Bariatricheskiy patsient: osnovnye aspekty podgotovki k khirurgicheskomu lecheniyu ozhireniya i vedeniya posle nego. Lektsiya dlya prakticheskikh vrachey

Full Text

Эффективность консервативного лечения ожирения, особенно в долгосрочной перспективе, оставляет желать лучшего: большинство пациентов возвращаются к исходной массе тела - МТ (после ее снижения) в течение 5 лет, при высоких степенях ожирения эффективность консервативной терапии не превышает 5-10% [1]. Одной из основных причин этого является несоблюдение пациентами необходимых рекомендаций по образу жизни и физическим нагрузкам и нежелание менять годами и десятилетиями складывавшиеся стереотипы пищевого поведения. Для повышения эффективности лечения ожирения, особенно морбидного или осложненного Информация об авторах / Information about the authors *Ершова Екатерина Владимировна - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». E-mail: yu99pol06@rambler.ru; ORCID: 0000-0002-6220-4397; SPIN-код: 6728-3764 Комшилова Ксения Андреевна - канд. мед. наук, врач-эндокринолог ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». E-mail: kom-ksusha@rambler.ru; ORCID: 0000-0002-6624-2374; SPIN-код: 2880-9644 Мазурина Наталия Валентиновна - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. ФГБУ «НМИЦ эндокринологии». E-mail: natalyamazurina@mail.ru; ORCID: 0000-0001-8077-9381; SPIN-код: 9067-3062 Трошина Екатерина Анатольевна - чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., зам. дир. ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» - дир. Института клинической эндокринологиии. E-mail: troshina@inbox.ru; ORCID: 0000-0002-8520-8702; SPIN-код: 8821-8990 *Ekaterina V. Ershova - Cand. Sci. (Med.), Endocrinology Research Centre. E-mail: yu99pol06@rambler.ru; ORCID: 0000-0002-6220-4397; SPIN code: 6728-3764 Kseniya A. Komshilova - Cand. Sci. (Med.), Endocrinology Research Centre. E-mail: kom-ksusha@rambler.ru; ORCID: 0000-0002-6624-2374; SPIN code: 2880-9644 Natalya V. Mazurina - Cand. Sci. (Med.), Endocrinology Research Centre. E-mail: natalyamazurina@mail.ru; ORCID: 0000-0001-8077-9381; SPIN code: 9067-3062 Ekaterina A. Troshina - D. Sci. (Med.), Prof., Corr. Memb. RAS, Endocrinology Research Centre. E-mail: troshina@inbox.ru; ORCID: 0000-0002-8520-8702; SPIN code: 8821-8990 сопутствующей патологией, на помощь приходят хирургические методы. Бариатрические операции (от греч. baros - тяжелый, весомый, грузный) представляют собой хирургические вмешательства, которые выполняются на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с целью снижения МТ. Целями хирургического лечения ожирения являются: • снижение МТ; • воздействие на течение заболеваний, развивающихся по мере нарастания МТ (сахарного диабета 2-го типа -СД 2, артериальной гипертонии, синдрома ночного апноэ и др.); • улучшение качества жизни больных с ожирением. Залог эффективности и безопасности хирургического лечения ожирения заключается в тщательном предоперационном отборе кандидатов на бариатрическую операцию мультидисциплинарной командой специалистов, включающей эндокринолога, бариатрического хирурга, терапевта, кардиолога, психиатра и других, в строгом соответствии с принятыми показаниями и противопоказаниями, а также выполнение операций в центрах высокого качества - СОЕ (Centers of Excellence). Основными характеристиками таких центров являются [2]: • наличие подготовленного и обученного медицинского персононала, необходимого оборудования и расходных материалов для работы с бариатрическими пациентами; • комплексная предоперационная, периоперационная и послеоперационная медицинская помощь пациентам; • готовность всех клинических служб к оказанию экстренной помощи в случае возникновения периоперационных осложнений; • выполнение бариатрическими хирургами не менее 125 бариатрических операций за свою карьеру и продолжение выполнения не менее 50 операций в год (в том числе повторных); • ведение регистра пациентов с пожизненным наблюдением не менее 75% пациентов после операции; • мультидисциплинарный подход как неотъемлемая часть лечения. При отборе кандидатов на операцию необходимо руководствоваться общепринятыми критериями Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO) [3], Европейскими междисциплинарными рекомендациями по метаболической и бариатрической хирургии [4], Российскими клиническими рекомендациями по лечению ожирения у взрослых [5, 6]. Показания к хирургическим методам лечения ожирения. Бариатрические операции могут выполняться при неэффективности проводимой ранее консервативной терапии ожирения у пациентов в возрасте от 18 до 65 лет: • при морбидном ожирении (индекс МТ - ИМТ>40 кг/м2); • ожирении с ИМТ>35 кг/м2 в сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые неудовлетворительно контролируются изменением образа жизни и фармакотерапией; • учитываться может не только текущий, но и максимальный ИМТ, имевший место ранее, при этом уменьшение МТ перед бариатрической операцией с соответствующим снижением ИМТ ниже 35-40 кг/м2 не является противопоказанием для операции и должно рассматриваться как рекомендуемый этап предоперационной подготовки с целью снижения периоперационного риска; • повторный набор МТ после ее снижения на фоне консервативной терапии (даже в случае, если ИМТ не достиг 35-40 кг/м2). При этом стоит обратить внимание, что IFSO допускает выполнение бариатрических операций у больных с ИМТ свыше 30 кг/м2 при наличии медицинских и социально-психологических показаний к снижению МТ [3-6]. Рис. 1. Внутрипросветные (эндоскопические) процедуры: а - внутрижелудочный баллон; б - эндобарьер. Противопоказания к бариатрическим операциям: • алкогольная, наркотическая или какая-либо другая зависимость; • психические заболевания; • обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки; • беременность; • имеющиеся в настоящий момент онкологические заболевания; • необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (хроническая сердечная недостаточность III-IV функциональных классов, печеночная или почечная недостаточность); • недопонимание рисков, связанных с бариатрическими операциями; • недостаточная комплаентность для четкого выполнения графика послеоперационного мониторинга [3-6]. Типы бариатрических операций и механизм их воздействия Выбор хирургической тактики определяется многими факторами: степенью ожирения, характером коморбидных метаболических нарушений и заболеваний, психологическими особенностями пациента, типом пищевого поведения, а также личным опытом хирурга [4-6]. В зависимости от их влияния на анатомию пищеварительного тракта все бариатрические операции можно разделить на внутрипросветные (эндоскопические) процедуры (рестриктивные, мальабсорбтивные) и собственно бариатрические операции - рестриктивные и комбинированные (рестриктивные и мальабсорбтивные). К внутрипросветным (эндоскопическим) процедурам относятся внутрижелудочный баллон (рис. 1, а) и эндобарьер (рис. 1, б). Показания к проведению внутрипросветных процедур: • при морбидном ожирении (ИМТ>40 кг/м2) - как промежуточный метод для снижения МТ и улучшения течения коморбидных заболеваний перед бариатрической операцией; • при неморбидном ожирении (ИМТ 30-40 кг/м2) - при неэффективности консервативной терапии или с косметической целью. Патогенетические механизмы: • уменьшение объема желудка, замедление эвакуации пищи из него и воздействие баллона на рецепторы растяжения в желудке способствуют уменьшению потребления пищи и быстрому насыщению (внутрижелу-дочный баллон); • ограничение контакта пищи с пищеварительными соками в проксимальных отделах тонкой кишки приводит к мальабсорбции (эндобарьер). Основные преимущества: эндоскопические процедуры относительно безопасны, просты в выполнении, в целом удовлетворительно переносятся больными, как правило, выполняются без наркоза. Их минусы: обе процедуры но- Рис. 2. Рестриктивные бариатрические операции: а - БЖ; б - ПРЖ. Рис. 3. Шунтирующие бариатрические операции: а - ГШ; б - БПШ по Хесс-Марсо. сят временный характер (6 мес для внутрижелудочного баллона и 12 мес - для эндобарьера), существует риск их спонтанного сдувания и обструкции кишечника, результат носит, как правило, недолгосрочный характер [7-9]. Все бариатрические операции в зависимости от их влияния на анатомию ЖКТ можно разделить на рестриктивные, шунтирующие (мальабсорбтивные) и смешанные. Выбор хирургической тактики зависит от степени ожирения, специфики сопутствующих метаболических нарушений и заболеваний, психологических особенностей пациента, типа пищевого поведения и готовности пациента к лечению и изменению образа жизни. При выборе методики операции большое значение имеет и личный опыт хирурга. Рестриктивные (гастроограничительные) операции направлены на уменьшение размеров желудка. При рестриктивных операциях осуществляется разделение желудка на две части с оставлением объема верхней части, не превышающего 15 мл. Это может достигаться посредством наложения специальной силиконовой манжеты (регулируемое бандажирование желудка - БЖ; рис. 2, а). Более современная методика - продольная (рукавная, вертикальная) резекция желудка - ПРЖ (рис. 2, б) предусматривает удаление большей части желудка с оставлением узкой трубки в зоне его малой кривизны объемом 60-100 мл [8, 9]. Механизм метаболического воздействия рестриктивных бариатрических операций. В основе метаболического эффекта рестриктивных операций, в том числе при СД 2, лежит: • форсированный перевод больных в раннем послеоперационном периоде на низкокалорийный рацион; • и лишь в последующем уменьшение жировой массы, в том числе висцеральной, как источника поступления свободных жирных кислот в систему воротной вены в процессе липолиза, что способствует снижению инсулинорези-стентности; • в случае ПРЖ это удаление грелин-продуцирующей зоны фундального отдела желудка, что может способствовать подавлению чувства голода и уменьшению аппетита. Рестриктивные малоинвазивные операции отличаются относительной безопасностью и простотой выполнения, хорошо переносятся больными, но во многих случаях, особенно при сверхожирении (или суперожирении, при котором ИМТ>50 кг/м2), их эффект бывает нестойким. В случае утраты рестриктивного эффекта в отдаленные сроки (например, при реканализации вертикального шва, дилатации малой части желудка или дисфункции бандажа) существует реальная вероятность как рикошетного набора МТ, так и декомпенсации предшествующих метаболических нарушений, в том числе СД 2 [8, 9]. В основе действия мальабсорбтивных (шунтирующих) и комбинированных операций лежит шунтирование различных отделов тонкой кишки, уменьшающее абсорбцию пищи. При гастрошунтировании - ГШ (рис. 3, а) из пассажа пищи выключается большая часть желудка, двенадцатиперстная и начальный отдел тонкой кишки, а при билиопанкреатическом шунтировании - БПШ (рис. 3, б) -практически вся тощая кишка. Комбинированные операции, сочетающие в себе рестриктивный и шунтирующий компоненты, характеризуются большей сложностью и риском развития нежелательных последствий, тем не менее они обеспечивают более выраженный и стабильный долгосрочный результат, а также эффективно воздействуют на течение сопутствующих ожирению метаболических нарушений и заболеваний, что определяет их основные преимущества. Механизмы воздействия ГШ на углеводный обмен при ожирении и СД 2 [8, 9]: • форсированный переход в раннем послеоперационном периоде на сверхнизкокалорийную диету; • исключение двенадцатиперстной кишки из контакта с пищевой массой, что приводит к ингибированию диабетогенных субстанций, так называемых антиин-кретинов (возможные кандидаты - глюкозозависимый инсулинотропный полипептид и глюкагон), высвобождающихся в проксимальной части тонкой кишки в ответ на поступление в нее пищи и противодействующих продукции или действию инсулина; • ускоренное поступление пищи в дистальную часть тонкой кишки, что способствует быстрому высвобождению глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), обладающего глюкозозависимым инсулинотропным действием, что способствует так называемому «инкретиновому эффекту», возникающему при раннем достижении химусом уровня L-клеток подвздошной кишки (вероятность развития дем-пинг-синдрома - наиболее яркой клинической манифестации инкретинового эффекта - ограничивает возможность потребления пациентами легкоусвояемых углеводов); • торможение секреции глюкагона под влиянием ГПП-1; • ускорение насыщения за счет воздействия ГПП-1 на соответствующие центры мозга; • постепенное уменьшение висцеральной жировой массы. При БПШ в модификации Хесс-Марсо, т.е. БПШ (отведении) с выключением двенадцатиперстной кишки, производится пилоросохраняющая ПРЖ, а подвздошная кишка анастомозируется не с культей желудка, а с начальным отделом двенадцатиперстной кишки. Длина кишки, участвующей в пассаже пищи, составляет около 310-350 см, из них 80-100 см отводится на общую петлю, 230-250 см -на алиментарную (см. рис. 3, б). К преимуществам данной операции относятся сохранение привратника и снижение за счет этого вероятности развития демпинг-синдрома и пептических язв в зоне дуоденоилеоанастомоза, чему также способствует значительное уменьшение числа париетальных клеток при выполнении ПРЖ. В дополнение к описанным при ГШ механизмам воздействия на метаболические параметры при ожирении и СД 2 при БПШ имеют место [8, 9]: • селективная мальабсорбция жиров и сложных углеводов за счет позднего включения в пищеварение желчи и панкреатических ферментов, что способствует снижению концентрации свободных жирных кислот в системе воротной вены и, соответственно, уменьшению инсулинорезистентности и является важнейшим фактором, определяющим улучшение течения СД 2; • селективное уменьшение эктопического отложения липидов в скелетных мышцах и печени, что обеспечивает улучшение чувствительности к инсулину (поскольку перегрузка печени липидами при ожирении связана с ограниченной способностью жировой ткани к накоплению липидов и увеличению своего объема, что, в свою очередь, ведет к эктопическому отложению жиров и липотоксичности, создающей основу дислипидемии и инсулинорезистентности при СД 2). Для обеспечения эффективности и безопасности проведения бариатрических операций необходимо придерживаться следующих стратегий [4-6]: • тщательный предоперационный отбор кандидатов муль-тидисциплинарной командой специалистов (включая эндокринолога, бариатрического хирурга, терапевта, кардиолога, психиатра и др.) в строгом соответствии с принятыми показаниями и противопоказаниями; • выполнение операций в СОЕ; • пожизненное наблюдение за оперированными пациентами: в соответствии с Европейской программой СОЕ не менее 75% больных должны быть прослежены в сроки наблюдения не менее 5 лет; • сроки контрольного обследования: не реже 1 раза в 3 мес на протяжении 1-го года после операции, не реже 1 раза в 6 мес на протяжении 2-го года после операции, далее -ежегодно; • р егулярный мониторинг клинических и биохимических показателей с целью исключения дефицита микро- и макронутриентов. Основные стратегии по изменению образа жизни после бариатрической операции Рекомендации по питанию подразумевают [10-12] постепенное изменение консистенции и структуры пищи в течение 1-2 мес: • от прозрачных жидкостей небольшими порциями в первые 24-48 ч после операции, постепенно увеличивая объем до >8 чашек в день (до 2 л), до жидких продуктов через 3-7 дней после операции (молоко, соевые напитки и простой йогурт), с переходом через 1-2 нед после операции на пюре (от более однородного к менее однородному), с добавлением в рацион через 2 нед после операции мягкой пищи (фрикадельки, омлет или вареные яйца, приготовленные овощи, очищенные фрукты), через 1 мес - твердой пищи (бобовые, свежие овощи, свежие фрукты и хлеб) и употреблением через 2 мес после операции сбалансированной твердой пищи; • 4-6 приемов пищи в течение дня, хорошее пережевывание пищи и прекращение ее приема при достижении чувства сытости; • сокращение употребления высококалорийных продуктов и напитков (например, смузи, мороженого, молочных коктейлей, газированных напитков, соков, шоколада, пирожных с кремом, печенья) и ограничение добавления сахара во избежание демпинг-синдрома; • разделение приема жидкости от твердых продуктов, избегание употребления напитков за 15 мин до или в течение 30 мин после еды. Постепенное расширение физической активности: пациентам следует рекомендовать умеренную аэробную физическую активность, включающую минимум 150 мин в неделю с достижением цели в 300 мин в неделю плюс силовые тренировки 2-3 раза в неделю [13, 14]. Это поможет предотвратить развитие саркопении на этапе выраженного снижения МТ, сохранить костную массу, повысить скорость метаболизма. Необходимо помнить об адекватной гидратации во время физических упражнений [15]. Отказ от курения необходим по крайней мере за 6 нед до бариатрической операции и после ее проведения, учитывая повышенный риск плохого заживления ран, язв анастомоза [13, 16]. Рекомендуется избегать или уменьшать количество употребляемого алкоголя после бариатрических операций из-за ускоренного всасывания алкоголя, более высокой максимальной его концентрации, более длительного времени, необходимого для элиминации и повышенного риска развития алкоголизма. Чрезмерное употребление алкоголя может повлиять на потерю МТ в результате увеличения потребления калорий и вызвать, например, недостаток витаминов, особенно группы В [17, 18]. По данным литературы, отмечается несколько повышенный риск суицида среди пациентов, перенесших бариатрическую операцию [19, 20]: при этом 