Особенности психоэмоционального статуса и расстройства пищевого поведения у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и ожирением

Полный текст

Среди хронических поражений верхних отделов пищеварительной системы гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) вышла на одну из лидирующих позиций [1-3]. В развитии данной патологии важную роль играют такие нарушения, как моторно-эвакуаторная дисфункция гастроэзофагеальной зоны, что предрасполагает к регулярным забросам в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, агрессивно воздействующего на слизистую оболочку дистального отдела пищевода с образованием эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных изменений [4, 5]. Ожирение является хроническим заболеванием и одновременно субстратом для развития полиморбидности, что часто сопровождается тяжелыми осложнениями со стороны многих органов и систем. Существенный рост распространенности ожирения отмечается практически во всех странах [6, 7]. Взаимосвязь между развитием ГЭРБ и ожирением хорошо изучена. Неуклонный рост распространенности ожирения в общей популяции многих развитых стран мира ассоциирован с увеличением заболеваемости ГЭРБ [1, 7, 8]. Прямая корреляция возникновения кислых и слабощелочных рефлюксов с показателями индекса массы тела (ИМТ) была продемонстрирована в нескольких исследованиях с применением 24-часовой рН-импедансометрии [9-12]. На данный момент в нескольких крупных метаанализах была подтверждена значимость ожирения для развития не только самой ГЭРБ, но и таких ее осложнений, как пищевод Баррета и аденокарцинома пищевода (табл. 1) [13-16]. За счет отложения висцерального жира в зоне эзофаго-гастрального перехода и ее растяжения происходит нарушение анатомической целостности антирефлюксно-го барьера. В сочетании со снижением рН желудочного содержимого создаются условия для попадания кислых рефлюксов в пищевод [15]. Помимо этого, горизонтальное положение тела, которое часто занимают люди после приема калорийной пищи, способствует увеличению продолжительности пищеводного клиренса и желудочной эвакуации с развитием впоследствии нарушений моторной функции [5, 17]. Отношение к пище как к ценности, а также индивидуальные для каждого человека привычки и эмоции в отношении еды формируют личностные стереотипы питания, что и подразумевается под термином «пищевое поведение» (ПП). Оно может быть адекватным или патологическим в зависимости от качественных и количественных характеристик питания. Адекватным ПП считается употребление пищи с целью удовлетворения потребности в питательных веществах для поддержания пластического и энергетического баланса организма [18]. Патологическими формами ПП являются экстернальное, эмоциогенное и ограничительное ПП, а также нервная анорексия и нервная булимия, компульсивное обжорство, психогенное переедание и синдром ночной еды [19]. Существуют также данные о потенциальной этиологической роли тревоги в развитии расстройств ПП (РПП). Так, S. Marsero и соавт. исследовали связь между уровнем личностной тревожности и РПП. У 49 пациентов с РПП, включенных в исследование, было обнаружено, что с повышением уровня тревожности возрастает риск перфекционизма, что, в свою очередь, увеличивает вероятность развития РПП [20]. Данные об ассоциации между показателями ИМТ и результатами обследования психоэмоционального статуса больных в течение длительного периода времени достаточно ограниченны. В 2018 г. опубликована работа, посвященная изучению в течение 15 лет взаимосвязи между ИМТ и алекситимией (снижением способности человека к экспрессии своих чувств [21]) среди взрослых лиц в Финляндии. На основании данных исследования 3274 человек была выявлена значимая положительная связь между ИМТ и шкалой TAS-20 (Торонтская шкала алекситимии), т.е. у лиц с более высоким ИМТ выявлялась клинически более значимая алекситимия (р<0,0001) [22]. В отечественном исследовании Т.Г. Вознесенской выявлено, что все без исключения больные с разными нарушениями ПП, имеющие ожирение, страдают от «диетической депрессии» при их лечении только пищевыми ограничениями [23]. Более того, на фоне назначения только диетотерапии лицам с избыточной массой тела без каких-либо клинически выраженных признаков РПП у 1/3 из них они манифестировали, что сопровождалось эмоциональным дискомфортом и приводило к последующему отказу от терапии [24]. Данные о появлении симптомов депрессии со снижением качества жизни, развившихся примерно в 20% случаев на фоне диетотерапии у пациентов, даже несмотря на проводимую при этом психокоррекцию, продемонстрированы в ряде зарубежных работ [24, 25]. Предполагается, что это может быть связано с наличием у таких пациентов нарушений кодирования генов, отвечающих за избыточную массу тела и депрессивное состояние. Упоминается также о возможности прямой связи между высоким ИМТ и состоянием депрессии, так как один из 21 генетического варианта (однонуклеотидных полиморфизмов) опосредует совместное течение ожирения и депрессии. В исследовании, проведенном на парах близнецов, было отмечено, что почти 12% генетического материала, кодирующего состояние депрессии, также кодировали и ожирение [26-28]. Цель исследования - оценка уровня выраженности признаков, свидетельствующих о тревожно-депрессивных состояниях, связанных с коморбидным течением ГЭРБ и ожирения, а также выявление типов нарушений ПП у данной когорты больных. Таблица 1. Ожирение как фактор риска ГЭРБ и ее осложнений Заболевание Отношение шансов (95% доверительный интервал) Дизайн Автор, год ГЭРБ 1,94 (1,46-2,57) Метаанализ H. Hampel и соавт., 2005 Эрозивная ГЭРБ 1,87 (1,51-2,31) Метаанализ S. Singh и соавт., 2013 Пищевод Баррета 4,0 (1,4-11,1) Систематический обзор H. El-Serag и соавт., 2005 Аденокарцинома пищевода Мужчины - 2,4 (1,9-3,2), женщины - 2,1 (1,4-3,2) Метаанализ A. Kubo и соавт., 2006 Таблица 2. Характеристика исследуемых групп по ИМТ и окружности талии Признак Группа 1 (n=30) Группа 2 (n=40) Группа 3 (n=30) Контроль(n=30) Р ИМТ, кг/м2 21,1±1,3 32,6±4,4 50,1±2,7 32,5±0,8 0,006 Окружность талии, см муж 86,4±2,8 96,8±2,7 100±3,1 81,2±2,4 0,041 жен 65,5±2,1 91,6±3,4 99,6±3,2 67,1±3,1 0,013 Примечание. Все значения приведены в формате M±m. Таблица 3. Характеристика исследуемых групп по типам РПП (%) Типы РПП Группа 1 (n=30) Группа 2 (n=40) Группа 3 (n=30) Контроль(n=30) Ограничительный 13,2 59,8 32,3 4,1 Эмоциогенный 16,5 43,8 67,1 14,5 Экстернальный 3,1 39,8 59,8 2,8 Сочетание 3 типов - 47,5 33,3 - Материалы и методы В исследовании приняли участие 130 больных с жалобами, характерными для патологии верхних отделов пищеварительного тракта, которым наряду с подробным выяснением жалоб и анамнеза с целью верификации диагноза ГЭРБ, определения особенностей течения заболевания выполнялись эзофагогастродуоденоскопия, 24-часовая рН-импедансометрия. Для выявления сопутствующей патологии органов панкреато-билиарной зоны проводилось ультразвуковое исследование брюшной полости. Пациенты стратифицировались по ИМТ. Наличие избыточной массы тела определялось при ИМТ>25 кг/м2; наличие ожирения - при ИМТ>30 кг/м2. Для 1-й группы были отобраны 30 пациентов с ГЭРБ с нормальной массой тела; для 2-й группы - 40 больных с ГЭРБ с избыточной массой тела либо ожирением; для 3-й группы - 30 пациентов без ГЭРБ, но имеющие избыточную массу тела или ожирение, в группу контроля вошли 30 человек с нормальной массой тела, у которых ГЭРБ не была подтверждена, а жалобы были обусловлены функциональными нарушениями пищевода. Кроме того, в дальнейшем с целью оценки влияния ГЭРБ на изменение пищевых привычек больных групп 1 и 2 были также разбиты на 2 подгруппы по длительности анамнеза ГЭРБ (деление проводилось по медиане внутри групп -в 1-й группе медиана составила 7 лет [0; 14, 4], во 2-й - 8 лет [0; 16, 6]). Подгруппу 1.1 составили 15 пациентов с анамнезом ГЭРБ менее 7 лет, а подгруппу 1.2 - 15 человек с течением ГЭРБ более 7 лет. Подгруппу 2.1 составили 20 пациентов с анамнезом ГЭРБ менее 8 лет; а подгруппу 2.2 - 15 человек с течением ГЭРБ более 8 лет. Тип РПП устанавливали на основании результатов анкетирования с использованием международного опросника (DEBQ) [29], включающего 33 вопроса о различных жизненных обстоятельствах, при которых у испытуемого обычно возникает желание поесть или, наоборот, отказаться от приема пищи. На каждый вопрос дается 5 вариантов ответов («никогда», «редко», «иногда», «часто» и «очень часто»), которые в дальнейшем оцениваются в баллах. Итогом теста является ответ о степени выраженности каждого из трех типов ПП: ограничительного, эмоционального и экстернального. Нарушения тревожно-депрессивного фона фиксировались при помощи Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [30]. Тестирование по шкале включает в себя 14 вопросов, по 7 для определения симптомов тревоги и депрессии. Каждому утверждению соответствует 4 варианта ответов. Подсчет баллов ведется по отдельности для каждой из 2 шкал. Результаты и обсуждение Средний возраст пациентов в 1, 2, 3-й и контрольной группах составил соответственно 48,3±3,0, 48,4±1,6, 50,1 ±2,7 и 42,1 ±3,6. Результаты определения у пациентов ИМТ и окружности талии представлены в табл. 2. По показателю окружности талии большинство больных, имеющих избыток массы тела или ожирение, соответствовали характеристикам абдоминального типа отложения жировой ткани (окружность талии >80 см у женщин и >94 см у мужчин). По данным ультразвукового исследования брюшной полости признаки стеатоза печени и/или липоматоза поджелудочной железы закономерно были выявлены у пациентов с избыточной массой тела и ожирением (2 и 3-я группы). Во 2-й группе признаки жировой дистрофии печени и/или поджелудочной железы зафиксированы у 33 (55%) пациентов. При этом у лиц с ИМТ<30 кг/м2 данные признаки отмечены у 12 (37,5%) больных, а при ИМТ>30 кг/м2 - у 21 (75%) пациента (р<0,05). В 3-й группе явления стеатоза имели место у 18 (58%) пациентов. Достоверных различий между 2 и 3-й группами выявлено не было. Нарушения ПП по результатам опросника DEBQ в разных комбинациях были выявлены во всех группах (табл. 3). У 19 (47,5%) больных 2-й группы и 10 (33,3%) пациентов 3-й группы выявлено сочетание всех трех типов РПП. Так как в литературе есть данные о том, что сочетание трех типов РПП более характерно для лиц женского пола, мы также провели оценку в этом отношении всей выборки пациентов (без разделения на группы) и тоже выявили гендерные различия: у женщин сочетание трех типов нарушений ПП встречается в 3 раза чаще по сравнению с мужчинами - 34% против 11%. Обращает на себя внимание, что именно для больных с ожирением наиболее характерны все три типа нарушений ПП. При этом у пациентов без сопутствующего поражения верхних отделов пищеварительной системы (3-я группа) чаще встречаются эмоциогенный и экстернальный типы РПП, так как у больных с ожирением в плазме крови циркулирует повышенное содержание грелина, отвечающего за аппетит. Это приводит в том числе и к тому, что на очередной прием пищи их провоцируют вид и запахи еды, а также колебания эмоционального состояния [28]. В то же время при коморбидности с ГЭРБ (2-я группа) на первый план выходит ограничительный тип нарушений. По-видимому, это связано с тем, что жалобы, ассоциированные с гастроэзофагельными рефлюксами, вынуждают этих пациентов вводить диетические самоограничения. Особенности РПП при ГЭРБ с учетом продолжительности заболевания в группах больных с нормальной массой тела и при коморбидности с ожирением представлены на рис. 1, 2, на которых видно, что при увеличении продолжительности ГЭРБ частота ограничительного типа нарушений ПП возрастает. Мы предполагаем, что это также происходит параллельно с усилением клинических проявлений ГЭРБ. Рис. 3. Результаты тестирования пациентов в исследуемых группах по шкале тревоги и депрессии. Рис. 1. Распространенность РПП в группе больных с ГЭРБ с нормальной массой тела. Р<0,001 Р<0,005 III ■ Группа 1 Группа 2 Группа 3 Контроль Рис. 2. Распространенность РПП в группе больных с ГЭРБ с избыточной массой тела/ожирением. У коморбидных пациентов с анамнезом ГЭРБ менее 8 лет наиболее часто фиксируются экстернальный и эмо-циогенный типы РПП. Мы полагаем, что это имеет такие же причины, какие указаны выше в отношении пациентов 3-й группы. Ограничительный тип нарушений ПП отмечался сравнительно реже, возможно, что как раз на фоне отсутствия каких-либо ограничений в отношении еды, эти больные и оказались более подвержены риску развития ГЭРБ. Кроме того, была выявлена тенденция более частой ассоциации эмоциогенного типа ПП с женским полом (r=0,31; р=0,026). Это находится в соответствии с данными исследования C. Braet и соавт., в котором на основании анкетирования лиц молодого возраста при помощи опросника DEBQ было показано, что эмоциогенный тип ПП наиболее характерен для девушек, а экстернальный - для юношей [31]. С увеличением продолжительности ГЭРБ на первый план выходит ограничительный тип, поскольку клиническая симптоматика все чаще вынуждает пациентов ограничивать себя в еде, что со временем приобретает патологический характер, трансформируясь в такого рода РПП. Взаимосвязь ограничительного типа РПП с длительностью анамнеза ГЭРБ была подтверждена также при проведении корреляционного анализа (r=0,45; р=0,038). Для определения нарушений эмоционально-тревожной сферы у больных с ГЭРБ проводилось анкетирование по HADS. Данные о наличии признаков тревоги и депрессии представлены на рис. 3. У больных с ГЭРБ с нормальной массой тела (1-я группа) уровень тревожности превышал данный показатель в 3-й группе и контроле. Однако разница между этими группами не достигла уровня статистической значимости, поэтому речь может идти лишь о такого рода тенденции. При этом у коморбидных больных (2-я группа), для которых характерно более тяжелое течение ГЭРБ, появляются статистически достоверные различия в отношении уровня тревожности по сравнению с 3-й группой и контролем. В то же время пациенты с ожирением, не страдающие ГЭРБ (3-я группа), имеют сравнительно более низкий балл тревожности, сопоставимый с результатами контрольной группы. Отчасти это может быть связано с тем, что часто выявляемая у данной категории больных вредная привычка «заедать стресс», способствующая развитию ожирения, снижает выраженность осознаваемой тревожно-депрессивной симптоматики. И поэтому ожирение само по себе не является значимым фактором риска повышенного уровня тревожности пациентов. Но именно у коморбидных больных, когда ГЭРБ на фоне ожирения характеризуется более тяжелым течением и более частым развитием осложнений, выявляется значительно более высокий уровень тревожности. С другой стороны, имеются данные, что на фоне повышенной тревожности у больных могут происходить замедление перистальтической активности гладкой мускулатуры пищевода, нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера [32-35]. Поэтому важно корректировать это состояние у таких пациентов, в том числе направляя их к клиническому психологу, чтобы разорвать формирующийся таким образом «порочный круг». При анализе результатов по шкале депрессии статистически значимых различий между группами получено не было. У подавляющего большинства пациентов признаки депрессии отсутствовали, и после подсчета результатов средний балл не выходил за пределы нормальных значений. Следует отметить, что при исследовании взаимосвязи ИМТ с разными типами РПП достоверной зависимости обнаружено не было. В целом это соответствует данным других авторов. Так, в работе L. Nolan и соавт. продемонстрирована связь эмоциогенного и экстернального типов РПП с синдромом ночной еды, но корреляции с ИМТ также отмечено не было [36]. Заключение Таким образом, РПП отмечаются у больных с ГЭРБ как с избыточной массой тела и ожирением, так и с нормальной массой тела, однако сочетание 3 типов РПП выявлено только у пациентов с избыточной массой тела. Длительный анамнез ГЭРБ и ожирения предрасполагает к развитию ограничительного типа РПП, что, как мы полагаем, связано с самоограничениями в приеме пищи у пациентов с ГЭРБ. Нарушения эмоционально-тревожной сферы более выражены в когорте пациентов с ГЭРБ и ожирением по сравнению с пациентами, не страдающими ГЭРБ. Более широкое применение в клинической практике голландского опросника DEBQ для диагностики нарушений ПП позволит выработать персонализированный подход к коррекции массы тела у лиц с ожирением. С учетом важной роли ожирения как фактора риска возникновения, тяжелого течения и развития осложнений ГЭРБ это может стать одним из дополнительных путей к улучшению прогноза данного заболевания, так же как и коррекция психоэмоционального статуса больных. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.

Об авторах

Георгий Леонидович Юренев

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Москва, Россия

Екатерина Михайловна Миронова

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Москва, Россия

Наталья Александровна Сирота

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Москва, Россия

Тамара Владимировна Юренева-Тхоржевская

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы