Correction of the nasal septum in children with surgical pathology of the paranasal sinuses (literature review)

Full Text

Хирургическое вмешательство на искривленной носовой перегородке эволюционировало от радикального удаления хряща до современных методов септопластики. Первые попытки реконструкции восходят к Древнему Египту, где перелом костей носа лечили, тампонируя каждую ноздрю валиком из льняной ткани, чтобы стабилизировать перегородку, а затем накладывая наружную шину [1]. Последующие попытки включали удаление мешающих гребней и иссечение искривленного участка перегородки. Эти резекции вскоре перестали применять в практике, так как определялся высокий риск развития перфорации перегородки носа. Ephraim Fletcher Ingals в 1882 г. описал удаление искривленных частей en bloc с билатеральным сохранением слизистых лоскутов. Эта методика получила название «window resection» (от англ. «оконная резекция»). В дальнейшем, совершенствуя операции на перегородке носа, авторы увеличивали объем вмешательства и переходили с изолированных операций на хрящевом отделе на комбинированные с вовлечением в оперативный объем костной части. В 1899 г. H.-G. Boenning-haus начал резецировать сошник и перпендикулярную пластинку решетчатой кости в дополнение к хрящу. В XX в. авторы усилили активность по усовершенствованию методик операций на перегородке носа. Начало современной резекции подслизистой положено ринохирургами O. Free и G. Killian [2-7]. В связи с высоким риском развития осложнений после такого агрессивного вмешательства (перфорации носовой перегородки, атрофия слизистой оболочки носа, вибрации носовой перегородки, деформация наружного носа) последователи данного направления в ЛОР-хирургии предложили ряд вмешательств, которые позволяли сохранить остов перегородки носа: метод «дисков», метод «вращающейся двери» (1929 г., М. Metzenbaum), септопластику с применением максилло-премаксиллярного подхода (1946 г., M. Cottle), аутореимплантацию хряща в различных ее модификациях (1946 г., T. Galloway) [8-13]. E. King и F. Ashley в 1950 г. впервые предложили экстракорпоральный метод септопластики (открытый и закрытый методы) [14]. Впервые операции на перегородке у детей проведены уже в 1902 г. в качестве экстренной помощи при травмах носа, но результаты были неутешительными в связи с высоким риском осложнений и деформаций лицевого скелета. Усовершенствованная септопластика у детей начала проводиться с 1970-х годов. J. Trigilia и соавт. отмечали важность сохранения перихондрия неповрежденным и полное исключение из практики широкой резекции хряща [15]. Для определения показаний и тактики оперативного лечения носовой перегородки у ребенка важным является понимание возрастных этапов развития костных и хрящевых структур носа. U. Vetter и соавт. в 1984 г. изучили темпы роста четырехугольного хряща и сделали вывод, что максимальная скорость его развития отмечается в период ново-рожденности ребенка и далее продолжается еще в течение 2 лет [16]. По мнению P. van der Heijden и соавт., пиковые темпы роста приходятся на возраст: у девочек - 8-12 лет, у мальчиков - около 13 лет [17]. Исходя из знаний о развитии полости носа, можно выставить пороговые временные рамки для выполнения септопластики в детском возрасте. I. Bejar и соавт. пришли к выводу из своего исследования в 1990 г., что из-за особенностей роста костей носа возраст для проведения септум-операции ограничивается 16 годами для мальчиков и 14 годами для девочек [18]. Показания к септопластике в детском возрасте разделены на абсолютные и относительные. Наиболее распространенным показанием является обтурация полости носа. Перед рассмотрением вопроса о септопластике следует провести детальное обследование, чтобы исключить другую причину или сопутствующие патологические состояния полости носа и околоносовых пазух (ОНП). Сформирован список абсолютных показаний для проведения септум-операций у детей [19]: • абсцесс носовой перегородки; • гематома носовой перегородки; • выраженная деформация, вторичная по отношению к перелому костей носа; • расщелина неба и верхней губы; • тяжелое обструктивное апноэ сна с полной обструкцией носовых путей; • выраженная девиация носовой перегородки, которая вызывает значительную обструкцию носовых дыхательных путей (по возможности ее рекомендуется исследовать с помощью риноманометрии). Также c развитием риносинусохирургии авторы дополняют этот список показаний [20, 21]: • хронический риносинусит; • дакриоцистит; • обеспечение доступа при выполнении эндоскопической синусотомии; • ревизионная септопластика. В педиатрической практике септопластика у детей имеет опасность повреждения четырехугольного хряща. По данным А.С. Юнусова и соавт., зоны роста существуют в области соединения нижнего края четырехугольного хряща с премаксиллой и верхнезаднего края с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости [22]. В 1984 г. зарубежные ри-нологи, получив во время проведения септопластики хрящевые биоптаты у детей и изучив их, пришли к выводу, что в детском возрасте метаболическая активность, степень репликации клеток и пролиферативный потенциал высоки во всех участках хряща. Зоны роста уменьшаются с возрастом, но остаются активными в центральной зоне и на свободном переднем конце четырехугольного хряща даже у взрослых [23]. По данным другого систематического обзора, в котором исследовали влияние проведенной септопластики у детей на рост структур средней зоны лица (средний возраст пациентов от 9,5 до 16 лет, самый молодой пациент - 4 года), не выявлены нарушения развития этой зоны у пациентов после консервативной детской септопластики [24]. Дальнейшее развитие техники септум-операции произошло с внедрением эндоскопа в ринохирургии. Методика эндоскопической септопластики впервые предложена D. Lanca и Н. Stamberger в 1990 г. [25]. Хирург W. Giles и соавт. в 1994 г. рассмотрели ее как дополнение к FESS (англ. FESS - functional endoscopic sinus surgery - функциональная эндоскопическая синус-хирургия) [26]. Улучшение визуализации и новый подход при проведении оперативного вмешательства на носовой перегородке, однако, полностью не избавили от осложнений. P. Hwang и соавт. (1999 г.) в ретроспективном анализе историй болезни 111 пациентов, перенесших эндоскопическую септопластику, выявили следующие осложнения: образование синехий в полости носа (4,5%), перфорация перегородки носа (0,9%), гематома перегородки носа (0,9%) [27]. S. Nawaiseh и соавт. при анализе эндоскопических септопластик (n=60) зафиксировали осложнения у 2 (3,3%) пациентов в виде кровотечения и гематомы перегородки носа [28]. По данным нашего исследования проведен анализ течения послеоперационного периода после классической септопластики и эндоскопической септум-операции и отмечено отсутствие достоверно значимой разницы в восстановлении функций полости носа. Тем не менее выполнение септопластики с использованием эндоскопической оптики снижает время операции и уменьшает количество осложнений по сравнению с классической септум-операцией [29]. Для оценки субъективных и объективных симптомов после проведения оперативного лечения используются специальные опросные шкалы. По данным K. Anderson и соавт., у 29 детей по шкалам Paediatric Quality of Life Inventory (PedsQL) и The Glasgow Children’s Benefit Inventory (GCBI) зафиксирован положительный результат после проведения септопластики. При анализе данных выявлено, что лучший результат отмечался у детей, имеющих более выраженное затруднение носового дыхания [30]. Также стоит отметить другие шкалы, такие как NOSE и VAS, которые обеспечивают эффективную оценку результатов лечения после септопластики. Однако в исследовании R. Shukla и соавт. шкала NOSE показала более высокую удовлетворенность пациентов при измерении носовой обструкции после септопластики по сравнению с оценкой VAS [31]. Заболевания носа и ОНП лидируют среди патологий верхних дыхательных путей. Заболеваемость хроническим синуситом у детей составляет от 16 до 34% [32]. По данным литературы, у 74% детей в возрасте 14 лет обнаружена девиация носовой перегородки [33]. Чаще всего у детей искривление носовой перегородки встречается в возрасте 1518 лет [34]. Эндоскопическая риносинусохирургия в детском возрасте стала применяться с конца 1980-х годов. Изначально вмешательства носили ограниченный характер, и только после ряда исследований, которые исключили негативное влияние FESS на рост костей лицевого скелета у ребенка, такие операции у детей стали применяться шире [35]. Несмотря на наличие данных, свидетельствующих о положительных результатах применения FESS при хроническом риносинусите (ХРС) у детей, мировой литературы с оценкой эффективности функциональной эндоскопической синус-хирургии недостаточно [36]. Предрасполагающие факторы ХРС множественны, включая анатомические нарушения, загрязнение воздуха, аллергию или генетические факторы. Анатомические аномалии также могут способствовать развитию риносинусита. Большинство исследований по изучению влияния анатомических аномалий имеет небольшую статистическую выборку. Наиболее распространенными анатомическими факторами, связанными с неудачей первичной хирургии, были: латерализация средней носовой раковины (78%), неполная передняя этмоидэктомия (64%), рубцовые изменения в лобном кармане (50%), неполная задняя этмоидэктомия (41%) и стеноз срединной антростомы (39%). Кроме того, сохраненная agger nasi и сохраненный крючковидный отросток выявлены у 49 и 37% пациентов соответственно [37]. В основном считается, что девиация носовой перегородки может мешать правильной аэрации полости носа и ОНП, потенциально предрасполагая к развитию синусита. Однако более критическим фактором развития воспалительного процесса в ОНП может быть дефект мукоцилиарного клиренса. Анатомическое сужение носовых ходов может дополнительно усугубить проблему. Интересно, что U. Bayiz и соавт. обнаружили, что проведение изолированной септопластики может быть эффективным для лечения ХРС с сопутствующим искривлением носовой перегородки [38]. Три возможных механизма могут объяснить патофизиологические механизмы влияния искривления носовой перегородки на развитие ХРС. Во-первых, стеноз остиомеа-тального комплекса вследствие анатомической конфигурации или отечной слизистой оболочки может вызвать обструкцию и застой отделяемого в синусе, который впоследствии может вызвать локальный воспалительный процесс. Второй потенциальный механизм включает в себя нарушение аэродинамики потока воздуха в полости носа. Отклонение перегородки приводит к увеличению скорости носового воздушного потока, что может вызвать изменение влажности слизистой оболочки и снижение мукоцилиарной функции. В-третьих, изменение аэрации верхнечелюстной пазухи и вентиляции в области остиомеатального комплекса из-за девиации носовой перегородки может вызвать хронический воспалительный процесс [37]. По данным описания метаанализа в исследовании, включавшем 1301 эпизод хирургического лечения ХРС у детей, показано, что эффективность функциональной эндоскопической синус-хирургии при ХРС у детей варьирует от 71 до 100% с субъективной оценкой улучшения симптомов 76%. По данным исследования, которое проводилось в Санкт-Петербурге, включавшего в выборку 341 ребенка, перенесшего FESS при ХРС, выявлена статистически значимая ассоциация (р<0,05): • улучшения признаков ХРС после FESS-операции у детей (оценка по шкале SNOT-20); • уменьшения степени затемнения ОНП по данным компьютерной томографии после FESS (шкала Lund-Mackay); • улучшения суммарных показателей эндоскопического осмотра полости носа в послеоперационном периоде (шкала Lund-Kennedy) [39]. По данным M. McKeon и соавт. (n=3669), частота повторных госпитализаций в течение 30 дней после выписки пациентов, перенесших FESS, составила 3,5% (кровотечение -17,2%, головная боль или боль в животе - 14,1%, острое респираторное заболевание - 13,3% и острый синусит - 10,2%). Эффективность и безопасность являются важными условиями проведения всех видов оперативных вмешательств у детей. По результатам нашего исследования, в котором проведено сравнение эффективности и безопасности эндоназального эндоскопического и наружного подходов к верхнечелюстной пазухе у детей, выявлено, что в соответствии со шкалой SNOT-20 эндоскопическая риносинусохирургия характеризовалась значительным преимуществом в улучшении симптомов в послеоперационном периоде по показателям «головная боль», «пробуждения ночью», «снижение концентрации внимания», «боль в ушах» и «эмоциональная подавленность», а также меньшими послеоперационными рубцовыми явлениями, снижением чувствительности, локальной болезненности, слезотечения и психологического дискомфорта [40]. По данным другого нашего исследования, в котором также проводилась оценка эффективности эндоскопической риносинусохирургии клиновидной пазухи при хронических сфеноидитах в детском возрасте, тоже доказана эффективность FESS. При этом статистически значимые различия (р<0,05) оценок показателей SNOT-20 (GAV) до и после операции наблюдались по показателям «чихание» и «вставания по ночам» [41]. Эффективность проведения FESS и одномоментной септопластики у детей с ХРС показана всего в некоторых работах. Например, в исследование С. Chang и соавт. включены 4484 пациента; у 80,45% проводилась только FESS (контрольная группа), в то время как 19,54% пациентов подвергались одномоментной септопластике и FESS. Частота ревизий в этих двух группах была достоверно различна (12,36% против 9,36% соответственно; р=0,016) Анализ показал, что пациенты контрольной группы, а также пациенты с сопутствующими диагнозами, такими как бронхиальная астма и аллергический ринит, имели более высокую частоту ревизионных вмешательств, чем пациенты основной группы; это говорит о том, что проведение одномоментных операций FESS и септопластики снижает вероятность необходимости проведения повторного оперативного лечения [37]. По данным L. Rudmik и соавт., проведение одномоментных FESS-вмешательств и септопластики улучшает носовое дыхание и расширяет возможности доступа к оперируемой пазухе для хирурга в процессе операции [42]. В недавнем проспективном исследовании T. Smith и соавт. одномоментная септопластика проводилась вместе с FESS в 27% случаев ХРС, рефрактерного к консервативной терапии. В этом исследовании показанием к проведению септопластики одномоментно с FESS было наличие девиации перегородки, которое ограничивало хирургический доступ к среднему носовому ходу и/или вызывало у пациента обструкцию носового дыхания. В таких случаях отсутствие коррекции искривления носовой перегородки может снизить интраоперационную эндоскопическую визуализацию, а также привести к сохранению обструкции носа после хирургического вмешательства [43]. По данным нашего ретроспективного исследования проведен анализ 370 историй болезни и выявлен большой процент одномоментных вмешательств в полости носа. Прооперированы 375 больных c искривлением носовой перегородки в сочетании с патологическим состоянием верхнечелюстных пазух, из них 252 пациентам выполнены септопластика и одномоментное вскрытие максиллярного синуса. Наибольшую долю составила комбинация в объеме искривления перегородки носа с хроническим полипозным риносинуситом и кистами верхнечелюстных пазух. Септум-операция при вмешательствах на ОНП улучшает визуализацию и манипуляции в области соустьев пазух, а также влияет на течение и прогноз ХРС, так как улучшение аэродинамики полости носа позволяет доставлять топические препараты в область соустьев пазух [44]. В обзорной статье С. Cingi и соавт. рассмотрено 7 исследований, посвященных результатам FESS и одномоментным операциям в детском возрасте. Только в одном исследовании имело место указание на нарушение пропорции носа в отдаленном периоде после проведенной операции на структурах носа [45]. Симультанная аденотомия, септопластика и нижняя вазотомия одновременно с FESS, по результатам других авторов, также не оказали существенного влияния на частоту рецидивов и показатели повторной госпитализации [46]. В одной из работ R. Aroor и соавт. исследовали функцию мукоцилиарного транспорта после FESS у пациентов с ХРС и искривлением носовой перегородки. FESS в комбинации с септопластикой у большинства пациентов улучшила функцию мукоцилиарного транспорта уже через 6 нед [47]. Подводя итог сказанному, хочется отметить, что сведений об эффективности и безопасности проведения одномоментной септум-операции и FESS в детском возрасте по данным литературы недостаточно. В основном работы авторов содержат доказательства эффективности тех или иных этапов вмешательств. В литературе не найдены исследования, направленные на прямые сравнения многоэтапных и одномоментных методик риносинусохирургии и септопластики у детей. В то же время одномоментное хирургическое лечение ОНП и искривления носовой перегородки с применением методов функциональной эндоскопической риносинусохи-рургии у детей представляется нам перспективным методом лечения. Такое оперативное лечение требует от хирурга владения всеми практическими навыками, хорошего оснащение ЛOP-стационара педиатрическим инструментарием, возможности применения современного анестезиологического пособия, правильного определения объема и разработки алгоритма проведения хирургического вмешательства, а также тщательного ведения ребенка в предоперационном и послеоперационном периодах. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

About the authors

Svetlana I. Alekseenko

Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech; Mechnikov North-Western State Medical University; Rauhfus Saint Petersburg Children’s Municipal Multi-specialty Clinical Center of High Medical Technology

Saint Petersburg, Russia

Sergey A. Karpishchenko

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Saint Petersburg, Russia

Baurzhan O. Melnik

Rauhfus Saint Petersburg Children’s Municipal Multi-specialty Clinical Center of High Medical Technology; Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: baurzhan.melnik@yandex.ru
Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files