Smoking effect in patients following benign laryngeal lesions excision

Full Text

Введение Реабилитация пациентов с заболеваниями гортани является актуальной проблемой современной оториноларингологии ввиду того, что патология этого органа приводит к нарушению жизненно важных функций - дыхания, голосо-образования. К доброкачественным заболеваниям гортани относят объемные образования без признаков озлокачест-вления и метастазирования. Кисты, полипы, узелки голосовых складок и неспецифические гранулемы принято расценивать в качестве реактивных воспалительных изменений слизистой оболочки и классифицировать как опухолеподобные заболевания [1]. Доброкачественные и опухолеподобные заболевания гортани (ДОЗГ) отмечались в 55-70% случаев среди продуктивных процессов верхних дыхательных путей [2-4], и при отсутствии своевременного лечения 3-8% из них могут озлокачествляться [5, 6]. Стойкая охриплость, являясь основным клиническим симптомом доброкачественных новообразований гортани, влечет за собой снижение качества жизни пациентов, расстройства психоэмоциональной сферы, уменьшение или потерю трудоспособности, в особенности у профессионалов голоса. Тактика ведения больных с данной группой нозологий продолжает совершенствоваться с развитием современных технологий, подразумевает комплексный подход с применением консервативных и хирургических методик, а также фонопедической коррекции [7]. В случае неэффективности консервативного лечения, а также при больших размерах новообразования, стенозирующего просвет гортани, и необходимости морфологической верификации диагноза показано хирургическое лечение - прямая микроларингоскопия [4, 8, 9]. Для удаления доброкачественных заболеваний гортани наряду с традиционным «холодным» микроинструментарием применяют радиоволновые электроды, холодноплазменную аблацию [10] и лазерное излучение [3, 11]. Важно отметить, что процент курильщиков среди пациентов с заболеваниями гортани остается высоким, при этом в литературе отсутствуют данные исследований о влиянии курения на течение заболевания и процесс реабилитации больных. Цель исследования - повышение эффективности лечения пациентов с доброкачественными новообразованиями гортани. В задачи входило определение характера влияния курения на регрессию реактивных явлений в зоне операции и обоснование выбора оптимальной методики хирургического лечения пациентов с доброкачественными новообразованиями гортани. Материалы и методы В данной работе приведены результаты клинического исследования, в которое включили 90 пациентов с доброкачественными новообразованиями гортани, госпитализированных для проведения хирургического лечения в Клинику болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) в период с 2014 по 2019 г. Осуществлена оценка влияния табакокурения на течение репаративных процессов и определены сроки регрессии реактивных явлений в зоне операции у больных с доброкачественными новообразованиями гортани после применения традиционного инструментального, радиоволнового и лазерного методов хирургического лечения. Протокол исследования №04-18 от 11.04.2018 одобрен ЛЭК ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). Возрастной диапазон пациентов составил от 19 до 72 лет (средний возраст 47,2±13,05 года). Женщин 38 (42,2%) человек, мужчин - 52 (57,8%). Всех больных, вошедших в исследование, распределили на 3 группы в зависимости от использованного метода хирургического лечения: в 1- й группе (n=30) удаление новообразования гортани проводили при помощи традиционного «холодного» микроинструментария, во 2-й (n=30) - радиоволнового электрода, в 3-й (n=30) использовали излучение полупроводникового лазера с длиной волны 1,94 мкм. При сборе анамнеза учитывались