Пластика и крурорафия при хиатальных грыжах

Полный текст

Введение В статье представлен анализ результатов ретроспективного рандомизированного исследования, проведенного с 2012 г. в рамках поиска оптимальной техники хирургической операции хиатальных грыж в зависимости от размеров грыжевого дефекта с использованием задней круро-рафии и различных имплантатов. Приведены результаты использования способа герниопластики больших и гигантских диафрагмальных грыж с применением сетчатой конструкции из медицинского биокарбона [1-10]. Материалы и методы В ретроспективное сравнительное исследование сначала были вовлечены 1480 пациентов. Для создания однородной когорты из этого числа были исключены следующие больные: • 72 пациента с неполным обследованием без рентгеноскопии или фиброэзофагогастродуоденоскопии; • 68 пациентов с нарушениями перистальтики пищевода; • 29 пациентов в возрасте старше 75 лет; • тяжелая сопутствующая риску «ASA» III и IV класса патология; • 90 человек с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью без диафрагмальных грыж; • 118 человек с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в сочетании с диафрагмальными грыжами 1-го типа 1-й степени; • 316 пациентов с фундопликацией: 256 человек с фундопликацией по Тупе, 25 - по Ниссену-Розетти, 35 - по Дору. Таким образом, были исключены 693 пациента и сформирована однородная когорта из 787 человек, в которой грыжи 1-го типа 2-й степени (скользящие кардиальные) имелись у 185 (23,5%) пациентов, 1-го типа 3-й степени (скользящие кардиофундальные) - 278 (35,3%), 2-го типа (параэзофагеальные) - 48 (6,1%), 3-го типа (смешанные) -264 (33,6%), 4-го типа (другие органы) - 12 (1,5%). В данной когорте отдаленные результаты операции изучены только у 716 человек: грыжи 1-го типа 2-й степени были у 173 (24,2%) пациентов, 1-го типа 3-й степени - у 269 (37,6%) пациентов, 2-го типа - у 45 (6,2%) пациентов, 3-го типа - у 216 (30,2%) пациентов, 4-го типа - у 13 (1,8%) пациентов. Также 716 пациентов разделили на 3 группы исходя из площади грыжевого дефекта: • группа I (314 больных) - с малыми (менее 5 см2) и средними (5-10 см2) грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, т.е. до 10 см2, которым выполнялась гернио-пластика только методом задней крурорафии; • группа II (323 человека) - с большими хиатальными грыжами (10-20 см2): подгруппе 1 (92 пациента) выполняли заднюю крурорафию, а подгруппе 2 (231 пациент) - герниопластику. В зависимости от методики герниопластики подгруппа 2, в свою очередь, была разделена на подгруппы: подгруппа А (89 пациентов) -использование полипропиленового имплантата и подгруппа Б (142 пациента) - использование конструкции из биокарбона; • группа III (79 человек) - пациенты с гигантскими диафрагмальными грыжами (более 20 см2) с применением аллопластики: подгруппа А (29 больных) - пластика полипропиленовым имплантатом и подгруппа Б (50 человек) - пластика биокарбоновым имплантатом. В группе I хиатальные грыжи 1-го типа 2-й степени были у 172 (55,0%) пациентов, 1-го типа 3-й степени - 118 (37,4%), 2- го типа - 6 (1,7%), 3-го типа - 20 (6,1%). Средний возраст больных составил 45,5±12,6 (17-75) года. Мужчин было 114 (36,5%), женщин - 200 (63,5%). Риск «ASA» I класса был у 260 (82,6%) пациентов, II класса - 54 (17,4%). Средняя площадь грыжевого дефекта 5,8±1,1 (2,7-8,8) см2; средний срок оценки отдаленных результатов - 28,8±8,9 (9-47) мес. (М±т, где М - выборочное среднее, m - ошибка среднего). В подгруппе 1 группы II хиатальные грыжи 1-го типа 3- й степени были у 41 (45,5%) больного, 2-го типа - 6 (5,7%), 3-го типа - 45 (47,9%). Средний возраст больных составил 48,1±13,2 (19-78) года. Мужчин - 30 (33,6%), женщин - 60 (66,4%). Риск «ASA» I класса был у 71 (78,2%), II класса -21 (21,8%) пациента. Площадь грыжевого дефекта 12,0±2,2 (10,2-19,2) см2. Средний срок оценки отдаленных результатов - 28,2±9,6 (9-46) мес. В подгруппе 2 группы II хиатальные грыжи 1-го типа 3-й степени были у 110 (47,9%) больных, 2-го типа - 18 (7,5%), 3-го типа - 96 (41,9%), 4-го типа - 7 (2,7%). Средний возраст пациентов составил 48,2±13,1 (17-74) года. Мужчин - 77 (33,6%), женщин - 154 (66,4%). Риск «ASA» I класса был у 187 (81,6%) человек, II класса - у 44 (18,4%). Площадь грыжевого диафрагмального дефекта составила 12,3±2,3 (10,2-18,9) см2. Средний срок оценки отдаленных результатов - 28,6±7,4 (9-48) мес. В подгруппе А подгруппы 2 группы II хиатальные грыжи 1-го типа 3-й степени зарегистрированы у 36 (41,5%) человек, 2-го типа - 8 (8,0%), 3-го типа - 42 (48,2%), 4-го типа -3 (2,3%). Средний возраст больных составил 49,4±12,0 (1873) года. Мужчин было 28 (32,5%), женщин - 61 (67,5%). Риск «ASA» I класса отмечен у 72 (81%) пациентов, II класса - 17 (19%). Средняя площадь диафрагмального грыжевого дефекта 12,2±2,1 (10,2-18,2) см2. Средний срок оценки отдаленных результатов - 29,3±6,9 (9-46) мес. В подгруппе Б подгруппы 2 группы II хиатальные грыжи 1-го типа 3-й степени наблюдались у 73 (52,0%) человек, 2-го типа - 11 (7,2%), 3-го типа - 53 (37,9%), 4-го типа -5 (2,9%). Средний возраст составил 47,5±13,6 (17-72) года. Мужчин было 48 (34,6%), женщин - 94 (65,6%). Риск «ASA» 1 класса отмечался у 114 (80%) человек, II класса - 28 (20%). Средняя площадь диафрагмального грыжевого дефекта 12,4±2,2 (10,2-18,7) см2. Средний срок оценки отдаленных результатов - 28,2±7,4 (9-45) мес. В группе III хиатальные грыжи 2-го типа наблюдались у 16 (21,4%) человек, 3-го типа - 58 (72,3%), 4-го типа -5 (6,3%). Средний возраст больных составил 50,1±9,7 (2272) года. Мужчин было 27 (35,3%), женщин - 52 (64,7%). Риск «ASA» I класса отмечен у 64 (82,2%) человек, II класса - 15 (17,8%). Средняя площадь диафрагмального грыжевого дефекта составила 27,8±9,4 (20,2-64,6) см2. Средний срок оценки отдаленных результатов - 28,2±9,7 (9-47) мес. В подгруппе А группы III хиатальные грыжи 2-го типа были у 7 (27,5%) человек, 3-го типа - 20 (65,6%), 4-го типа - 2 (6,9%) пациентов. Средний возраст больных составил 49,0±6,6 (32-62) года. Мужчин было 5 (20,6%), женщин - 24 (79,4%). Риск «ASA» I класса был у 22 (79,2%) человек, II класса - 7 (20,8%). Средняя площадь диафрагмального грыжевого дефекта составила 29,5±10,7 (21,6-60,6) см2. Средний срок оценки отдаленных результатов - 28,8±10,0 (9-45) мес. В подгруппе Б группы III хиатальные грыжи 2-го типа были у 8 (17%) человек, 3-го типа - 39 (77%), 4-го типа - 3 (6%). Средний возраст больных составил 50,5±10,8 (21-70) года. Мужчин - 21 (43%), женщин - 29 (57%). Риск «ASA» I класса наблюдался у 41 (83%), II класса - 9 (17%) пациентов. Средняя площадь диафрагмального грыжевого дефекта составила 26,8±8,6 (20,2-64,6) см2. Средний срок оценки отдаленных результатов - 27,9±9,7 (9-47) мес. Далее для оценки результатов осуществлялось сравнение следующих групп и подгрупп между собой: • группа I с подгруппой 1 группы II (задняя крурорафия при малых и средних хиатальных грыжах с задней кру-рорафией при больших диафрагмальных грыжах); • подгруппа 1 с подгруппой 2 группы II (задняя крурорафия с герниопластикой при больших хиатальных грыжах); • подгруппа А с подгруппой Б группы II (пластика полипропиленовым имплантатом с герниопластикой с использованием биокарбоновой сетчатой конструкции при больших хиатальных грыжах); • подгруппа 2 группы II с группой III (герниопластика при больших хиатальных грыжах с герниопластикой при гигантских диафрагмальных грыжах); • подгруппа А с подгруппой Б группы III (герниопласти-ка полипропиленовым имплантатом с герниопласти-кой биокарбоновой сетчатой конструкцией при гигантских хиатальных грыжах). Результаты При сравнении группы I с подгруппой 1 группы II были получены следующие результаты. Распределение больных по степеням и типам хиатальных грыж было статистически достоверным (172/118/6/20/0 против 0/41/6/45/0; р<0,0001; у2). В среднем возрасте больных различие было статистически недостоверным (45,5±12,6 против 48,1±13,2; p=0,1490; критерий Стьюдента). В распределении больных по половой принадлежности различие оказалась статистически недостоверным (114/200 против 30/60; р=0,6066, у2). По риску «ASA» различие в распределении больных также было статистически недостоверным (260/54 против 71/21; р=0,4594; х2). По средней площади грыжевого диафрагмального дефекта различие между пациентами было статистически достоверным (5,8±1,1 против 12,3±2,3; p<0,0001; критерий Манна-Уитни). По среднему сроку оценки отдаленных результатов различие между больными оказалось статистически недостоверным (28,2±9,6 против 28,6±7,4; p=0,5502, критерий Манна-Уитни). При сравнении подгруппы 1 с подгруппой 2 группы II были получены следующие результаты. Распределение больных по степеням и типам хиатальных грыж было статистически недостоверным (41/6/45/0 против 110/18/96/7; p=0,6967; х2). В среднем возрасте больных различие было статистически недостоверным (48,1±13,2 против 48,2±13,1; p=0,8476; критерий Стьюдента). В распределении больных по половой принадлежности различие оказалась статистически недостоверным (30/60 против 77/154; p=0,9903; х2). По риску «ASA» различие в распределении между пациентами также было статистически недостоверным (71/21 против 187/44; p=0,5225; х2). По средней площади грыжевого диафрагмального дефекта различие между пациентами было статистически недостоверным (12,0±2,2 против 12,3±2,3; p=1,0000; критерий Манна-Уитни). По среднему сроку оценки отдаленных результатов различие между больными оказалось статистически недостоверным (28,2±9,6 против 28,6±7,4; p=0,0666; критерий Манна-Уитни). При сравнении между собой подгрупп А и Б группы II распределение больных по степеням и типам хиатальных грыж оказалось статистически достоверным (36/8/42/3 против 73/11/53/5; р=0,1184; х2)- В среднем возрасте больных различие было статистически недостоверным (49,4±12,0 против 47,5±13,6; р=0,2335; критерий Манна-Уитни). В распределении больных по половой принадлежности различие оказалась статистически недостоверным (28/61 против 48/94; р=0,7638; х2). По риску «ASA» различие в распределении между пациентами также было статистически недостоверным (72/17 против 114/28; p=0,4692; х2). По средней площади грыжевого диафрагмального дефекта различие между пациентами было статистически недостоверным (12,2±2,1 против 12,4±2,2; p=0,5090; критерий Манна-Уитни). По среднему сроку оценки отдаленных результатов различие между больными оказалось статистически недостоверным (29,3±6,9 против 28,2±7,4; p=0,1592; критерий Манна-Уитни). При сравнении подгруппы 2 группы II с группой III распределение больных по степеням и типам хиатальных грыж было статистически достоверным (110/18/96/7 против 0/16/58/5; р<0,0001; х2). В среднем возрасте больных различие было статистически недостоверным (48,2±13,1 против 50,1±9,7; p=0,3444; критерий Манна-Уитни). В распределении больных по половой принадлежности различие оказалась статистически недостоверным (77/154 против 27/52; р=0,7853; х2). По риску «ASA» различие в распределении между пациентами также было статистически недостоверным (187/44 против 64/15; р=0,8599; х2). По средней площади грыжевого диафрагмального дефекта различие между пациентами было статистически достоверным (12,3±2,3 против 27,8±9,4; p<0,0001; критерий Манна-Уитни). По среднему сроку оценки отдаленных результатов различие между больными оказалось статистически недостоверным (28,6±7,4 против 28,2±9,7; p=0,7217; критерий Манна-Уитни). При сравнении подгрупп А и Б группы III различие в распределении больных по степеням и типам хиатальных грыж было статистически недостоверным (7/20/2 против 8/39/3; р=0,3178; х2). В среднем возрасте больных различие было статистически недостоверным (49,0±6,6 против 50,5±10,8; р=0,6005; критерий Манна-Уитни). В распределении больных по половой принадлежности различие оказалось статистически недостоверным (5/24 против 21/29; р=0,0369; х2). По риску «ASA» различие в распределении между пациентами также было статистически недостоверным (22/7 против 41/9; р=0,5989; х2). По средней площади грыжевого диафрагмального дефекта различие между пациентами было статистически недостоверным (29,5±10,7 против 26,8±8,6; p=0,2223; критерий Манна-Уитни). По среднему сроку оценки отдаленных результатов различие между больными оказалось статистически недостоверным (28,8±10,0 против 27,9±9,7; p=0,6582; критерий Манна-Уитни). Заключение Задняя крурорафия при малых и средних хиатальных грыжах и задняя крурорафия при больших грыжах имели статистически достоверное различие только по степеням и типам грыж, а также по средней площади диафрагмального грыжевого дефекта. Задняя крурорафия и герниопластика при больших хиатальных грыжах ни по одному из критериев не имели статистически достоверного различия. Герниопластика полипропиленовым имплантатом с аналогичной пластикой биокарбоновым имплантатом при больших хиатальных грыжах ни по одному из критериев не имели статистически достоверного различия. Аллопластика при больших хиатальных грыжах с таковой при гигантских грыжах имели статистически достоверное различие только по степеням и типам грыж, а также по средней площади диафрагмального дефекта. Герниопластика полипропиленовым имплантатом с гер-ниопластикой сетчатой биокарбоновой конструкцией при гигантских хиатальных грыжах ни по одному из критериев не имели статистически достоверного различия, кроме распределения пациентов по полу, которое не имело принципиального значения, что позволило сделать сравнение результатов хирургических операций в данных подгруппах корректно. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.

Об авторах

Игорь Игоревич Розенфельд

ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России

канд. мед. наук, врач-хирург Тверь, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы