Relationship between the state of the lymphoid-pharyngeal ring and xerostomia syndrome

Full Text

Ксеростомию принято подразделять на истинную и мнимую. Истинная ксеростомия возникает в связи с нарушением секреторной функции слюнных желез и симптоматически делится на 2 типа: 1-й тип - сочетание ксеростомии без повреждения слизистой оболочки полости рта (СОПР), 2-й тип - когда сухость во рту сочетается с повреждением слизистой оболочки (СО). Мнимой, или ложной, ксеростомией принято называть состояние, при котором субъективное ощущение сухости в полости рта связано с вегетативным неврозом [4-7]. В отечественной литературе под высказыванием «сухой рот» и «сухость полости рта» обычно понимается целый ряд медицинских определений: ксеростомический синдром, ксеростомия, гипосаливация. Гипопродукция слюнных желез - это объективный лабораторный показатель, который характеризует снижение секреции слюны под действием определенных факторов. Ксеростомический синдром - это изменение количественных и качественных показателей слюны, а ксеростомия - субъективное ощущение в полости рта на фоне гипосаливации [8-11]. Данные о распространенности сухости полости рта можно встретить в работах как отечественных, так и зарубежных исследователей, однако позиции авторов публикаций достаточно противоречивы. Так, по данным одних авторов, ксеростомия затрагивает почти 50-60% населения старше 60 лет и является частым симптомом у пациентов, страдающих разными заболеваниями [4, 12]. А.Б. Денисов (2006 г.) называет ксеростомию совокупным симптомом ощущения сухости в полости рта, связанным с изменением или прекращением секреции слюнных желез [13]. Указывается, что ксеростомия - это не болезнь, а лишь симптом соматической патологии, который объективно характеризуется выраженной гипосаливацией, ощущением сухости в полости рта, появлением вязкой густой слюны [1, 14, 15]. В зарубежных источниках указано, что у 30% пациентов 65 лет и старше определяется ксеростомия, или гипофункция слюнных желез [16, 17]. В отдельных источниках указывается на то, что жалобы на сухость полости рта могут предъявлять от 10 до 25% пациентов молодого возраста, а у пожилых пациентов частота выявления ксеростомии отмечается уже в 43-52% случаев [18-20]. По составу слюна является комплексом жидкостей, продуцируемых множеством специализированных желез, открывающихся в полость рта [13]. Чистая слюна вырабатывается непосредственно из выводных протоков слюнных желез, а смешанная слюна является ротовой жидкостью [21-27]. Каждый день в полость рта человека выделяется от 500 до 1500 мл слюны. Общее количество слюны за день зависит от многих факторов: возраст, пол, физический и эмоциональный статус, а также сезон года. Секреция слюны даже в течение суток неравномерна: в течение 14 ч вне приема пищи вырабатывается примерно 300-500 мл нестимулированной слюны (скорость слюноотделения - 0,25-0,50 мл/мин), в течение 2 ч, например во время еды, выделяется 200 мл стимулированной слюны (скорость слюноотделения возрастает до 1,5-2,0 мл/мин), а в оставшееся время - 8 ч ночного сна - слюноотделение практически прекращается (меньше 0,05 мл/мин) [13, 23, 25, 28-30]. Слюна выполняет главную роль в поддержании структурно-функционального баланса в полости рта [31-35]. Секреторная функция слюнных желез играет важную роль в физиологии и иммунологии органов и тканей полости рта, так как ротовая жидкость принимает активное участие в местных иммунных реакциях, трофических процессах, защите от бактериальной инфекции, пищеварении, эндокринной регуляции, поддержании физико-химического гомеостаза полости рта, а также реминерализации твердых тканей зубов [36-40]. Слюна осуществляет важные функции по защите и поддержанию целостности СОПР, в частности: • принимает участие в механической обработке и переваривании пищи за счет муцинов, 50 ферментов (в том числе гидролазы, липазы, оксиредуктазы, трансферазы, амилазы); • благодаря буферным свойствам за счет бикарбонатов и фосфат-ионов она нейтрализует отрицательное действие сильных кислот и щелочей в пределах емкости буфера; • выполняет трофическую функцию за счет кальция и фосфатов, обеспечивает поступление ионов, необходимых для реминерализации зубов; • обладает противомикробными, противогрибковыми и противовирусными свойствами за счет гликопротеинов, лизоцима, лактопероксидазы, лактоферрина [5, 24, 25, 27, 41]. Защитная роль слюны заключается в увлажнении тканей полости рта, смывании остатков пищи, слущенного эпителия, а также в биологическом очищении полости рта. Также защитная роль слюны состоит в формировании барьера из антител, муцинов и неиммуноглобулиновых антимикробных факторов (А.Б. Денисов, 2006) [13, 24, 42]. Трофическую функцию слюна выполняет за счет поддержания постоянного увлажнения СО, высокого уровня физиологической регенерации, надлежащего уровня метаболических процессов. В случае нарушения слюноотделения возникают такие симптомы, как функциональные нарушения и дискомфорт (затруднение жевания, глотания, нарушение вкусовой чувствительности), поражения мягких тканей полости рта и твердых тканей зубов (трещины в эмали зубов, множественный кариес). Уменьшение секреции слюны и развитие ксеростомии может приводить к появлению ряда клинических проявлений: • Явления воспаления и изъязвления СОПР. • Присоединение вторичной инфекции, в том числе грибковой и вирусной. • Затрудняется артикуляция. • Невозможно проглатывать пищу, не запивая ее жидкостью. • Губы у таких пациентов сухие, в трещинах, покрыты корочками. СОПР с явлениями ороговения, язык складчатый, сосочки атрофируются, отмечаются заеды в углах рта, свободная слюна в полости рта не определяется. • Отмечается гиперемия СО с явлениями мукозита, отсутствие «слюнной лужицы» в переднем отделе подъязычной области. Слюна вязкая, шпатель прилипает к СО. • Довольно частым последствием сухости СОПР являются микротравмы. СО рта истончается, становится шероховатой, и любое микроповреждение может спровоцировать воспаление [1, 42-45]. Постоянная сухость в полости рта затрагивает основные аспекты жизни пациента, может привести ко многим проблемам, которые отражаются на его качестве жизни: затруднению приема пищи и глотания; изменению