м2 или ИМТ>27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний; в качестве начальной дозы сибутрамина, в том числе сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая, рекомендуется 10 мг утром, ежедневно, независимо от приема пищи. Если масса тела за первый месяц лечения снизилась менее чем на 2 кг, рекомендуется увеличить дозу до 15 мг сибутрамина при условии хорошей его переносимости. Если за 3 мес приема масса тела уменьшилась менее чем на 5% от исходной, лечение считается неэффективным. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 1 год [67, 85, 88, 104, 111-113]. УУР А (УДД 1). Комментарии. Сибутрамин, будучи ингибитором обратного захвата серотонина, норадреналина и, в меньшей степени, допамина, в синапсах центральной нервной системы, в том числе в комбинации с микрокристаллической целлюлозой, имеет двойной механизм действия: с одной стороны, он ускоряет чувство насыщения, снижая количество потребляемой пищи, с другой - увеличивает энергозатраты организма, что в совокупности приводит к отрицательному балансу энергии. Сибутрамин обеспечивает эффективное снижение массы тела вне зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний. Чем выше исходный ИМТ, тем более интенсивного снижения массы тела можно ожидать. Сибутрамин обеспечивает эффективную и устойчивую потерю массы тела, улучшает метаболические показатели: достоверно снижает уровень триглицеридов, ОХС, ЛПНП, увеличивает количество антиатеро-генных ЛПВП, уменьшает содержание мочевой кислоты в плазме крови, снижает уровень гликированного гемоглобина. Лечение ожирения сибутрамином требует обязательного врачебного наблюдения. Контроль АД и пульса необходим у всех больных до начала лечения, далее с 1 по 3-й месяц лечения - каждые 2 нед, с 4 по 6-й месяц - ежемесячно, с 6 по 12-й месяц - каждые 3 мес. Препарат отменяют при двукратном учащении пульса более чем на 10уд/мин, повышении АД более чем на 10 мм рт. ст., а также в случае, если оно при двух повторных измерениях превышает 140/90 мм рт. ст. при ранее компенсированной АГ. Препарат не может быть назначен пациентам с неконтролируемой АГ (АД>145/90 мм рт. ст.), ИБС, декомпенсацией ХСН, нарушением ритма сердца, цереброваскулярными заболеваниями (инсультом, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения), окклюзионными заболеваниями периферических артерий, возрасте старше 65 лет, при тяжелых поражениях печени и почек, которые могут встречаться при ожирении, в случае одновременного приема или спустя менее 2 нед после отмены ингибиторов моноаминоксида-зы или других препаратов, действующих на центральную нервную систему (в том числе антидепрессантов), при серьезных нарушениях питания и психических заболеваниях, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, закрытоугольной глаукоме, доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Такие побочные действия, как тошнота, потеря аппетита, запор, сухость во рту, изменение вкуса, бессонница, головная боль, возбуждение, потливость обычно слабо выражены, отмечаются лишь в начале лечения, имеют преходящий характер и, как правило, не требуют отмены терапии. • Сибутрамин (А08АА10), препарат для лечения ожирения центрального действия, в комбинации с метформином (А10ВА02), гипогликемическим препаратом, за исключением инсулинов, рекомендуется пациентам с ИМТ>27 кг/м2 и более в сочетании с СД 2 и дислипидемией, а также с ИМТ>30 кг/м2 у пациентов с предиабетом и дополнительными факторами риска развития СД 2 для снижения массы тела. Рекомендуется принимать препарат в начальной дозе: 1 таблетка, содержащая 10 мг сибутрамина и 850 мг метформина в сутки. Препарат следует принимать утром, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости, как натощак, так и в сочетании с приемом пищи. Если в течение 4 нед от начала лечения не достигнуто снижение массы тела на 5% и более, то доза увеличивается до 15 мг сибутрамина + 850 мг метформина. Лечение не должно продолжаться более 3 мес у пациентов, которым не удалось за этот период добиться снижения массы тела на 5% от исходного уровня. Длительность лечения не более 1 года [80, 112-114]. УУР В (УДД 2). Комментарии. Совместное применение сибутрамина с метформином повышает терапевтическую эффективность используемой комбинации у пациентов с избыточной массой тела и нарушениями углеводного обмена. Препарат не следует принимать при наличии диабетического кетоацидоза, нарушении функции печени и почек (клиренс креатинина менее 45 мл/мин), а также при наличии противопоказаний к приему сибутрамина. Во время приема препарата следует избегать прием алкоголя, а также лекарственных средств, содержащих этанол. • Лираглутид (A10BJ02) - аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1, рекомендуется пациентам с ИМТ>30 кг/м2 или ИМТ >27 кг/м2 при наличии факторов риска и/или коморбидных заболеваний; начальная доза составляет 0,6 мг подкожно 1 раз в сутки с последующей стандартной титрацией (доза увеличивается на 0,6 мг с интервалами не менее 1 нед для улучшения желудочно-кишечной переносимости до достижения терапевтической - 3,0 мг/сут). При отсутствии снижения массы тела на 5% и более от исходной за 3 мес применения лираглутида в суточной дозе 3,0 мг лечение прекращают [115-119]. УУР В (УДД 2). Комментарии. Лираглутид регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. Лираглутид не увеличивает 24-часовой расход энергии. Лираглутид 3,0 мг обеспечивает эффективную и устойчивую потерю массы тела, положительно влияет на динамику кардио-метаболических факторов риска на фоне снижения массы тела. Лираглутид 3,0 мг может рассматриваться как предпочтительный вариант для пациентов с ожирением и наличием сопутствующих ССЗ в связи с доказанным снижением сердечно-сосудистых: рисков, устойчивым снижением массы тела в течение 3 лет терапии, снижением тяжести ночного апноэ, значительным снижением риска развития СД 2 и благоприятным профилем безопасности и переносимости. Препарат противопоказан при медуллярном раке щитовидной железы в анамнезе, в том числе семейном, множественной эндокринной неоплазии 2-го типа, тяжелой депрессии, суицидальных мыслях или поведении, в том числе в анамнезе, почечной и печеночной недостаточности тяжелой степени, ХСН IV функционального класса в соответствии с классификацией NYHA, у пациентов в возрасте >75 лет. Применение лираглутида у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и диабетическим парезом желудка не рекомендуется, поскольку оно связано с транзиторными нежелательными реакциями со стороны ЖКТ, включая тошноту, рвоту и диарею. С осторожностью применяют препарат у пациентов с печеночной недостаточностью легкой и средней степени тяжести, заболеваниями щитовидной железы и наличием острого панкреатита в анамнезе. • При наличии у пациента с ожирением нарушений углеводного обмена, в том числе состояний, ассоциированных с инсулинорезистентностью (нарушенная гликемия натощак, нарушенная толерантность к глюкозе), с целью снижения риска развития СД 2 или увеличения периода до его манифестации рекомендуется назначение метформина, лираглутида или комбинации метформина и сибутрамина, в том числе фиксированной [80, 112-114, 116]. УУР B (УДД 2). 3.2. Хирургическое лечение • Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с морбидным ожирением в возрасте 18-60 лет при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий при ИМТ>40 кг/м2 (независимо от наличия сопутствующих заболеваний) и при ИМТ>35 кг/м2 и наличии тяжелых заболеваний (СД 2, заболевания суставов, СОАС), на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела [14, 15, 20, 29-31, 68-70, 120-124]. УУР В (УДД 2). Комментарии. Потеря массы тела, достигнутая посредством интенсивного лечения непосредственно во время подготовки к бариатрической операции, и снижение ИМТ<35 кг/м2 не является противопоказанием для операции. Бариатрическая хирургия также показана тем пациентам, которым удалось снизить массу тела консервативными методиками, но они не смогли долгосрочно удерживать полученный результат и начали вновь набирать массу тела (даже в случае, если ИМТ не достиг 35 кг/м2) [121]. Как правило, кандидатами на проведение бариатрических операций являются пациенты в возрасте от 18 до 60 лет, однако вопрос о показаниях к операции может рассматриваться и в других возрастных группах [125-132]. • Хирургическое лечение ожирения не рекомендуется при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, беременности, онкологических заболеваниях, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет, психических расстройствах: тяжелых депрессиях, психозах (в том числе хронических), злоупотреблении психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторых видах расстройств личности (психопатиях), заболеваниях, угрожающих жизни в ближайшее время, тяжелых необратимых изменениях со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночной, почечной недостаточности и др.) [68, 69, 71-76, 88, 121]. УУР С (УДД 5). Комментарии. Бариатрическая операция может проводиться после проведения курса противоязвенной терапии и подтверждения заживления эрозий/язв после проведенного лечения. • Рекомендовано выполнение следующих операций: лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, продольная резекция желудка, гастрошунтирование, а также билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки [68, 120, 121, 124]. УУР В (УДД 2). Комментарии. При выборе того или иного вида бариатрической операции рекомендуется учитывать возраст пациента, степень ожирения, наличие тех или иных коморбидных и сопутствующих заболеваний, риск оперативного вмешательства и возможность постоянного регулярного наблюдения в послеоперационном периоде. 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации Специальные методы реабилитации не предусмотрены. 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики • Пациентам, достигшим клинически значимого снижения массы тела (>5% от исходной), рекомендуется удержание массы тела в течение 1-2 лет [80-86]. УУР B (УДД 2). • На этапе удержания массы тела рекомендуются ежемесячное консультирование со специалистом (очное или дистанционное), регулярный контроль массы тела (взвешивание не реже 1 раза в неделю), сохранение или расширение режима аэробных физических нагрузок, эукалорийное сбалансированное питание [4, 20, 67, 83, 85, 87-93]. УУР C (УДД 5). • Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение ожирения, в раннем послеоперационном периоде рекомендуется профилактика тромбоэмболических осложнений (активизация больных с первых часов после операции, эластическая компрессия нижних конечностей) [68, 76, 121]. УУР С (УДД 5). • Пациентам с ожирением, страдающим СД 2, в первые дни после операции рекомендуется контроль гликемии не реже 4 раз в сутки, при необходимости - коррекция сахароснижающей терапии [133-148]. УУР С (УДД 4). Комментарии. У больных с ожирением в сочетании с СД 2 после хирургического вмешательства вопрос об отме-не/снижении дозы пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина рекомендуется решать в индивидуальном порядке. Пациентам, у которых после операции гликемия не снижается до целевых показателей, рекомендуется продолжение соответствующей терапии [147, 148]. • Всем пациентам после бариатрических операций рекомендуется восполнение дефицита витаминов, микро- и макронутриентов под контролем лабораторных показателей [149-153]. УУР С (УДД 4). Комментарии. Несмотря на рекомендованный прием поливитаминов (А11ВА), более чем 60% больных после бариатрических операций требуется дополнительное назначение одной или нескольких специфических добавок. Для выявления наиболее частых проявлений витаминной и микронутриентной недостаточности рекомендуется контроль следующих показателей: витамина В12, железа, фолиевой кислоты, кальция, витамина D, тиамина, меди и цинка [150-152]. 6. Организация оказания медицинской помощи Госпитализация плановая. Помощь стационарная/днев-ной стационар. Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию (дневной стационар, стационарно): 1) прогрессирующее нарастание массы тела, ухудшение течения коморбидных заболеваний и/или декомпенсация метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением (СД 2, ССЗ, СОАС и др.); 2) проведение бариатрических операций и подготовка к ним; 3) декомпенсация метаболических нарушений после бариатрических операций. Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) снижение массы тела; 2) улучшение течения коморбидных заболеваний и/или компенсация метаболических нарушений, ассоциированных с ожирением. 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) Дополнительной информации, влияющей на течение и исход заболевания/состояния, нет. Критерии оценки качества медицинской помощи Критерии качества УУР УДД 1. Выполнен сбор анамнеза и жалоб в эндокринологии В 3 2. Выполнено визуальное исследование в эндокринологии В 3 3. Выполнено измерение антропометрических показателей: масса тела, рост, ОТ, расчет ИМТ В 3 4. Выполнен расчет суточной энергетической ценности с учетом физиологической массы тела и физических нагрузок В 3 5. Проведено измерение АД, частоты сердечных сокращений А 2 6. Выполнено исследование биохимических показателей: глюкоза, ОХС, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевая кислота А 2 7. Проведена диагностика нарушений углеводного обмена (оральный глюкозотолерантный тест с оценкой глюкозы сыворотки крови, глюкозы сыворотки крови, 2 ч после нагрузки и/или исследование уровня гликированного гемоглобина крови) А 2 8. Проведено обследование для исключения эндокринного генеза ожирения: гормональный анализ крови на тиреотропный гормон, пролактин, один из тестов (суточная экскреция свободного кортизола с мочой и/или ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона и/или оценка уровня кортизола в слюне) С 5 9. Проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости В 2 10. Проведено кардиологическое обследование: электрокардиография и/или эхокардиография С 5 11. Проведено терапевтическое обучение пациента, направленное на изменение образа жизни, квалифицированным медицинским специалистом по структурированной программе в групповом или индивидуальном порядке С 3 12. Проведено измерение массы тела С 4 13. Выполнено назначение лекарственных средств для терапии ожирения или избыточной массы тела при наличии показаний

About the authors

Ivan I. Dedov

Endocrinology Research Centre

Natalia G. Mokrysheva

Endocrinology Research Centre

Galina A. Mel'nichenko

Endocrinology Research Centre

Ekaterina A. Troshina

Endocrinology Research Centre

Natalya V. Mazurina

Endocrinology Research Centre

Ekaterina V. Ershova

Endocrinology Research Centre

Kseniya A. Komshilova

Endocrinology Research Centre

Elena N. Andreeva

Endocrinology Research Centre

Mikhail B. Antsiferov

Endocrinological Dispensary

Elena V. Biriukova

Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Natalia S. Bordan

institute of Plastic Surgery and Cosmetology

Gulnar R. Vagapova

Kazan State Medical Academy - branch of Russian Medical Academy of Continuous Professional Education

Anna R. Volkova

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Natalia I. Volkova

Rostov State Medical University

Anna P. Volynkina

Burdenko Voronezh State Medical University

Fatima Kh. Dzgoeva

Endocrinology Research Centre

Tatiana P. Kiseleva

Ural State Medical University

Aleksandr E. Neimark

Almazov National Medical Research Centre

Tatiana I. Romantsova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Liudmila A. Ruiatkina

Novosibirsk State Medical University

Liudmila A. Suplotova

Tyumen State Medical University

Yury Sh. Khalimov

Kirov Military Medical Academy

Yury I. Yashkov

Endosurgery and Lithotripsy Center

References

Supplementary files