A patient with lacrimation at an otorhinolaryngologist consultation

Full Text

Введение Слезотечение (эпифора) является одним из самых распространенных офтальмологических симптомов. Несмотря на то, что большинство пациентов первично обращаются на прием к врачу-офтальмологу, оториноларинголог играет ключевую роль как в оценке причин заболевания, так и в выборе тактики лечения [1]. Жалобы и анамнез Сначала следует узнать о степени выраженности слезотечения, наличии болевого синдрома, времени начала заболевания. Внезапное появление эпифоры обычно указывает на местные факторы, тогда как сужение носослезного протока и связанное с ним слезотечение чаще всего развиваются постепенно. Важно знать, имеется ли зависимость от времени суток: так, слезотечение и боль после пробуждения могут указывать на эрозию роговицы. Жжение, дискомфорт при моргании, возникающие преимущественно по утрам, могут быть связаны с синдромом сухого глаза (сухой кератит) [2]. Сопутствующий зуд может возникать при наличии аллергии, которая может быть сезонной или вызванной местными факторами: частой причиной являются капли от глаукомы, помимо этого имеются сообщения об аллергической реакции на определенные компоненты косметики. Важно выяснить, является ли слезотечение односторонним или двусторонним, постоянным или периодически возникающим. Местные причины, такие как инородное тело, язва роговицы, кератит, глаукома или ирит, с большой вероятностью вызывают одностороннюю эпифору. Если жалобы односторонние, нужно исключить неопластические причины в полости носа, околоносовых пазухах или в Информация об авторах / Information about the authors ■Карпищенко Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: karpischenkos@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1124-1937 Верещагина Ольга Евгеньевна - канд. мед. наук, доц. каф. оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: wereschagina@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-9480-6547 Карпов Артемий Алексеевич - аспирант каф. оториноларингологии с клиникой ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: artemiykarpov@mail.ru; ORCID: 0000-0001-8519-6054 ■Sergey A. Karpishchenko - D. Sci. (Med.), Prof., Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: karpischenkos@mail.ru; ORCID: 0000-0003-1124-1937 Olga E. Vereshchagina - Cand. Sci. (Med.), Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: wereschagina@yandex.ru; ORCID: 0000-0001-9480-6547 Artemiy A. Karpov - Graduate Student, Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: artemiykarpov@mail.ru; ORCID: 0000-0001-8519-6054 слезной системе [3]. Причиной односторонней слезоточивости может быть системное заболевание или хроническое воспаление слизистой оболочки полости носа [4]. Постоянная эпифора обычно свидетельствует об обструкции, тогда как периодические жалобы на слезотечение более характерны для функциональных нарушений. Симптомы обычно усиливаются в холодную и ветреную погоду из-за усиления рефлекторного слезотечения и уменьшения испарения слезы. Необходимо акцентировать внимание на наличии выделений из слезных путей и их характер: гнойные выделения указывают на бактериальную инфекцию, кровянистые могут быть связаны с новообразованием, слизистые выделения могут свидетельствовать о мукоцеле слезного мешка. Особое внимание стоит обратить на жалобы и клинические проявления, которые могут быть связаны с риноси-нуситом: заложенность носа, выделения из полости носа, снижение или отсутствие обоняния. Острые или хронические заболевания полости носа, проявляющиеся отеком слизистой оболочки, могут вызывать непроходимость носослезного протока, что приводит к эпифоре. Односторонние назальные симптомы и слезотечение могут навести на мысль о неопластическом процессе, что требует рентгенологического исследования и в случае подтверждения - выполнения биопсии новообразования. Также некоторые системные заболевания, такие как гранулематоз Вегенера и саркоидоз, могут проявляться эпифорой и иметь сопутствующие назальные симптомы (образование корок, заложенность носа, кровянистые выделения) или системные проявления (со стороны кожи, респираторной, мочевыделительной систем) [5, 6]. Собирая анамнез, необходимо выяснить, имеются ли провоцирующие слезотечение факторы, такие как профессиональные раздражители, аллергические реакции, заболевания век или инфекция, были ли травмы глаза, носа или лицевой зоны. Переломы костей лицевого скелета могут приводить к возникновению эпифоры даже спустя длительное время с момента травмы. Иногда слезотечение