давность заболевания, ранее проводимое лечение, а также его эффективность со слов больного для определения показаний к хирургическому лечению. Пациентов каждой группы разделили на подгруппы по статусу курения (табл. 1). Курильщиками были в 1-й группе 13 (43,3%) больных из 30; 2- й - 8 (26,7%); 3-й - 13 (43,3%). Всем пациентам проводилось стандартное предоперационное обследование на догоспитальном этапе. В рамках настоящего исследования к больным применяли фибро-ларингоскопию при помощи фиброоптического ларингоскопа Pentax FNL-10RP3 (Япония) с фото- и видеодокументацией накануне операции, на 3, 5, 7 и 14-е сутки после операции, затем через 1 и 6 мес. Оценка выраженности реактивных явлений в зоне операции проводилась в динамике по пяти критериям: гиперемия слизистой оболочки, отечность и инфильтрация тканей, фибриновые налеты, выраженность сосудистой инъекции/на-личие гематомы в зоне операции в баллах (0-3): 0 баллов -симптом отсутствовал, 1 балл - симптом незначительно выражен, 2 балла - умеренно выражен и 3 балла - симптом значительно выражен. Затем подсчитывали суммарный балл выраженности реактивных явлений для каждого визита. Максимальная сумма составляла 15 баллов (табл. 2). Полученные данные фиксировались в индивидуальной карте пациента, а также заносились в базу данных для последующей статистической обработки. Результаты Для статистического анализа динамики реактивных явлений в зоне операции с учетом различных факторов проведен дисперсионный анализ повторных измерений с включением группы (типа) хирургического инструмента, статуса курения (курящий/некурящий), а также времени и эффекта взаимодействия времени и группы хирургического вмешательства для оценки динамики регрессии реактивных явлений и различия в динамике между 3 группами (табл. 3). Таблица 1. Распределение исследуемых пациентов с новообразованиями гортани в 3 группах по статусу курения Методы лечения, группы пациентов Традиционный, 1-я (n=30), абс. (%) Радиоволновой, 2-я (n=30), абс. (%) Лазерный, 3-я (n=30), абс. (%) Курение Нет 17 (56,7) 22 (73,3) 17 (56,7) Да 13 (43,3) 8 (26,7) 13 (43,3) Таблица 3. Влияние типа хирургического инструмента и курения на уровень реактивных явлений в зоне операции Фактор Значение F p-value Группа лечения 21,759 <0,0001 Курение 26,388 <0,0001 Время 322,99 <0,0001 Время* группа лечения 22,89 <0,0001 Таблица 2. Оценка динамики реактивных явлений в зоне операции (эндоскопическая картина) Признаки До операции На 3-и п/о сутки На 5-е п/о сутки На 7-е п/о сутки На 14-е п/о сутки Через 1 мес Через 6 мес Гиперемия слизистой оболочки Отечность тканей Инфильтрация тканей Фибриновые налеты Выраженность сосудистой инъекции/гематома в зоне операции Сумма баллов Примечание: п/о - послеоперационные. Дисперсионный анализ показал, что тип выбранного хирургического инструмента и статус курения статистически значимо влияли на уровень реактивных явлений в зоне операции (р<0,0001). Авторами проведено сравнение выраженности реактивных явлений в зоне операции у пациентов с ДОЗГ в 3 группах в динамике на 3, 5, 7, 14-е послеоперационные сутки, а также через 1 и 6 мес. Изменения эндоскопической картины в виде гиперемии слизистой оболочки, усиления сосудистого рисунка и/или отечности и инфильтрации тканей голосовых складок при наличии новообразования до операции отмечались у 60 (66,7%) пациентов. Тогда как у 30 (33,3%) больных с ДОЗГ во время фиброларингоскопии до операции не определялись воспалительные изменения слизистой оболочки голосовых складок (рис. 1). Анализ реактивных явлений в группах с разделением пациентов по статусу курения показал, что курение значимо влияет на выраженность воспалительных явлений как до, так и после операции. Так, во всех 3 группах у курящих пациентов уровень реактивных явлений в зоне операции находился выше во все временные точки исследования. На 3-и сутки после операции общий балл выраженности реактивных явлений в 1-й группе составлял 4,65±2,06 для некурящих пациентов и 6,15±4,00 у курильщиков. У больных 3-й группы показатели составляли 3,47±0,94 и 7,08±3,09 для Рис. 1. Сравнение динамики реактивных явлений после операции у курящих и некурящих пациентов с доброкачественными новообразованиями гортани, оперированных 3 различными методами. Динамика выраженности реактивных явлений в зоне операции Исходный 3-й день 5-й день 7-й день 14-й день 1-й мес 6-й мес уровень ■ Лазерный, некурящие а Радио, некурящие ----Традиционный, некурящие Лазерный, курящие Радио, курящие _Традиционный, курящие некурящих и курящих лиц соответственно. Хотя у курящих пациентов из 2-й группы на 3-и сутки после операции уровень реактивных явлений находился выше, чем у некурящих, разница между ними была не такой значительной, как в 1 и 3-й группах, общий балл составил 7,59±1,89 и 8,62±1,19 для некурящих и курящих соответственно. Сравнительная динамика реактивных явлений в различных группах с разделением по профессии представлена в табл. 4 и на рис. 1. Аналогичное соотношение выраженности реактивных явлений между подгруппами курящих и некурящих пациентов наблюдалось на 5, 7 и 14-е сутки после операции в группах пациентов, оперированных традиционным «холодным» и радиоволновым методами. В группе пациентов, прошедших хирургическое вмешательство с применением лазерной методики, на 14-е сутки отмечено более значимое стихание реактивных явлений у курильщиков, чем в остальных 2 группах: общий балл составил 2,69±2,10 против 1,94±1,25 для некурящих пациентов. В 1-й группе через 2 нед после операции общий балл был 4,85±2,54 против 4,85±2,54 для некурящих и курящих пациентов соответственно, а во 2-й данный показатель составил 6,73±1,49 и 7,75±0,89 для тех же групп больных. Стихание реактивных явлений в зоне операции происходило у пациентов обеих подгрупп во всех 3 группах до 1-го месяца после операции. Кроме того, выявили статистически достоверную разницу в динамике инволюции реактивных явлений у пациентов, оперированных традиционным, радиоволновым и лазерным методами (фактор время* группа лечения в модели дисперсионного анализа; p<0,0001). Таблица 4. Сравнение динамики реактивных явлений после операции у курящих и некурящих пациентов с доброкачественными новообразованиями гортани в 3 группах Подгруппа Некурящие Курящие Метод Традиционный (n=17) Радиоволновой (n=22) Лазерный (n=17) Традиционный (n=13) Радиоволновой (n=8) Лазерный (n=13) До операции M±m (min-max) 1,06±1,43 (0-6) 0,64±0,79 (0-2) 1,71±2,20 (0-6) 1,77±1,69 (0-6) 1,38±0,74 (0-2) 3,08±1,89 (0-6) 3-й день M±m (min-max) 4,65±2,06 (3-10) 7,59±1,89 (3-10) 3,47±0,94 (3-6) 6,15±4,00 (3-15) 8,62±1,19 (7-10) 7,08±3,09 (3-12) 5-й день M±m (min-max) 4,53±2,29 (3-11) 7,55±1,95 (3-10) 3,59±0,80 (3-5) 6,23±4,30 (3-16) 8,62±1,19 (7-10) 6,54±3,02 (3-10) 7-й день M±m (min-max) 4,53±2,29 (3-11) 7,41±1,82 (3-10) 3,00±0,87 (2-5) 6,08±4,46 (1-16) 8,62±1,19 (7-10) 5,38±3,04 (2-10) 14-й день M±m (min-max) 3,41±1,94 (1-9) 6,73±1,49 (3-10) 1,94±1,25 (0-4) 4,85±2,54 (1-8) 7,75±0,89 (6-9) 2,69±2,10 (0-6) 1-й мес M±m (min-max) 0,53±0,51 (0-1) 0,91±1,11 (0-3) 0,18±0,53 (0-2) 1,46±1,33 (0-5) 1,50±0,93 (0-2) 1,54±1,33 (0-3) 6-й мес M±m (min-max) 0,41±0,51 (0-1) 0,59±0,85 (0-2) 0,12±0,33 (0-1) 1,08±0,64 (0-2) 1,50±0,93 (0-2) 0,85±0,80 (0-3) График на рис. 1 демонстрирует сравнение сроков развития и регрессии реактивных явлений в зоне операции у больных с доброкачественными новообразованиями гортани всех 3 групп на 3, 5, 7, 14-е послеоперационные сутки, а также через 1 и 6 мес. На оси X отмечены сроки наблюдения, на оси Y - суммарный балл выраженности реактивных явлений, определяемых по данным фиброларингоскопии. Уже на 14-е сутки после операции у пациентов в 3-й группе, оперированных с применением лазерной методики, отмечалось значительное снижение реактивных явлений в зоне операции (общий балл 2,27±1,68), в то время как в 1-й группе общий балл реактивных явлений снизился незначительно в сравнении с уровнем, наблюдавшимся в первые дни после операции - 4,03±2,30 (см. табл. 3, рис. 1). Реактивные явления у больных во 2-й группе, оперированных радиоволновым методом (общий балл 7,00±1,41), оставались значительно выше, чем в 1 и 3-й группах, в первые 2 нед после операции. Разрешение реактивных явлений в зоне операции наблюдалось во всех группах к 1-му месяцу после операции: общий балл составил 0,91±1,05 для пациентов в 1-й группе, 1,07±1,08 - 2-й и 0,77±1,17 - 3-й. Впоследствии значимых изменений слизистой оболочки голосовых складок не обнаружили. Представленный график наглядно демонстрирует более высокий уровень реактивных явлений в зоне операции у курящих пациентов с доброкачественными новообразованиями гортани по сравнению с некурящими в этих 3 группах во все временные точки исследования. Обсуждение Сравнительная оценка реактивных явлений в динамике у курящих и некурящих пациентов с ДОЗГ во всех 3 группах показала, что курение значимо влияет на выраженность воспалительной реакции тканей после операции (p<0,0001). Важно отметить, что у курящих пациентов реактивные явления тканей в зоне операции были значительно выше во все временные точки исследования в сравнении с некурящими больными (p<0,0001), исходя из чего авторы пришли к выводу, что реабилитационный период у курильщиков всегда протекает длительнее. Полученные результаты свидетельствуют об относительно ранней регрессии реактивных явлений в виде гиперемии, отечности и инфильтрации тканей, сосудистой инъекции в зоне операции у пациентов 3-й группы, оперированных при помощи полупроводникового лазера, в сравнении с группами пациентов, где для удаления новообразований применялась радиоволновая хирургическая методика или традиционный «холодный» инструментарий. У пациентов в 3-й группе, оперированных с применением лазерной методики, заметное снижение реактивных явлений в зоне операции наблюдалось уже на 7-е сутки после операции и значительное уменьшение их выраженности на 14-е (p< 0,0001). Заключение Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод, что курение значительно увеличивает выраженность реактивных явлений в зоне операции и замедляет скорость их регрессии у пациентов с доброкачественными новообразованиями гортани (p<0,0001). Таким образом, больным рекомендуется отказ от курения еще в предоперационном периоде в связи с замедлением процесса репарации тканей в зоне операции и увеличением сроков нетрудоспособности. Полученные данные также позволяют судить о сокращении сроков реабилитации, а следовательно, нетрудоспособности пациентов с доброкачественными заболеваниями гортани при использовании излучения полупроводникового лазера с длиной волны 1,94 мкм. Применение данного инструмента в хирургии гортани является оптимальным наряду с традиционным «холодным» инструментарием. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.

About the authors

Ekaterina B. Rakunova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: rakunovae1@gmail.com
Moscow, Russia

Svetlana V. Starostina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: starostina_sv@inbox.ru
Moscow, Russia

Valery M. Svistushkin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: svvm3@yandex.ru
Moscow, Russia

References

Supplementary files