Screening method for diagnosis of pharyngolaryngeal reflux

Full Text

Введение В последние время в мировой литературе увеличилось количество работ, посвященных исследованию патологии верхних дыхательных путей у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР). В контексте изучения данной проблемы многие авторы выделяют различные варианты ГЭР, такие как фаринголарингеальный рефлюкс (ФЛР) или назофарингеальный рефлюкс [1]. Общепризнанной формой ГЭР, которая может вести к развитию патологии верхних дыхательных путей, является ФЛР [2-4]. В частности, выявлено, что ФЛР может влиять на формирование патологии гортани [2, 5] и быть одной из причин развития воспалительной патологии полости носа [1, 6-10]. Распространенность ГЭР в общей популяции составляет 8,8-33,1% [11]. Информация об авторах / Information about the authors Рябова Марина Андреевна - д-р мед. наук, проф. каф. оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый СПб гМу им. акад. И.П. Павлова». E-mail: marinaryabova@mail.ru; ORCID: 0000-0002-6714-9454 Шумилова Наталья Александровна - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: schumilov211@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-5191-9154 ■Георгиева Любовь Викторовна - аспирантка каф. оториноларингологии с клиникой, врач-оториноларинголог кабинета ранней диагностики аллергических заболеваний у женщин детородного возраста поликлиники с КДЦ клиники НКИЦ ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: lubov_pestakova@mail.ru; ORCID: 0000-0002-5307-4420 Тишков Артем Валерьевич - зав. каф. физики, математики и информатики ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: artem.tishkov@gmail.com; ORCID: 0000-0002-4282-8717 Marina A. Ryabova - D. Sci. (Med.), Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: marinaryabova@mail.ru; ORCID: 0000-0002-6714-9454 Natalia A. Shumilova - Cand. Sci. (Med.), Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: schumilov211@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-5191-9154 ■Liubov V. Georgieva - Graduate Student, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: lubov_pestakova@mail.ru; ORCID: 0000-0002-5307-4420 Artem V. Tishkov - head of the Department Physics, Mathematics and Computer Science, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: artem.tishkov@gmail.com; ORCID: 0000-0002-4282-8717 Диагностировать ФЛР на основании жалоб достаточно сложно в связи с отсутствием в ряде случаев заболевания типичных проявлений рефлюкс-синдрома, таких как изжога или отрыжка [12]. При эндоскопическом осмотре гортани возможно заподозрить наличие ФЛР [13], однако для подтверждения диагноза требуются дополнительные исследования. Эзофагогастродуоденоскопия имеет низкую чувствительность, так как изменения, вызывающие ФЛР, могут носить функциональный характер и не выявляться при проведении эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. «Золотым стандартом» диагностики ФЛР является суточное импеданс-рН-мониторирование пищевода, однако метод дорогостоящий, труднодоступный, инвазивный и может провоцировать усиление симптомов ФЛР при выполнении исследования в разгар заболевания, в связи с чем его применение не всегда оправдано [14]. Таким образом, в настоящее время отсутствует точный неинвазивный способ, позволяющий выявить ФЛР на амбулаторном этапе. При этом отсутствие своевременного лечения ФЛР может быть причиной развития хронических воспалительных изменений верхних дыхательных путей. Цель исследования - разработка доступного неинвазивного способа диагностики ФЛР. Материалы и методы Исследование проводилось на кафедре оториноларингологии ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». Группу исследования составили 48 пациентов с доказанным по результатам суточной импеданс-рН-метрии ФЛР. Контрольную группу составили 20 здоровых пациентов. Критерии невключения в контрольную группу: наличие патологии ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта, наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Исследование включало оценку жалоб, сбор анамнеза, стандартный оториноларингологический осмотр, видеофиброларингоскопию. При видеофиброларингоско-пии оценивали состояние гортаноглотки с целью выявления эндоскопических признаков заброса содержимого желудка в гортаноглотку, таких как застойная отечность и гиперемия задней стенки глотки, гиперемия и пастозность в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, утолщение слизистой оболочки межчерпаловидной области, мацерация и складчатость слизистой оболочки межчерпаловидного пространства, мацерация в задней трети слизистой оболочки голосовых складок, пахидермия [15]. При описании результатов исследования использовались параметрические методы статистики, результаты полученных данных представлены в следующем виде: среднее -M (квадратичное отклонение - о). Для сравнения двух независимых групп использовался t-тест Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05. Оценка разработанного опросника проводилась с помощью ROC-анализа. Результаты Средний возраст в группе исследования составил 49,5 (±1,8) года, в контрольной группе - 40,3 (±2,3) года (p>0,05). В группе исследования превалировали пациенты женского пола (60,4% женщин и 39,6% мужчин). Пациенты группы исследования в основном предъявляли жалобы на першение и кашель (41 из 48 пациентов; 85,4% случаев), осиплость (32 из 48; 66,7% случаев), стекание слизи по задней стенки глотки (30 из 48; 62,5% случаев), ощущение кома в горле (26 из 48; 54,2% случаев). При этом жалобы на изжогу и отрыжку (регургитацию) предъявляли только 25 из 48 (52,1%) и 21 из 48 (43,7%) пациентов соответственно; привкус кислого во рту отмечали 25 из 48 (52,1%) пациентов, дисфагия наблюдалась в 7 из 48 (14,6%) случаев, боль за грудиной - в Рис. 1. Опросник «Индекс ФЛР». Как часто вы испытывали нижеперечисленные жалобы за предшествующую неделю Выберите наиболее подходящий вариант нет 1 день 2-3 дня 4 и более дней 1. Першение в горле 0 1 2 3 2. Стекание слизи по задней стенке глотки 0 1 2 3 3. Ком в горле/желание «прочистить горло» 0 1 2 3 4. Дискомфорт в глотке при глотании 0 1 2 3 5. Кашель 0 1 2 3 6. Осиплость 0 1 2 3 7. Привкус кислого во рту 0 1 2 3 8. Изжога/отрыжка 0 1 2 3 9. Как часто вы ложитесь после еды 0 1 2 3 4 из 48 (8,3%) случаев. Таким образом, на основании анализа жалоб пациентов выявлено, что в 1/2 случаев в группе исследования отсутствовали пищеводные проявления реф-люкс-синдрома, в связи с чем диагностика ФЛР, основанная только на жалобах пациента, не представляется возможной. При эндоскопическом осмотре гортани в группе исследования гиперемия межчерпаловидного пространства наблюдалась во всех (100%) случаях, пастозность межчерпаловидного пространства - в 47 из 48 (97,9%) случаев, мацерация и складчатость межчерпаловидного пространства - в 43 из 48 (89,6%), воспалительные изменения голосовых складок -в 16 из 48 (33,3%), новообразования голосовых складок (полип, гранулема) - в 3 из 48 (6,3%) случаев. Таким образом, выявлено, что основными эндоскопическими признаками ФЛР являются: гиперемия, отечность и мацерация/складча-тость межчерпаловидного пространства, что согласуется с результатами других исследований [13]. Оценку степени патологических изменений гортани выполняли по шкале R. Williams (2004 г.), согласно которой 0-я степень характеризуется отсутствием признаков воспаления, для 1-й степени (легкой) характерны гиперемия и отек в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидном пространстве, 2- я степень (средней тяжести) характеризуется распространением воспалительных явлений на голосовые складки, 3- я степень (тяжелая) - наличием изъязвлений в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства или распространением воспалительного процесса в подскладочный отдел гортани [15]. В группе исследования преимущественно наблюдалась 1 и 3-я степени тяжести хронического ларингита. На основании анализа жалоб пациентов с доказанным ФЛР сформирован опросник, включающий 9 вопросов (рис. 1). Данные опросника включают следующие клинические симптомы: першение в горле, стекание слизи по задней стенке глотки, ком в горле или желание «прочистить горло», дискомфорт в глотке при глотании, кашель, осиплость, привкус кислого во рту, изжога или отрыжка, а также данные о том, как часто пациент принимает горизонтальное положение после еды. Наличие всего 9 вопросов в составе опросника сокращает время его заполнения пациентом и упрощает процесс интерпретации полученных данных исследователем. Ответы на вопросы оценивали в баллах, где 0 - отсутствие симптомов, 1 - наличие симптомов 1 день в неделю, 2 балла - наличие симптомов 2-3 дня в неделю, 3 балла - возникновение симптомов 4 и более дней в неделю. При этом в каждом пункте опросника ставят отметку того числового значения Суммы баллов по опроснику и соответствующие им показатели чувствительности и специфичности Сумма баллов по опроснику Чувствительность (Se) 1 - специфичность Специфичность (Sp) Чувствительность + специфичность (Se+Sp) -1,0000 1,000 1,000 0,000 1,000 0,5000 1,000 0,857 0,143 1,143 1,5000 1,000 0,762 0,238 1,238 2,5000 1,000 0,476 0,524 1,524 3,5000 0,977 0,286 0,714 1,692 4,5000 0,932 0,143 0,857 1,789 5,5000 0,932 0,095 0,905 1,837 6,5000 0,886 0,000 1,000 1,886 7,5000 0,818 0,000 1,000 1,818 8,5000 0,750 0,000 1,000 1,750 9,5000 0,636 0,000 1,000 1,636 10,5000 0,614 0,000 1,000 1,614 11,5000 0,455 0,000 1,000 1,455 12,5000 0,341 0,000 1,000 1,341 13,5000 0,227 0,000 1,000 1,227 14,5000 0,182 0,000 1,000 1,182 16,0000 0,159 0,000 1,000 1,159 17,5000 0,136 0,000 1,000 1,136 18,5000 0,045 0,000 1,000 1,045 21,0000 0,023 0,000 1,000 1,023 24,0000 0,000 0,000 1,000 1,000 баллов, которое наиболее близко соответствует степени испытываемых жалоб. Пациента просили оценить симптомы за предшествующие опросу 7 дней, так как данный период считается наиболее воспроизводимым в памяти пациента [16]. Для интерпретации результатов использовали простую математическую операцию со сложением баллов, указанных по каждому из вопросов, по результатам заполнения опросника. Минимальное значение единого количественного показателя, которое может набрать пациент, составляет 0, а максимальное - 27 баллов. Оценка опросника проводилась с помощью ROC-анализа, в рамках которого строилась ROC-кривая (Receiver operating characteristic, или ROC-curve). Для оценки качества построенной ROC-кривой вычисляли площадь под кривой (Area Under Curve - AUC), которая ограничена справа и снизу осями координат и слева вверху полученными точками. Помимо AUC для ROC-кривой качество разделения на больных и здоровых оценивали по следующим показателям на основе выбранного порогового значения: • чувствительность (Se): насколько хорошо порог позволяет распознать больных (позитивов) среди всех больных; • специфичность (Sp): насколько хорошо порог позволяет распознать здоровых, или, более точно, - процент выявленных опросником здоровых (негативов) среди всех здоровых. Указанные показатели (AUC, Se, Sp) оценивали по следующей шкале: • >0 и <0,5 - неудовлетворительно; • >0,5 и <0,7 - удовлетворительно; • >0,7 и <0,9 - хорошо; • >0,9 и <1 - отлично. В качестве порога отсечения (cut off value) выбирался показатель с наибольшей чувствительностью и специфичностью. По результатам, полученным методом ROC-анализа, порогом отсечения, разделяющим пациентов на больных и здоровых, явилась точка, равная 5,5. В данном случае чувствительность позитива составила 0,932 - отличная, а пре- Рис. 2. ROC-кривая и площадь под кривой (AUC) опросника «Индекс ФЛР». 1 - специфичность (Sp) вышение данного порога включает 93,2% «больных» и 90,5% «здоровых» пациентов (см. таблицу). Таким образом, экспериментально доказано, что применение указанного опросника из 9 вопросов с указанием конкретных клинических симптомов болезни является наилучшим качественным показателем для дальнейшего прогноза. Кроме того, AUC для представленной совокупности вопросов составляет 0,980, что соответствует отличному качеству модели и свидетельствует о высокой прогностической силе опросника, предложенного для выявления ФЛР (рис. 2). При анализе результатов анкетирования средний балл в группе пациентов с доказанным по результатам импеданс-рН-метрии ФЛР составил 10,5 (5,0), в контрольной группе -2,5 (1,6); p<0,05. Таким образом, совокупность двух этапов выявления болезни, а именно одновременное сопоставление ларингоскопических признаков ФЛР с наибольшей диагностической чувствительностью (гиперемия, отечность, мацерация и складчатость межчерпаловидного пространства) и типичных для ФЛР симптомов, выявленных по результатам заполнения опросника «Индекс ФЛР», позволяет диагностировать наличие или отсутствие у пациента ФЛР с вероятностью 93,2%. Заключение Разработан скрининговый способ диагностики ФЛР, ха-растеризующийся высокой чувствительностью и специфичностью. Предлагаемый способ позволит выявлять пациентов с ФЛР во время обычного оториноларингологического приема без проведения дорогостоящих инвазивных методов исследования (суточной импеданс-рН-метрии) и может быть рекомендован к широкому применению. Использование данного способа повысит эффективность диагностики рефлюкс-индуцированной патологии ЛОР-органов. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

About the authors

Marina A. Ryabova

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: marinaryabova@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

Natalia A. Shumilova

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Saint Petersburg, Russia

Liubov V. Georgieva

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: lubov_pestakova@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

Artem V. Tishkov

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files