или нарушению вкуса; избыточному образованию зубного налета; повышенному риску развития кариеса зубов, воспалительных заболеваний пародонта и СОПР; неприятному запаху изо рта (галитозу) [46-48]. Сухость полости рта начинает ощущаться при снижении скорости слюноотделения до примерно 1/2 от нормального значения. По данным исследований, в норме количество нестимулированной слюны в среднем составляет 0,3-0,5 мл/мин, а стимулированной - 4,0-5,0 мл/мин [2, 13, 14, 49-52]. В то же время в других, более развернутых исследованиях указано, что истинное «нормативное» количество нестимулированной слюны составляет от 0,12 до 0,16 мл/мин, а снижение показателя до 0,1 мл/мин и менее рассматривается как гипосаливация [42, 52]. Есть результаты, показывающие, что снижение скорости слюноотделения до 50% является первым признаком развития ксеростомии [4, 11, 36]. Ксеростомия часто является результатом приема препаратов ксерогенного действия, терапевтических курсов облучения и некоторых системных состояний. К главным причинам ксеростомии относятся: 1) заболевания желудочно-кишечного тракта; 2) прием лекарственных препаратов; 3) лучевая терапия: внешний источник (местное облучение), общее облучение всего тела; 4) системные заболевания, болезни соединительной ткани; аутоиммунные состояния, к которым относятся системная склеродермия, красная волчанка, синдром Шегрена - СШ или болезнь Шегрена - БШ; вторичные иммунодефициты (ВИЧ); 5) патология эндокринной системы (патология поджелудочной, щитовидной железы, сахарный диабет); 6) неврологические нарушения (болезнь Паркинсона); 7) острые инфекционные заболевания (дизентерия, вирусный гепатит); 8) психогенные нарушения (депрессия, стрессовые ситуации); 9) старение: вспомогательный фактор, вероятно, не вызывает ксеростомию; 10) пониженное жевание: исследования показали, что у лиц, употребляющих в основном жидкую и мягкую пищу, а также у пациентов после наложения проволочных шин на обе челюсти после хирургической операции происходят атрофия слюнных желез и снижение скорости слюноотделения; 11) климактерический период у женщин; 12) ксеростомия вследствие кандидоза или гальванического синдрома; 13) нарушение носового дыхания в результате искривления носовой перегородки, возникновения полипов способствует развитию ротового дыхания. При набухании СО носа также могут возникать явления чрезмерной сухости СО. Люди, которые дышат ртом из-за аллергических заболеваний или аденоидов, ощущают сухость во рту. Сухость полости рта в данном случае обусловлена усиленным испарением жидкости из полости рта (ложная гипосаливация). Условно ксеростомию можно разделить на объективную и субъективную. При объективной ксеростомии чувство сухости в полости рта у больного подтверждается объективным уменьшением количества секретируемой слюны при сиалометрии, когда уровень секреции менее 0,2 мл/мин [2, 3]. К таким заболеваниям относят БШ. При БШ ксеростомия является ведущим симптомокомплексом. Первичная форма этого заболевания характеризуется вовлечением слюнных и слезных желез, проявляющимся сухостью полости рта и глаз. Вторичная форма включает по крайней мере один из указанных выше органов и в дополнение - коллагеновые нарушения, наиболее часто среди которых встречается ревматоидный артрит. Системный красный плоский лишай, склеродерма, дерматомиозиты и первичный билиарный цирроз могут также быть связаны с СШ. На ранних его стадиях могут быть незначительные изменения скорости слюноотделения. По мере развития болезни происходит прогрессивное падение скорости слюноотделения. Первичный СШ - системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся поражением экзокринных желез (прежде всего слезных и слюнных). Вторичный СШ - аналогичное БШ поражение экзокринных желез (преимущественно слюнных и слезных), развивающееся у больных (в 4-27% случаев) с системными заболеваниями соединительной ткани, чаще всего - при ревматоидном артрите, у больных с хроническими аутоиммунными поражениями печени (в 50-70% случаев), реже -при других аутоиммунных заболеваниях [41]. Этиологически БШ рассматривают как следствие иммунопатологических реакций на вирусные антигены. Выделение вирусных частиц из пораженной ткани слюнных желез, наличие антивирусных антител в крови при БШ, выявление феномена молекулярной мимикрии между вирусами и аутоантигенами позволяют предполагать возможное участие вирусов в развитии данного заболевания. Обсуждают этиологическую роль вирусов, оказывающих сиалотропное (цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус герпеса 6-го типа) и лимфотропное (ВИЧ, Т-лим-фотропный вирус человека 1-го типа) действие. Однако прямых доказательств вирусной этиологии заболевания не существует. Для БШ характерен аутоиммунный генез. Основные аутоиммунные феномены - очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация эпителиальных желез и поликлональная В-клеточная активация с образованием органоспецифических/неспецифических аутоантител, поликлональных и моноклональных иммуноглобулинов (Ig), преимущественно IgM [53-56]. Клиническая картина: у 1/2 больных заболевание дебютирует односторонним или двусторонним паротитом, лихорадкой, выраженным поражением суставов, крови (увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, лейкопения, высокие титры ревматоидного фактора). Подобное начало характерно для подострого варианта заболевания. У остальных больных развитие заболевания происходит без клинических признаков (хронический вариант течения). Для данного варианта характерны постепенное развитие сухости во рту, прогрессирующий пришеечный кариес, постепенное увеличение околоушных слюнных желез, симптомы конъюнктивита или кератоконъюнктивита. Преобладают симптомы функциональной недостаточности секретирующих эпителиальных желез; развитие системных проявлений заболевания отмечают редко, а гематологические нарушения выражены умеренно. Однако при биопсии околоушных слюнных желез у таких больных нередко выявляют экстранодальные лимфомы MALT-типа, исходящие из лимфоидной ткани СО. Подострый вариант течения чаще наблюдают в молодом возрасте, хронический выявляют преимущественно после 50 лет. Среди клинических проявлений БШ можно выделить 2 группы симптомов: связанных с поражением секретирующих эпителиальных структур; внежелезистые системные проявления. У 5 (15%) больных развиваются лимфомы, чаще всего имеющие экстранодальную локализацию, с поражением слюнных, слезных желез, легких. На поздних стадиях БШ превалируют экстранодальные и нодальные, преимущественно В-клеточные, неходжкинские лимфомы. Нередки жалобы на ретенционный характер болей в околоушных железах. Постепенно развивается ксеростомия с формированием множественного пришеечного кариеса. Прогрессирующий кариес приводит к частичному или полному отсутствию зубов (адентии) у больных с выраженной и поздней стадиями заболевания. У 1/2 больных с длительным увеличением околоушных слюнных желез при морфологическом и иммуногистохимическом исследовании их биоптатов можно обнаружить формирование MALT-ткани или MALT-лимфомы. Сухость носоглотки, образование сухих корок в носу, в просвете евстахиевых труб может вызвать развитие отита и временной глухоты. Сухость глотки, голосовых связок вызывает затруднение глотания и осиплость голоса. Происходит развитие субатрофического или атрофического ринофаринголарингита. Лимфоидная инфильтрация подслизистых желез трахеи и бронхов с развитием сухости дыхательных путей способствует развитию рецидивирующего трахеобронхита и пневмоний. Хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, дисфагия, связанная с ксеростомией и гипокинезией пищевода, желудочная диспепсия, хронический холецистит, холангит, панкреатит - частые проявления поражения желудочно-кишечного тракта при БШ. Прослеживают прямую связь между тяжестью ксеростомии и желудочно-кишечных нарушений [53-55]. Критерии диагноза БШ и СШ (Институт ревматологии РАН): I. Сухой конъюнктивит/кератоконъюнктивит: уменьшение слезоотделения - стимулированный тест Ширмера <10 мм/5 мин; окрашивание эпителия конъюнкти-вы/роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином +1 и более; сокращение времени разрыва прекорне-альной слезной пленки <10 с. II. Паренхиматозный сиалоаденит. Сиалометрия: снижение стимулированной секреции слюны <2,5 мл/5 мин; обнаружение полостей >1 мм при сиалографии; очагово-диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация в биоптатах малых слюнных желез: >2 фокусов в 4 мм при просмотре 2 полей зрения в 4 оцениваемых малых железах. III. Лабораторные признаки аутоиммунного заболевания: положительный ревматоидный фактор (титр >1:80), или положительный антинуклеарный фактор (титр >1:160), или обнаружение Р.о/Еа-антиядерных антител. Диагноз БШ может быть поставлен при наличии первых 2 критериев (I, II) и не менее 1 признака из критерия III при исключении системной красной волчанки, системной склеродермии, ревматоидного артрита и аутоиммунных заболеваний печени. Чувствительность - 94%, специфичность -100%. Диагноз вероятной БШ может быть поставлен при наличии критерия III и следующих признаков: по данным рентгена слюнных желез (сиалографии) - неравномерность заполнения паренхимы в виде облачков и отсутствие контрастирования протоков IV и V порядка; по данным теста Ширмера - уменьшение слезоотделения от 20 до 10 мм/5 мин; окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы бенгальским розовым или флюоресцеином +1; незначительное увеличение слюнных желез или рецидивирующий паротит. БШ и СШ следует заподозрить у лиц со стойким увеличением СОЭ, гипергаммаглобулинемией и при обнаружении ревматоидного и антинуклеарного факторов. В таких случаях необходимо провести специальное стоматологическое и офтальмологическое обследование. Всего 20-30% больных с БШ в дебюте заболевания и даже после нескольких лет течения болезни могут не предъявлять стоматологических и офтальмологических жалоб, несмотря на значительные лабораторные нарушения (криоглобулинемия, гипергаммаглобулинемия, ревматоидный и антинуклеар-ный факторы, Ко/Ба-антиядерные антитела). Особенно это необходимо учитывать в педиатрической практике, поскольку только после нескольких лет течения заболевания дети с БШ начинают предъявлять стоматологические и офтальмологические жалобы, даже при наличии классических признаков паренхиматозного сиалоаденита на сиалограмме и сухого кератоконъюнктивита при офтальмологическом обследовании [53-56]. У пациентов с СШ и БШ происходят существенные качественные и количественные сдвиги в составе микрофлоры полости рта, а именно - микробиота, взятая с СОПР у данных больных, отличается от практически здоровых лиц превалированием условно-патогенных и патогенных видов. Так, Streptococcus viridans обнаружены у 100% обследованных в количестве, превышающем норму (до 108 КОЕ/мл). При ослаблении иммунитета они активно размножаются и оказывают патогенное влияние, вызывая оппортунистические инфекции разной степени тяжести. Стрептококки группы D (по Lancefield) представлены энтерококками (Streptococcus faecalis, Streptococcus faecium, Streptococcus durans). Они часто являются причиной инфекции мочевых путей у больных и бактериального эндокардита более чем в 10% случаев. В этиологии инфекционного эндокардита их важная роль объясняется тем, что они попадают в кровоток при мелких травмах СОПР. Это подчеркивает необходимость санации хронических очагов инфекции полости рта. Лечение при тяжелых энтерококковых инфекциях, особенно при бактериальном эндокардите, затруднено в связи с тем, что эти возбудители устойчивы ко многим антибиотикам и относительно устойчивы к препаратам пенициллинового ряда. Обнаруживаемые в избыточном количестве Staphylococcus aureus (стафилококк золотистый, до 108 КОЕ/мл) могут бессимптомно размножаться на коже, СО, в пазухах носа, на волосах и ногтях. Они могут служить причиной острых и хронических гнойных инфекций, в частности мочеполовой системы. Стафилококк золотистый ответственен за множество болезней, трудно назвать орган или ткань, которую этот микроб «обделил вниманием». К вирулентным видам, способным поддерживать воспалительный процесс, следует также отнести и дрожжеподобные грибы рода Candida, которые в диагностически значимых количествах (102 КОЕ/мл) встречаются у здоровых людей (от 5 до 20%). Грибы рода Candida выявлены у 100% пациентов в диагностически значимом количестве (108 КОЕ/мл), а у 40% пациентов обнаружены 2 вида - Candida albicans и Candida krusei. Известно, что вид С. krusei обладает выраженной устойчивостью к современным противогрибковым препаратам (кетоконазолу, итраконазолу, флуконазолу) [53-55]. Таким образом, состав микробного биофильма при БШ существенно отличается от состава такового при СШ превалированием более патогенных видов микроорганизмов. При повышении степени ксеростомии развивается дисби-оз с высоким уровнем колонизации СОПР патогенными видами микроорганизмов. Выявленная авторами категория микроорганизмов может вызывать и поддерживать гнойный процесс на СОПР, способствовать обострению хронических паротитов у больных БШ и СШ. Выявлена прямая взаимосвязь между состоянием иммунной системы и активацией непатогенной флоры и/или оппортунистической микрофлоры полости рта нарушением местных и системных механизмов защиты [57, 58]. Пациенты с ксеростомией прежде всего жалуются на сухость полости рта, дисфагию, дисфонию, трудности с приемом сухой пищи и ношением съемных зубных протезов. В связи с этим повышается потребность в жидкости, особенно во время еды, и появляется необходимость частого применения средств, поддерживающих влажность полости рта. Иногда пациенты жалуются на жжение, зуд и покалывания в полости рта («синдром горящего рта»), трудности при разговоре, инфекцию полости рта и дисгезию [3, 59-61]. Выделяют три стадии ксеростомии. В начальной стадии сухость рта беспокоит больных лишь периодически, обычно при разговоре, переутомлении; могут быть жалобы на жжение в полости рта. При обследовании изменений со стороны полости рта и снижения саливации не наблюдается. Ксеростомия определяется лишь по субъективным ощущениям пациентов. В клинически выраженной стадии сухость рта беспокоит больных постоянно при разговоре и во время еды. При осмотре полости рта СО нормальной окраски, но слабо увлажнена; свободной слюны мало, при массировании слюнных желез из их протоков выделяется слюна по каплям. В поздней стадии отмечается постоянная сухость рта, пищу пациенты вынуждены принимать, запивая ее водой. Слюна из протоков при массировании желез не выделяется, а при сиалометрии слюну получить не удается [1, 4, 6, 17, 36, 43, 62-65]. К основным клиническим признакам, связанным с ксеростомией и гипофункцией слюнных желез, относятся: 1) потеря блеска СОПР; 2) сухость СОПР; 3) ощущение истонченности и бледности СОПР; 4) появление фиссур и долек на спинке языка; 5) ангулярный хейлит/хейлоз; 6) кандидоз, особенно на языке и небе; 7) кариес зубов: увеличение интенсивности, локализация на поверхностях, обычно резистентных к поражению; 8) более вязкая и тягучая смешанная слюна; 9) трудность получения слюны из протоков больших слюнных желез. Таким образом, дефицит слюны не только приводит к объективным и субъективным проявлениям ксеростомии, которые обусловливают соответствующие изменения СОПР, но и повышает риск развития кариеса, заболеваний пародонта. Ксеростомия также повышает риск развития грибковой инфекции - кандидоза СОПР, особенно это касается пациентов со съемными протезами, сахарным диабетом, СШ, а также пациентов с системной патологией на фоне приема кортикостероидов и иммунодепрессантов, снижающих защитные реакции СОПР [4, 26, 36, 66]. Для выявления ксеростомии используют разные методы диагностики, основные из них: сбор анамнеза, осмотр, визуальная оценка количества и качества слюны, тест Фокса или другие опросники и сиалометрия [1, 34, 43, 65, 67-73]. Также обязательным методом диагностики ксеростомии являются сиалография и ультразвуковое исследование околоушных слюнных желез [34, 65, 67-74]. Сбор анамнеза заключается в выяснении основных жалоб и анамнеза заболевания. Выясняют у пациентов характер жалоб на сухость в полости рта, ее продолжительность в течение дня (временная, постоянная, дневная, ночная и др.). Также у пациентов уточняют начало первых проявлений симптома сухости во рту, длительность его существования, выясняют его возможные причины, которые, по мнению пациентов, могли способствовать возникновению сухости в полости рта [1, 36, 43, 65, 68-73]. Также внимание уделяется характеру питания пациента, его отношению к гигиене полости рта, наличию вредных привычек и профессиональных вредностей, аллергических реакций, сопутствующих и перенесенных заболеваний. У женщин в период менопаузы и постменопаузы также уточняют степень компенсированности гормонального дефицита. При осмотре оценивают состояние СОПР и красной каймы губ, характеризуют ее цвет, увлажненность, наличие и выраженность отека, наличие патологических элементов на СО и их количество. Также при осмотре определяют местные травмирующие факторы, например острые края зубов и ортопедических конструкций, контакт с металлическими пломбами и др. [1, 43, 65, 67-73]. Тест Фокса - анкета из 10 простых вопросов, позволяющих определить наличие сухости в полости рта у пациента или ее отсутствие: 1. Бывает ли у вас необходимость пить жидкость для облегчения глотания сухой пищи? 2. Чувствуете ли вы сухость во рту во время приема пищи? 3. Есть ли у вас трудности при глотании каких-либо продуктов? 4. Кажется ли вам, что количества слюны у вас во рту слишком мало, слишком много, или вы не замечали? 5. Чувствуете ли вы сухость во рту ночью или когда просыпаетесь? 6. Чувствуете ли вы сухость во рту в течение дня? 7. Держите ли вы стакан воды у вашей кровати? 8. Жуете ли вы жвачку ежедневно, чтобы облегчить сухость во рту? 9. Используете ли вы леденцы или мяту ежедневно, чтобы облегчить сухость во рту? 10. Вы чувствуете необходимость частого увлажнения полости рта? Сиалометрия по методу М.