30% от общего количества самоубийств возникает в течение первых 2 лет и почти 70% - в течение 3 лет после операции. Кроме того, примерно 10% кандидатов на бариатрическую операцию сообщали, что в течение всей жизни имели попытки самоубийства [21]. Причинами этого являются завышенные и нереализованные ожидания от бариатрической операции, отсутствие должного снижения МТ или ее рецидив, а также эстетическое недовольство своей фигурой. Эти данные подтверждают необходимость обязательного присутствия психиатра/психолога в мультидисциплинарной команде специалистов, принимающей совместное решение об отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению ожирения. Планирование беременности после бариатрических вмешательств целесообразно на этапе стабилизации МТ, т.е. не ранее чем через 12-18 мес после хирургического вмешательства [15, 22] при условии компенсации возможных метаболических нарушений (минерального обмена, обмена железа, белковой недостаточности и т.д.) [23]. При этом индивидуальный план лабораторного мониторинга и медикаментозное сопровождение во время беременности должны разрабатываться совместными усилиями акушера-гинеколога, эндокринолога, диетолога, терапевта и бариатрического хирурга с учетом вида перенесенной бариатрической операции, выраженности мальабсорбции, сопутствующей патологии и индивидуальных рисков [24]. Частота наблюдения - каждый триместр: контроль набора МТ, исключение возможного дефицита микро- и макронутриентов [13]. Поскольку дефицит железа, витаминов А, К, В12 и фолиевой кислоты связан как с материнскими осложнениями, так и с нарушениями развития плода [22], коррекция ожидаемых нутриентных дефицитов имеет решающее значение в период до зачатия [13]. Беременность после бариатрической операции следует рассматривать как беременность с высоким риском [22], в том числе и из-за ассоциированного с ней риска преждевременных родов и осложнений, связанных с хирургией ЖКТ, таких как непроходимость кишечника, язва желудка и др. Важным аспектом ведения беременности после хирургического лечения ожирения является рекомендация в качестве скрининга на гестационный диабет проводить не обычный пероральный тест на толерантность к глюкозе, а капиллярный ее мониторинг во избежание развития демпинг-синдрома и гипогликемии [25, 26]. Профилактика и контроль набора МТ - краеугольный камень оценки эффективности бариатрической операции. Восстановление МТ после бариатрической операции является результатом отсутствия наблюдения в послеоперационном периоде (как показывают практика и данные литературы, 60% тех, кто набирал МТ, никогда не наблюдался в отдаленном периоде у диетолога, эндокринолога или бариатрического хирурга), несоблюдения режима питания и недостаточной физической активности, нарушения пищевого поведения или же хирургическими причинами [27]. По оценкам, до 50% пациентов после бариатрической терапии восстанавливают около 5% МТ через 2 года после хирургического лечения [2] Оценка эффективности бариатрических операций Международная диабетологическая федерация (IDF) предложила достижение следующих целей [28]: • потеря МТ более 15% от исходной; • до стижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c)<6%; • отсутствие гипогликемий; • уменьшение дозы или количества принимаемых сахароснижающих препаратов; • достижение уровня общего холестерина <4 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности <2 ммоль/л, триглицеридов <2,2 ммоль/л; • поддержание уровня артериального давления <135/85 мм рт. ст.; • улучшение качества жизни и течения сопутствующих ожирению заболеваний. Согласно Европейским междисциплинарным рекомендациям по метаболической и бариатрической хирургии от 2014 г., при наличии СД 2 хирургическое лечение можно считать эффективным, если [4]: • уровень HbA1c уменьшился более чем на 0,5% в течение 3 мес или достиг уровня <7,0%; • доза инсулина после операции уменьшилась на 25% и более от предоперационной; • до за пероральных сахароснижающих препаратов уменьшилась на 50% и более от предоперационной. Критерии ремиссии СД 2 после бариатрических операций В соответствии с Европейскими междисциплинарными рекомендациями по метаболической и бариатрической хирургии от 2014 г. [4], предложено считать критериями • частичной ремиссии: - поддержание уровня HbA1c<6,5%; - п оддержание уровня глюкозы плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л (100-125 мг/дл) на протяжении по крайней мере 1 года после операции в отсутствие фармакотерапии; • полной ремиссии: - поддержание уровня HbA1c<6%; - п оддержание уровня глюкозы плазмы натощак <5,6 ммоль/л (<100 мг/дл) на протяжении по крайней мере 1 года после операции в отсутствие фармакотерапии; • пролонгированной ремиссии: - наличие полной ремиссии на протяжении 5 лет наблюдения. Для повышения эффективности хирургического лечения ожирения у пациентов с СД 2 с целью выбора бариатрической процедуры предложена индивидуализированная оценка на основе тяжести СД [29], согласно которой начисляются баллы в зависимости от числа принимаемых сахароснижающих препаратов, наличия/отсутствия инсу-линотерапии, стажа заболевания и достижения целевых показателей HbA1c. В случае большой длительности СД 2, наличия инсулинотерапии и/или большого количества сахароснижающих препаратов и отсутствия компенсации углеводного обмена как ГШ, так и ПРЖ (шунтирующая и рестриктивная бариатрическая операция соответственно) ожидаемо будут равно малоэффективны в отношении улучшения течения СД 2. В случае короткого стажа СД 2, отсутствия инсулинотерапии, при малом количестве сахароснижающих препаратов и исходной удовлетворительной компенсации углеводного обмена равноэффективными будут обе бариатрические операции. В случае промежуточных критериев прогнозируется большая эффективность в отношении ремиссии СД 2 после ГШ. Другими авторами [30] предложена схожая шкала ABCD SCORE, позволяющая также прогнозировать вероятность ремиссии СД 2: чем меньше возраст кандидата, выше ИМТ и С-пептида и меньше стаж заболевания, тем выше вероятность ремиссии СД 2. Объяснение патогенетически обосновано: у больных СД 2 с течением времени уменьшается популяция ^-клеток в результате нарушения баланса между апоптозом и неогенезом, снижаются возможности ^-клеток компенсировать инсулинорези-стентность, лежащую в основе развития СД 2, а также развивается относительная или абсолютная инсулинопе-ния. Поэтому вполне обоснованно, что при нормальной чувствительности к инсулину прогноз в достижении компенсации углеводного обмена у пациентов с ожирением и СД 2 определяется длительностью анамнеза СД 2 с точки зрения апоптоза ^-клеток, а также показателями, характеризующими секреторные возможности функционирующих ^-клеток (уровнем исходного и стимулированного С-пептида) [30]. Постбариатрические гипогликемии Развитие гипогликемических состояний в отдаленном периоде после бариатрических операций вызывает определенную настороженность при наблюдении больных. На основании рекомендаций Международной группы по изучению гипогликемии клинически значимая гипогликемия в настоящее время определяется как уровень глюкозы менее 54 мг/дл (менее 3,0 ммоль/л) [31]. Возможных механизмов, которые приводят к развитию гипогликемических состояний после бариатрических шунтирующих операций, может быть несколько: • гипертрофия и гиперплазия ^-клеток, которые до операции носили компенсаторный характер для преодоления инсулинорезистентности, а после бариатрической операции по мере постепенного ее уменьшения способствовали гипогликемическим состояниям [32]; • изменение инкретиновой секреции и, соответственно, секреторной функции ^-клеток: воздействие ГПП-1 (уровень которого существенно повышается после шунтирующих бариатрических операций) на пролиферацию ^-клеток и уменьшение их апоптоза; ГПП-1 потенциирует биосинтез инсулина, стимулирует глюкозозависимую секрецию инсулина; снижает секрецию глюкагона как за счет прямого воздействия на а-клет-ки поджелудочной железы, так и за счет увеличения синтеза соматостатина, что приводит к снижению выделения глюкозы из печени; основными функциями глюкозозависимого инсулинотропного полипептида, направленными на поджелудочную железу, являются стимуляция биосинтеза и глюкозозависимой секреции инсулина, пролиферации ^-клеток и повышение их резистентности к апоптозу [33, 34]; • влияние грелина (уровень которого значительно снижается после удаления фундального отдела желудка), висфатина, лептина, пептида YY (усиливает инкрети-новый эффект) и других гормонов [35]; • снижение клиренса инсулина после еды [36]; • нарушение ответа глюкагона на гипогликемию [37, 38]. Чаще всего постбариатрические гипогликемии наблюдаются после ГШ (у 0,2% прооперированных больных), что опосредовано более быстрым достижением пищевой массой дистальной части тонкой кишки, где преимущественно расположены L-клетки, вырабатывающие ГПП-1, в отличие от БПШ, при котором практически вся тонкая кишка подлежит выключению из пищеварения. Однако данные, касающиеся патогенеза развивающихся постбариатрических гипогликемий, в настоящее время достаточно противоречивы, и требуются дальнейшие исследования для изучения перечисленных и других возможных механизмов их развития. Основные особенности постбариатрических гипогликемий: • носят постпрандиальный характер; • симптомы снижения гликемии развиваются через 1-3 ч после приема пищи с высоким содержанием углеводов; • возникают не ранее чем через 1 год после операции, чаще позже; • отсутствие гипогликемии после приема пищи с низким содержанием углеводов. Для постбариатрических гипогликемий не характерно развитие натощак, а также спустя 4 ч и более после еды и возникновение в раннем послеоперационном периоде [39]. Для диагностики постбариатрических гипогликемий чаще всего используют тест со смешанной пищей, содержащей белки, углеводы и жиры, однако нет стандартов состава пищи, а также референсных интервалов, на которые можно ориентироваться при диагностике [40]. Поскольку использование провокационных тестов создает риск гипогликемии, требующей посторонней помощи, они должны проводиться в стационарных условиях под присмотром медицинского персонала. В последнее время с этой целью все чаще стали применяться системы мониторирования гликемии: флэш-мониторинг и непрерывное суточное мониторирование гликемии. Для профилактики гипогликемий формирование новых пищевых привычек после операции предполагает исключение из рациона легкоусвояемых углеводов, потребление смешанной пищи, состоящей из белков (не менее 0,9 г на 1 кг МТ) и полезных жиров, перерывы между приемами пищи должны составлять не более 3-4 ч, прием напитков не менее чем через 0,5 ч после еды, исключение потребления алкоголя, кофеина. У пациентов с СД, чтобы свести к минимуму риск развития гипогликемии, следует прекратить использование всех секретагогов инсулина (производных сульфонилмочеви-ны и меглитинидов), а дозы инсулина следует корректировать уже в раннем послеоперационном периоде [13, 14]. Показатели послеоперационных осложнений и смертности Ранние осложнения (в течение 30 дней после операции) после различных видов бариатрических процедур развиваются в 5-10% случаев. Процент смертности на фоне бариатрических хирургических процедур относительно низок, находится в пределах 0,1-1,1% и сравним с аналогичным показателем для малоинвазивных операций, таких, например, как лапароскопическая холецистэктомия. В раннем послеоперационном периоде 3/4 смертельных случаев связано с развитием перитонита и 1/4 приходится на тромбоэмболию легочной артерии. Для профилактики тромбоэмболических осложнений терапию эстрогенами следует прекратить перед бариатрической операцией (1 цикл оральных контрацептивов у женщин в пременопаузе; 3 нед гормональной заместительной терапии у женщин в постменопаузе) [13, 16]. Согласно статистическому анализу, средняя летальность в раннем послеоперационном периоде составляет 0,28%, в частности, после лапароскопического БЖ - не превышает 0,1%, после ГШ - 0,3-0,5%, после БПШ - 0,1-0,3%. Средние показатели смертности увеличиваются с 30-го дня по 2-й год после операции до 0,35%. У пациентов в возрасте старше 60 лет смертность выше, особенно при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний [41]. За последние годы смертность и количество осложнений после бариатрических операций значительно снизились. Связано это, в первую очередь, с развитием лапароскопических техник, совершенствованием хирургического инструментария (сшивающий аппарат). Согласно данным многочисленных исследований, смертность после бариатрических операций сейчас не превышает 0,1%, а значимые ранние послеоперационные осложнения (степень III по классификации Клавьен-Диндо) встречаются менее чем у 8% больных [3, 42, 43]. Важно помнить, что невысокий уровень смертности после хирургического лечения ожирения, в том числе у пациентов с СД 2, может иметь место лишь при строгом выполнении всех требований, предъявляемых к бариатрическим операциям с учетом показаний и противопоказаний, а также тщательной предоперационной подготовке. Послеоперационный мониторинг После бариатрических операций все пациенты должны пожизненно наблюдаться мультидисциплинарной командой специалистов, имеющих опыт лечения ожирения и коррекции медицинских, психологических и психиатрических последствий бариатрических операций. Возникновение дефицита витаминов и минералов - одна из самых распространенных и серьезных проблем после бариатрической хирургии. Профилактика, выявление и лечение этих недостатков являются краеугольным камнем долгосрочного наблюдения за пациентами после хирургического лечения ожирения [25, 44]. Для предотвращения риска развития метаболических нарушений, особенно после шунтирующих операций, пациенты требуют особенно тщательного послеоперационного мониторинга: осуществление клинического контроля с проведением развернутого клинического анализа крови, биохимического анализа крови, включающего помимо стандартных показателей уровни липидов, сывороточного железа и ферритина, маркеров кальциевого обмена (общий и скорректированный кальций, фосфор, щелочная фосфатаза), а также концентрации 25(OH)D, паратиреоидного гормона. Определение в крови уровней микроэлементов (цинка, меди, магния) и витаминов (фолиевой кислоты, тиамина, цианокобаламина) также целесообразно при наличии симптомов соответствующих дефицитов. При выявлении лабораторных отклонений, а также при наличии характерной клинической картины должны быть рекомендованы дополнительные диагностические тесты, например: • при анемии: определение ферритина, витаминов В12, А и Е, фолиевой кислоты, цинка и меди; • при нарушениях зрения: определение витаминов А, Е и В1; • при повышенной кровоточивости: развернутый клинический анализ крови, коагулограмма; • при появлении неврологических симптомов и жалоб: определение витаминов В1, В12, Е, ниацина, а также уровня меди; • при развитии рефрактерного к терапии дефицита витамина D: определение паратиреоидного гормона, остеокальцина, N-телопептида; Не позже чем через 2 года после шунтирующих бариатрических операций целесообразно исследование минеральной плотности костной ткани методом рентгеновской денситометрии [24]. Бисфосфонаты могут рассматриваться у пациентов с остеопорозом только после восполнения недостаточности кальция и витамина D. Если показана терапия, то следует использовать внутривенно вводимые бисфосфонаты, поскольку существуют опасения относительно адекватного орального всасывания и потенциального изъязвления анастомоза внутрь вводимыми бисфосфонатами [13, 14]. В заключение хочется еще раз сделать акцент на основных принципах подготовки к хирургическому лечению ожирения и последующей реабилитации после него: • адекватный отбор пациентов-кандидатов; • мультидисциплинарный подход как на этапе подготовки, так и после бариатрической операции; • активное диспансерное наблюдение и регулярный лабораторный контроль, позволяющие своевременно INVITRO I лабораторная диагностика Автоматизированные процессы лабораторных исследований Тест-системы ведущих мировых и российских производителей Эффективная систем обеспечения качест з Многоуровневая си тема контроля качества Собственная система транспортировки биоматериалов ‘ (ж/д, авиа, курьерская служба) Команда ИНВИТРО - это специалисты из разных областей и профессий. Вместе мы находим оптимальное решение конкретных задач, используя наши знания и навыки. Подробная информация об условиях сотрудничества, видах услуг, сроках, порядке их оказания и ценах, адресах медицинских офисов имеется на сайте www.invitro.ru, а также предоставляется по телефону 8 800 200 363 0. Реклама осуществлять медикаментозную коррекцию, предупреждают развитие разнообразных метаболических нарушений; • рутинное назначение превентивной лекарственной терапии в послеоперационном периоде. Реализация этих принципов у данной когорты больных определяет успех бариатрического лечения и является приоритетной задачей. Статья выполнена в рамках государственного задания 2020-2022 гг. «Центральные и периферические патофизиологические механизмы развития болезней жировой ткани с учетом клинических и гормональных характеристик». Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Литература/References

About the authors

Ekaterina V. Ershova

Endocrinology Research Centre

Email: yu99pol06@rambler.ru
Moscow, Russia

Kseniya A. Komshilova

Endocrinology Research Centre

Moscow, Russia

Natalya V. Mazurina

Endocrinology Research Centre

Moscow, Russia

Ekaterina A. Troshina

Endocrinology Research Centre

Moscow, Russia

References

Supplementary files