может разрешиться самостоятельно, но в большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство. Посттравматическая эпифора более вероятна, если была задержка в первичном лечении перелома или выполнялось удаление костных структур в зоне расположения системы слезоотведения [7]. Хирургическое вмешательство для восстановления нормального оттока слезы рекомендуется отложить не менее чем на 3 мес после травмы или первичной коррекции, учитывая возможность спонтанного разрешения. Посттравматическая эпифора во многих случаях может трудно поддаваться лечению, что требует более сложной хирургической техники [8]. Важное значение имеют предшествующие операции. Из-за непосредственной близости слезоотводящих путей к полости носа и околоносовым пазухам эпифора может быть осложнением риносинусохирургических вмешательств. Обычно это временное явление ввиду послеоперационного отека и воспаления, но есть сообщения о постоянной эпифоре после ринопластики, септопластики, функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух [9]. Гораздо чаще слезотечение возникает после хирургического лечения онкологического заболевания челюстно-лицевой области, резекции верхней челюсти. У детей, перенесших в раннем детском возрасте манипуляции по поводу нарушения проходимости слезоотводящих путей, может развиться дакриостеноз уже во взрослом возрасте, поэтому необходимо выяснить анамнез ранее выполненных вмешательств на системе слезоотведения. Точно так же могут возникнуть рубцы от предшествующих операций по поводу дакриостеноза. Функциональная или реконструктивная хирургия век может привести к неправильному положению века и вызвать сопутствующую одностороннюю или двустороннюю эпифору. Предшествующая слезотечению внутричерепная хирургия или операции на околоушной слюнной железе могут указывать на дисфункцию лицевого нерва. Также необходимо обращать внимание на связь эпифоры с приемом пищи, жеванием или разговором - такое состояние может быть связано с аберрантной регенерацией лицевого нерва [10]. Известно, что некоторые химиотерапевтические препараты способны вызывать рубцевание слезных канальцев [11]. Также одной из редких причин слезотечения, вызванного стенозом слезоотводящих путей, является терапия радиоактивным йодом [12, 13]. Помимо этого может наблюдаться радиационно-индуцированное рубцевание слезоотводящих путей, если облучение применялось в периорбитальной области [14]. Осмотр Офтальмологическое обследование: комплексный осмотр врача-офтальмолога обычно предшествует приему оториноларинголога, но тем не менее необходимо уметь выполнить простое обследование, чтобы исключить некоторые наиболее частые причины гиперсекреции слезы. Требуется осмотреть глаз и окружающие структуры на наличие покраснения, припухлости, выделений, исключить неправильное положение век (выворот или заворот века). Интраназальное обследование: передняя риноскопия с использованием носового зеркала позволяет оценить лишь передние отделы полости носа и перегородки носа, поэтому рекомендуется выполнять осмотр с ригидным эндоскопом. Следует оценить нижнюю носовую раковину, нижний носовой ход и зону выводного отверстия носослезного протока (створка Гаснера). Наиболее внимательно стоит осмотреть область хирургического доступа к слезоотводящим путям, среднюю носовую раковину и средний носовой ход. Необходимо обратить внимание на анатомические вариации, наличие признаков ринита, полипы и любые другие новообразования. Пациенту с искривленной носовой перегородкой, буллезно-измененной средней носовой раковиной может потребоваться соответствующая коррекция, предшествующая хирургическому восстановлению слезоотведения [15]. Обследование Тест с красителем, промывание и зондирование слезоотводящих путей: данные методы обследования обычно проводит офтальмолог до направления на консультацию к оториноларингологу. Для теста с красителем чаще всего используется 2% раствор флуоресцеина, методика заключается в закапывании одной капли препарата в конъюнктивальный мешок. Результат считается положительным, если окрашивающее вещество за определенное время стекает в полость носа. При этом следует помнить, что ложноотрицательный результат может возникнуть из-за большого размера слезного мешка. Для оценки уровня непроходимости слезоотводящих путей всем пациентам необходимо выполнять зондирование, так как канальцевая обструкция требует другого хирургического подхода, чем при нарушении проходимости на уровне носослезного протока. Важное значение имеет промывание слезоотводящих путей, но стоит помнить, что эта процедура отличается от физиологического слезного дренажа, так как проводится при более высоком гидростатическом давлении, и, следовательно, у пациентов, у которых имеются функциональные нарушения, может определяться нормальный результат ирригационного теста. Для подтверждения непроходимости слезоотводящих путей может использоваться целый ряд рентгенологических исследований. На начальном этапе чаще всего применяется дакриоцистография - это исследование, направленное на оценку системы слезоотведения путем введения рентгеноконтрастного вещества через слезный каналец, что позволяет выявить нарушение проходимости или стеноз. Однако, поскольку введение контрастного препарата, как и при диагностическом промывании слезоотводящих путей, происходит c высоким давлением, не всегда удается выявить пациентов с функциональной эпифорой. Поэтому некоторым пациентам может потребоваться физиологическое обследование (например, дакриосцинтиграфия) для подтверждения функциональной непроходимости [16]. Это важно выявить до хирургического вмешательства, так как вероятность неудачного исхода операции у этих пациентов выше. Компьютерная томография (КТ) является важным исследованием, если есть подозрение на новообразование, патологию околоносовых пазух или есть травма в анамнезе. В последнее время получило распространение выполнение КТ с введением в слезоотводящие пути рентгеноконтрастного вещества, что позволяет одномоментно определить уровень дакриостеноза и оценить состояние окружающих анатомических структур. В случаях, когда подозревается новообразование, имеются данные КТ о наличии костной деструкции, следует выполнить магнитно-резонансную томографию, которая поможет дифференцировать неопластическую ткань. Магнитно-резонансная томография также позволит оценить распространение опухоли в мягкие ткани, орбиту или переднюю черепную ямку, что поможет определить стадию заболевания и подобрать оптимальные варианты лечения. Если подозревается функциональная эпифора и стандартные рентгенологические методы обследования слезоотводящих путей подтверждают анатомическую проходимость системы слезоотведения, в качестве дополнительного метода может использоваться лакримальная сцинтиграфия (дакриосцинтиграфия). Этот метод представляет собой рентгенологическое исследование физиологического оттока слезы, основанное на регистрации продвижения радиофармпрепарата, инстиллированного в конъюнктивальный мешок. Результаты сравнивают со слезоотводящими путями на противоположной стороне, а также с ожидаемым нормальным временем дренажа [17]. Гистологическое исследование: любые обнаруженные односторонние полипы или другие новообразования полости носа требуют забора биопсийного материала. Также, если есть подозрение на системное заболевание, например гранулематоз Вегенера или саркоидоз, пораженная область слизистой оболочки носа должна быть подвергнута гистологической оценке. Помимо этого в подобных случаях должен проводиться анализ лабораторных показателей, таких как скорость оседания эритроцитов, антинейтрофильные цитоплазматические антитела и ангиотензинпревращаю-щий фермент. Лечение Надлежащее лечение эпифоры зависит от этиологии этого состояния. Консервативная терапия дакриостеноза малоэффективна, однако, если хронический риносинусит может быть расценен как причина слезотечения из-за воспаления дистального отдела носослезного протока, могут использоваться топические назальные кортикостероиды. Поэтому данную тактику стоит рассматривать как терапию 1-й линии у пациентов с эпифорой и признаками ринита [18]. Наиболее распространенным методом лечения стеноза слезной точки является пунктопластика, техника выполнения которой заключается в формировании более широкого отверстия за счет рассечения стенок нижнего слезного канальца [19]. Эпифора, связанная с обструкцией на уровне слезных канальцев, поддается коррекции иначе и сложнее, чем обструкция на уровне дистальных отделов слезоотводящих путей. Для создания сообщения между медиальным углом глаза и носовой полостью обычно используют постоянные интубационные устройства для поддержания сформированной фистулы, например трубку Лестера Джонса. Одной из распространенных трудностей в такой процедуре является неправильное расположение конца трубки в полости носа, поэтому оториноларинголог играет важную роль в обеспечении ее правильного размещения [20]. Среди малоинвазивных способов лечения дакриостеноза, в первую очередь на уровне шейки слезного мешка, получила распространение методика баллонной дакриопластики, когда через нижний слезный каналец проводится баллонный катетер, в который нагнетается давление, что приводит к разрешению дакриостеноза [21]. На сегодняшний день «золотым стандартом» хирургического лечения дакриостеноза на уровне дистальных отделов слезоотводящих путей является операция дакриоцистори-ностомии. Техника вмешательства заключается в формировании постоянного сообщения между слезным мешком и полостью носа, через которое будет осуществляться свободный отток слезы. Такое вмешательство может быть выполнено наружным или эндоназальным доступом. В последние десятилетия проведено множество исследований, которые показали, что эндоназальный подход имеет такой же уровень успеха, как и наружный, при этом обладает целым рядом преимуществ, среди которых сокращение времени операции, лучшая визуализация, контроль кровотечения, более широкое и беспрепятственное поле зрения, минимальные послеоперационные осложнения, отсутствие косметического дефекта, возможность выполнять вмешательство под местной анестезией [22, 23]. Но есть случаи, при которых наружный доступ может оказаться более предпочтительным: если подозревается новообразование слезного мешка, имеется тяжелая травма средней зоны лица, присутствуют гиперостоз или выраженные изменения анатомии вокруг слезоотводящих путей, а также в случаях тяжелого дакриолитиаза [24]. При эндоназальном подходе для создания сообщения между слезным мешком и полостью носа может использоваться достаточно широкий выбор хирургической техники (лазер, силовой инструмент - бор, шейвер, холодные инструменты), каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки. Лазерная дакриоцисториностомия является относительно быстрой и технически более простой процедурой, при выполнении которой обеспечивается надежный контроль гемостаза, но она имеет более высокую частоту рецидивов по сравнению с использованием холодных инструментов, прежде всего из-за теплового повреждения тканей, способного приводить к фиброзу и стенозу, а также из-за создания лишь небольшого костного сообщения. Одной их основных причин неудачного исхода всех эндоназальных операций на слезоотводящих путях может быть недостаточный размер костного окна [25]. Использование силиконового стента для формирования дакриостомы может улучшить проходимость вновь созданного сообщения [26]. Однако стентирование не исключает возможности осложнений и может вызвать образование грануляций, инфекцию, повреждение и разрыв слезных канальцев. Помимо этого стент в процессе ношения может смещаться и вызывать дискомфорт у пациента [27]. Некоторые авторы оспаривают необходимость стентирования при первичных операциях, указывая на сопоставимые хирургические результаты у пациентов со стентированием и без него, поэтому рекомендуется использовать стенты лишь при ревизионной хирургии [28, 29]. Пациентов с эпифорой, вызванной функциональным нарушением слезоотведения, можно лечить с помощью дак-риоцисториностомии, но важно обратить внимание на то, что результат может быть не настолько удовлетворительным, как в тех случаях, когда имеется анатомическая непроходимость [30]. Результат лечения можно оценить как субъективно, так и объективно. Пациентов обычно просят сообщить об изменении их симптомов, но нельзя полностью полагаться на субъективные признаки в качестве показателя результата. Объективные результаты можно оценить путем анализа анатомо-функциональных данных в послеоперационном периоде. Проводят контрольные промывания слезоотводящих путей для определения проходимости, степени сопротивляемости и рефлюкса при ирригации. Все это в сочетании с эндоскопической визуализацией дакриостомы позволяет оценить анатомический результат операции. Функциональный результат оценивается с помощью теста с красителем. Заключение Оценка причины возникновения слезотечения является залогом постановки верного диагноза и выбора оптимального метода лечения, среди которых особое место занимает эндоназальная дакриоцисториностомия. Совместный подход офтальмолога и оториноларинголога обеспечивает успешный итоговый результат лечения непроходимости слезоотводящих путей. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Olga E. Vereshchagina

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: wereschagina@yandex.ru
Saint Petersburg, Russia

Sergey A. Karpishchenko

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: karpischenkos@mail.ru
karpischenkos@mail.ru Saint Petersburg, Russia

Artemiy A. Karpov

Pavlov First Saint Petersburg State Medical University

Email: artemiykarpov@mail.ru
Saint Petersburg, Russia

References

Supplementary files