М. Пожарицкой позволяет определить скорость смешанного нестимулированного слюноотделения в мл/мин. Сбор слюны проводят в течение 10 мин методом сплевывания в градуированную пробирку с ценой деления 0,1 мл. На основании данных трехкратного сбора слюны рассчитывают среднее значение уровня саливации и определяют степень ксеростомии. Важно отметить, что процедуру необходимо проводить утром, без предварительного приема пищи и чистки зубов. В норме скорость слюноотделения составляет 0,4-0,5 мл/мин [1, 23, 24, 36, 43-45, 74]. Существуют также дополнительные методы обследования: • Ультразвуковое исследование слюнных желез - современный, безопасный и весьма эффективный метод диагностики состояния околоушных, поднижнечелюстных (подчелюстных) и подъязычных слюнных желез. При ультразвуковом исследовании слюнных желез проверяется наличие новообразований и камней в протоках железы, ведется поиск причины болей и дискомфорта, которые и могут стать причиной возникновения сухости в полости рта. • Биохимический анализ крови на гликированный гемоглобин, с помощью которого можно выявить диабет на ранних стадиях, что способствует своевременному и адекватному лечению, которое даст положительные результаты по улучшению состояния больного. • Консультация ревматолога для диагностики аутоиммунных заболеваний. • Микробиологический анализ соскоба с языка на мицелий грибов рода Candida. В оториноларингологической практике клиническая картина ксеростомии (повышенная сухость СОПР) может развиваться также и на фоне различных хронических воспалительных заболеваний глотки. Такими формами хронических воспалительных заболеваний глотки могут быть: катаральный или простой хронический фарингит (ХФ), атрофический (субатрофический) фарингит, гипертрофический (диффузный и ограниченный - гранулезный, боковой) фарингит, смешанная форма заболевания (сочетание морфологических изменений в глотке разного характера). ХФ - довольно частое заболевание, а у людей некоторых профессий он занимает по частоте даже первое место. ХФ встречаются во всех возрастах. У детей и подростков преобладает простая и гипертрофическая форма ХФ, у людей среднего и преклонного возраста - атрофическая. Мужчины болеют чаще, чем женщины; у последних чаще наблюдается атрофическая форма. В этиологии и патогенезе ХФ присутствуют все те же неблагоприятные профессиональные и бытовые факторы, которые способствуют возникновению острого фарингита, влияют при повторном воздействии и на развитие ХФ. Возможные причины развития ХФ: повторные острые фарингиты, регионарные инфекционные очаги (хронический тонзиллит - ХТ, синуситы, кариес зубов), длительное затруднение носового дыхания, тонзиллэктомия в анамнезе, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, общие заболевания (нарушения обмена веществ, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность и т.п.), влияние местных факторов - постназальное отделяемое, курение, неблагоприятные экологические и климатические факторы, особенности питания, использование пероральных глюкокортикостероидов и т.п. При гипертрофическом и простом фарингите патомор-фологические изменения представлены утолщением и отеком соединительнотканной стромы СО и подслизистого слоя, увеличением и повышением секреции слизистых и бокаловидных желез, утолщенным эпителием, гипертрофией лимфоидных образований (гранул и боковых валиков) СО глотки. При атрофическом фарингите СО бледно-розовая, может иметь «лакированный» вид. Характеризуется истончением и сухостью СО глотки. При гипертрофическом ХФ больные обычно отмечают щекотание, царапанье, саднение, неловкость при глотании, покалывание, ощущение инородного тела, не мешающее приему пищи, но заставляющее часто производить глотательные движения. Жалобы при обострении - боль в горле при глотании (больше - при «пустом» глотке), ощущение саднения, першения, комка, инородного тела, дискомфорта в глотке, повышенное слюноотделение. Увеличение количества выделений в глотке приводит к необходимости непрерывно отхаркивать и сплевывать их. Возможны неприятные ощущения в ушах, обусловленные нарушением вентиляции барабанной полости. Иногда больные жалуются на ощущения стеснения в глотке. В период ремиссии, как правило, жалобы отсутствуют или имеются преходящие дискомфорт, першение; при атрофическом фарингите больных беспокоят ощущение сухости в глотке, затруднение или боль при глотании, преимущественно слюны, иногда наблюдается затрудненное дыхание, несмотря на то что полость носа и носоглотки свободна, отмечаются жажда и неприятный запах изо рта. Течение и этиология ХФ неразрывно связаны с хроническим воспалением небных миндалин. По современным представлениям, ХТ - это инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающееся альтерацией, экссудацией и пролиферацией, приводящее к угнетению неспецифических факторов естественной резистентности организма, нарушению звеньев гуморального и клеточного иммунитета, с периодическими обострениями в виде ангин [75-77]. Актуальность проблемы ХТ обусловлена его значительной распространенностью преимущественно среди детей и лиц молодого возраста, тенденцией к росту заболеваемости и частым развитием сопряженных патологических состояний. По данным разных авторов, ХТ страдают 5-10% взрослых и 10-15% детей. Данное заболевание клинически проходит бессимптомно для пациента, что не исключает отрицательного влияния миндалин на организм человека и формирования метатонзиллярных заболеваний (ревматические поражения сердца и суставов, острая ревматическая лихорадка, гломерулонефрит), которые развиваются у 6-37% больных ХТ [78-83]. Достоверно показано негативное влияние ХТ на развитие, течение и хронизацию заболеваний других органов и систем организма человека [84-89]. Важная роль в формировании ХТ принадлежит взаимодействию микроорганизмов, находящихся в лакунах небных миндалин, с окружающими органами. У здоровых людей в небных миндалинах постоянно присутствуют различные микроорганизмы, так как именно здесь происходят презентация антигенов и индукция иммунного ответа. Этиологическим фактором развития ХТ являются инфекционные агенты, среди которых наибольшее значение имеет Streptococcus pyogenes (^-гемолитиче-ский стрептококк группы А), который обнаруживается в 15-50% случаев. Кроме того, в составе микробных ассоциаций в лакунах небных миндалин при ХТ выявляются S. aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, анаэробы, аденовирусы, цитомегаловирусы, вирус герпеса и другие патогены [79, 82, 83]. В развитии ХТ основную роль преимущественно играют предшествующие острые воспалительные процессы. Для дальнейшего развития и поддержания хронического воспаления миндалин основным фактором является не столько вид возбудителя, сколько нарушение защитно-приспособительных механизмов миндалин, изменение общей реактивности и сенсибилизации организма. Строение небных миндалин в виде глубоких извитых лакун, пронизывающих толщу паренхимы, создает условия для задержки чужеродных белков и токсинов патогенных микроорганизмов, что способствует местной и общей сенсибилизации организма. Часто возникающие ангины способствуют образованию спаек и рубцов, которые обтурируют просвет лакун и препятствуют эвакуации их содержимого: остатков пищи, слу-щенного эпителия, бактерий. На фоне подавления иммунной реактивности организма воспалительный процесс в тканях небных миндалин развивается в виде последовательно протекающих лакунарной, паренхиматозной и склеротической стадий ХТ. Большое значение придается изменению гуморального иммунитета на фоне ХТ. Отмечаются выраженные изменения показателей секреторных и сывороточных Ig. При изучении микробиоценоза СО ротоглотки выявлены нарушения количественного и качественного состава облигатной, добавочной и транзи-торной микрофлоры. Наиболее выраженные дисбиоти-ческие расстройства обнаружены у больных с обострением ХТ, нарушения биоценоза сопровождались низким уровнем Ig в слюне классов A, M, G, особенно sIgA [90]. Повышение С-реактивного белка в сыворотке крови как фактора гуморального иммунитета отражает активность воспалительного процесса в миндалинах [91-93]. Клиническая картина хронической тонзиллярной патологии складывается из местных и общих симптомов. Наиболее характерным проявлением ХТ являются рецидивирующие ангины, хотя возможно и безангинное течение патологического процесса. Больные также могут предъявлять жалобы на постоянные или периодические боли в глотке при глотании, боль и дискомфорт в области лимфатических узлов, локализованных по переднему краю верхней трети кивательной мышцы, першение в горле, ощущение «давления» в области миндалин, неприятный запах изо рта, отхождение гнойных пробок. Также характерны дискомфорт в горле, ощущение гнилостного запаха, образование «пробок» в лакунах миндалин, болевые ощущения в глотке в период ремиссии. У пациентов с ХТ будут предшествовать ангины в анамнезе и признаки тонзиллоген-ной интоксикации (субфебрильная температура, слабость, недомогание, быстрая утомляемость, периодические боли в суставах, боли в сердце без объективных нарушений). К неспецифическим признакам тонзиллогенной интоксикации относятся недомогание, субфебрилитет, потливость, быстрая утомляемость [81, 92]. Диагностическими признаками ХТ являются патологическое содержимое в лакунах - казеозно-гнойный детрит, зачелюстной лимфаденит, сращения и спаянность небных дужек с миндалиной, признак Зака - отечность в области верхнего угла, образованного передними и задними дужками, признак Преображенского - гиперплазия и инфильтрация краев верхних отделов небных дужек, признак Гизе - гиперемия передних небных дужек. Патогномоничных симптомов ХТ не существует, диагноз ставится при наличии как минимум 2 перечисленных местных признаков тонзиллита [77, 81]. В клинической практике используются несколько классификаций ХТ. Согласно классификации И.Б. Солдатова (1975 г.) выделяют 2 основные формы ХТ: 1. Компенсированная форма ХТ: местные признаки хронического воспаления миндалин без выраженной общей реакции, периодические ангины в анамнезе (не чаще 1 ангины в 1-2 года) либо безангинное течение воспаления. 2. Декомпенсированная форма ХТ: частые ангины (2 и более в год), паратонзиллиты и паратонзиллярные абсцессы в анамнезе, наличие метатонзиллярных заболеваний. Классификация ХТ, предложенная Б.С. Преображенским и В.Т. Пальчуном (1974 г.), основана на симптомах тонзиллярной инфекции, а также наличии и степени выраженности токсико-аллергических реакций и сопряженных заболеваний: 1. Простая форма характеризуется только местными признаками ХТ, ангины - реже 1 раза в год. 2. Токсико-аллергическая форма (ТАФ) I характеризуется периодическими ангинами в анамнезе, местными признаками ХТ в сочетании с общими токсико-аллергическими явлениями (периодически субфебрильная температура, проявление тонзиллогенной интоксикации со слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью, периодические боли в суставах, боли в сердце в период обострения без объективных нарушений на электрокардиограмме). 3. ТАФ II характеризуется более выраженными признаками ТАФ I (функциональные нарушения сердечной деятельности, регистрируемые на электрокардиограмме, боли в сердце и нарушение ритма сердца как во время ангины, так и вне обострения ХТ, длительная субфебрильная температура, функциональные нарушения в почках, печени, сосудистой системе, суставах, регистрируемые лабораторно) и сопряженными заболеваниями, имеющими с ХТ единые этиопатогенетические факторы: местными (паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, фарингит) и общими (острый и хронический тонзиллогенный сепсис, ревматизм, инфекционные артриты, приобретенные пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы, предстательной железы, щитовидной железы, оболочек мозга) [87, 88]. При ХТ возможно развитие заболевания отдаленных органов и систем: коллагеновые болезни (ревматизм, системная красная волчанка, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит); ревматические и неревматические кардиты; очаговый или диффузный гломерулонефрит; тиреоидит, тиреотоксикоз; заболевания кожи (псориаз, экзема, многоформная экссудативная эритема); тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический васкулит; рецидивирующее рожистое воспаление. Наличие заболевания, сопряженного с ХТ общим этиотропным фактором, - абсолютный признак ТАФ II [81, 87, 88]. Согласно классификации Л.А. Луковского, различают 3 формы ХТ: компенсированную, субкомпен-сированную и декомпенсированную. Для компенсированного ХТ характерно наличие только местных симптомов, причем данная форма может быть начальной стадией развития ХТ. При субкомпенсированном ХТ кроме местных проявлений имеют место повторяющиеся ангины, регионарный лимфаденит, эпизоды тонзиллогенной интоксикации. Декомпенсация ХТ характеризуется более тяжелыми обострениями, выраженными длительными проявлениями интоксикации, развитием коморбидных, в том числе сопряженных, патологических состояний [84, 87, 88]. При наличии декомпенсированной формы ХТ необходимо указывать, чем в конкретном случае проявляется декомпенсация [77]. Выбор метода лечения зависит от формы ХТ, общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний. При простой форме и ТАФ I ХТ (по Б.С. Преображенскому и В.Т. Пальчуну), компенсированной форме ХТ (по И.Б. Солдатову) проводится комплексное консервативное лечение, которое включает санацию всех гнойных очагов и лечение сопутствующих заболеваний ЛОР-органов; общее воздействие, направленное на повышение реактивности организма; местное лечение миндалин. К общим методам принадлежат закаливающие процедуры: физические занятия на свежем воздухе, закаливание водой, систематические занятия спортом. В комплексном лечении больных ХТ возможно использование иммуномодуляторов, адапто-генов, фитопрепаратов, гомеопатических средств. Наиболее распространенным и эффективным методом консервативного лечения является промывание лакун миндалин растворами антисептиков, в том числе с использованием вакуум-аспирации и низкочастотного ультразвука («Тонзиллор»). В комплекс лечебных мероприятий входят физиотерапевтические процедуры: ультравысокочастотная и микроволновая терапия, ультразвук, ультрафиолетовое облучение области миндалин. Для максимального терапевтического эффекта курсы повторяют 1-2 раза в год. Комплексное лечение нередко приводит к длительной ремиссии заболевания. Критериями эффективности являются улучшение фарингоскопической картины, уменьшение количества обострений, предотвращение развития осложнений. В ряде случаев возможно проведение органосохраняющих вмешательств в области небных миндалин: интралакунарное воздействие лучом хирургического лазера, радиоволновая лакунотомия и др. [94]. При ТАФ II (Б.С. Преображенский, В.Т. Пальчун), декомпенсированной форме (И.Б. Солдатов) ХТ и отсутствии эффекта неоднократно проводимого консервативного лечения показано хирургическое лечение - тонзиллэктомия. В последние десятилетия среди оториноларингологов наблюдалась тенденция к использованию органосохраняющих методов лечения ХТ даже при наличии показаний к тонзиллэктомии. Вместе с тем, по данным отечественных и иностранных авторов, за этот же период времени отмечено возрастание частоты развития таких жизненно опасных осложнений тонзиллогенной инфекции, как флегмонозные и абсцедирующие формы ларингита, эпиглоттит, гнойное воспаление парафарингеальной клетчатки, медиастинит и сепсис [95-98]. Частота радикальных вмешательств при ХТ не снижается - ежегодно в мире проводится около 600 тыс. тонзиллэктомий [75, 87, 92, 95]. Несмотря на некоторое снижение количества плановых тонзиллэктомий в последние годы, удаление миндалин остается одним из распространенных хирургических вмешательств. Показаниями к данной операции являются частые рецидивы острого тонзиллита (более 2 раз в год), наличие тонзиллогенной интоксикации, гнойно-септические осложнения, развитие сопряженных заболеваний, негативное влияние ХТ на течение воспалительных заболеваний других органов и систем, выраженная гипертрофия небных миндалин, приводящая к обструкции глотки. Противопоказания к тонзиллэктомии практически аналогичны противопоказаниям к другим хирургическим вмешательствам. Чаще всего тонзиллэктомия проводится в период ремиссии воспалительного процесса, однако при развитии гнойно-септических осложнений тонзиллэктомия проводится одномоментно с дренированием патологического очага. Современная оториноларингология располагает широким выбором методик тонзиллэктомии. Удаление миндалин проводят, кроме классических способов, с помощью радиоволновых приборов, высокоэнергетического лазерного излучения, холодной плазмы - коблатора и т.д. Данные вмешательства отличаются способом воздействия на миндалины и окружающие ткани, объемом кровопотери, выраженностью послеоперационных воспалительных изменений и сроками восстановления. При благоприятном течении послеоперационного периода на 1-2-й день после тонзиллэктомии ниши миндалин покрываются налетом фибрина, развиваются реактивные явления в виде отека и гиперемии окружающих структур, возможны увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов шеи, субфебрильная температура тела. Длительность болевого синдрома варьирует от 2 до 8 дней. С 5-6-го дня отмечается уменьшение фибринозного налета, полное очищение ниш - к 10-12-му дню, эпителизация раны завершается на 17-21-е сутки. Одним из самых выраженных проявлений раннего послеоперационного периода является боль. Боль в глотке усиливается при глотании слюны, приеме пищи, разговоре, поворотах и наклонах головы. Болевые ощущения приводят к ограниченным движениям головы, что может способствовать более длительному сохранению реактивных воспалительных явлений, повышению риска инфицирования послеоперационной области и замедлению процессов репарации. Следует отметить преимущества использования радиоволновой хирургической техники при проведении тонзиллэктомии. Разрез по краю передней небной дужки игольчатым электродом позволяет уменьшить кровоточивость и улучшить обзор капсулы небной миндалины. Благодаря использованию специальной петли, подсоединенной к радиохирургическому аппарату для отсечения небной миндалины у нижнего полюса, коагулируются сосуды и уменьшается риск интра- и послеоперационных кровотечений. Помимо этого использование радиоволновой техники уменьшает послеоперационный реактивный отек в глотке, способствует более раннему очищению раны от фибринозного налета. При хирургическом лечении пациентов с гипертрофическим фарингитом также с успехом используется радиохирургическая аппаратура. Для редукции гранул и боковых валиков глотки применяются игольчатый или шариковый электроды в режиме коагуляции. Операция проводится под местной аппликационной анестезией [99]. Среди осложнений, возникающих после тонзиллэктомии, ксеростомия (синдром сухого рта) - это состояние, которое характеризуется сухостью во рту и развивается при уменьшении (гипосиалия) или при полном отсутствии секреции слюны (асиалия) [100-102]. У 1/4 части обследованных пациентов с дистрофией СО глотки в анамнезе имела место тонзиллэктомия. В оториноларингологической практике ксеростомия встречается у пациентов в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на структурах полости носа и глотки. В исследовании, проведенном А.И. Крюковым, Н.Л. Кунельской, одним из симптомов в послеоперационном периоде у больных, перенесших тонзиллэктомию, было ощущение сухости полости рта. Были выявлены случаи транзиторной ксеростомии, и отмечались ее проявления в начальной стадии [103]. При подготовке к хирургическому вмешательству, а также сразу после операции в первые несколько дней использовали спрей Гипосаликс, являющийся искусственной слюной, который позволил в 2 раза снизить или предотвратить сухость полости рта и устранить субъективные симптомы ксеростомии [103]. При снижении естественной саливации необходимо попытаться защитить мягкие ткани полости рта путем замещения слюны. Заменители слюны, также называемые искусственной слюной, часто применяются пациентами, жалующимися на сухость в полости рта. В ряде исследований анализировали субъективную реакцию на препараты с карбоксиметилцеллюлозной основой и сопоставляли их в композициях на муцинах животного происхождения. И хотя многие работы показали, что заменители слюны полезны в лечении ксеростомии, клинический опыт свидетельствует, что многие препараты не очень хорошо переносятся больными [47, 58, 104]. Одной из причин может быть тот факт, что большинство заменителей слюны более вязкие, чем естественная слюна, что дает человеку с сухими поверхностями СО ощущение дискомфорта. Еще одной причиной может быть необходимость частого применения, чтобы сохранить полость рта влажной, и это делает их неудобными в применении и дорогими. Пациентам для профилактики развития ксеростомии рекомендуют воздержаться от употребления сахаросодержащих жидкостей, а также алкоголя и кофеина, так как эти вещества могут усилить ксеростомию [57, 105, 106]. Обычной жалобой являются сухость и трещины губ. При регулярном применении могут помочь композиции на основе вазелина или вазелинового масла. Больным следует посоветовать использовать комнатные увлажнители воздуха, особенно по ночам. Это помогает облегчить частые симптомы сухости горла и языка. На сегодняшний день на рынке лекарственных препаратов в качестве заместительной терапии для облегчения проявлений сухости в полости рта и для восстановления естественного слюнного баланса существует огромное количество увлажняющих средств. Это увлажняющие спреи, гели, зубные пасты, ополаскиватели и др. Чаще всего в настоящее время применяют увлажняющие спреи для полости рта, в состав которых входят минеральные соли и компоненты, аналогичные тем, которые содержатся в ротовой жидкости. В состав большинства спреев входят ксилит, обладающий кариостатическим эффектом, стимулирующий выработку слюны и подавляющий рост стрептококков, хлорид калия, хлорид натрия, хлорид кальция, хлорид магния, дигидрофосфат калия и другие вспомогательные вещества [105, 107-109]. Ксилит, который является основным компонентом многих увлажняющих полость рта средств, представляет из себя натуральный подсластитель, содержащийся во фруктах и овощах. Ксилит способствует подавлению роста стрептококков, стимулирует выработку слюны, а также освежает и увлажняет СОПР. Ксилит обладает цитотоксическим действием в отношении патогенных микроорганизмов в полости рта, повышает pH полости рта, благодаря химическому строению стабилизирует ионизированный кальций и белковые структуры слюны, т.е. нормализует жидкостный гомеостаз полости рта, нарушенный при ксеростомии [1, 66, 108]. Бенсилол - первый отечественный препарат искусственной слюны на основе метилцеллюлозы. Однако по ряду технологических причин он не получил широкого практического применения в России [22, 36, 74, 110-113]. Применение фитопрепарата Salinum при ксеростомии помимо улучшения субъективных ощущений также снижало количество налета и воспаления СОПР и десен [29, 114]. Для симптоматической терапии пациентов с разными патогенетическими формами ксеростомии в последнее время в зарубежной практике применяют такие препараты, как Saliva Ог1Ьапа (Мусотеб, Нидерланды), Бю1епе и Ога1 Ва1апсе (Еас1ебе, США), Bicxtra (Бельгия), Saliva Natura (Чехия), Хегоз1от (Сигаргох, Швецария), Dry МоиШ Се1 (GS, Япония), однако они не все и не всегда представлены на российском фармацевтическом рынке [105, 108, 115-118]. На российском рынке имеется минеральный ополаскиватель 0,9% АкваРоса, изотонический раствор озерной соли, для полоскания горла и полости рта для ежедневного использования и для профилактики воспалительных заболеваний полости рта и гортани (стоматит, глоссит, пародонтит, тонзиллит, фарингит и др.), профилактики кровоточивости десен, образования зубного налета, образования кариеса. Увлажняет СО носа и горла, снимает отек, воспаление, смывает вирусы и микробы, улучшает местный иммунитет, питает СО микро- и макроэлементами, увлажняет, способствует восстановлению. Показания к применению: • ежедневная профилактика острых респираторных вирусных инфекций у детей и взрослых; • профилактика воспалительных заболеваний ЛОР-ор-ганов; • профилактика развития аллергической реакции в периоды контакта с аллергенами: при сухости задней стенки глотки; • поддержание и восстановление физиологического состояния СОПР, СО гортани и носа; • профилактика кровоточивости десен, кариеса, зубного налета. Препарат используется в виде орошения поверхности СО носа и горла. По составу рапа - это озерная соль, природный минерально-солевой комплекс, 17 минералов, образующийся в экологически чистых соленых озерах Алтайского края. Таким образом, для нормализации состава слюны, снижения и устранения сухости полости рта, определения взаимосвязи клинических проявлений ксеростомии и хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов (ХТ, ХФ), а также после хирургического вмешательства тонзиллэктомии и для улучшения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде представляется целесообразным исследование, направленное на выявление и коррекцию признаков ксеростомии у данной группы пациентов.

About the authors

Svetlana V. Morozova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: doctormorozova@mail.ru
Moscow, Russia

Ekaterina M. Pawlushina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: katya.pawlushina@yandex.ru
Moscow, Russia

References

Supplementary files