Внелегочный туберкулез во время пандемии COVID-19: особенности выявления и течения

Полный текст

Введение Исследования, касающиеся пандемии тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), - COVID-19, находятся на пике интереса. Этой инфекции свойственны высокая контагиозность и клиническая тяжесть. Мировые системы здравоохранения оказались не готовы к такой вспышке, и первое время наблюдался коллапс работы лечебных учреждений [1]. У 1/3 больных коинфекцией (туберкулез/новая корона-вирусная инфекция) COVID-19 диагностировали первой, и только затем выявили туберкулез, а у 18% пациентов оба заболевания обнаружили одновременно [2]. Проанализировали истории болезни 49 больных туберкулезом и COVID-19 из 26 центров в Бельгии (n=1), Бразилии (n=1), Франции (n=12), Италии (n=17), России (n=6), Сингапуре (n=1), Испании (n=10) и Швейцарии (n=1). Возраст пациентов колебался от 32 до 69 (в среднем 48) лет, преобладали мужчины (81,6%). Прививки сделали 2/3 (63,3%) больным c туберкулезной микобактерией (БЦЖ). С частотой от 10 до 17% случаев диагностировали сопутствующие заболевания: астма/хроническая обструктивная болезнь легких (17,0%), сахарный диабет (16,3%), хроническая болезнь почек (10,2%), хронический гепатит (14,3%). У 12,5% пациентов выявлен ВИЧ [2]. По локализации процесса преобладал туберкулез легких (73,5%), изолированные формы внелегочного туберкулеза (ВЛТ) диагностировали только у 1 (2%) пациента. Однако у каждого 4-го было сочетание туберкулеза органов дыхания (ТОД) с как минимум одной внелегочной локализацией [2]: • ТОД + туберкулез костей и суставов - 15,4%; • ТОД + туберкулез лимфоузлов - 15,4%; • ТОД + плеврит - 15,4%; • ТОД + туберкулез центральной нервной системы (ЦНС) - 7,7%; • ТОД + туберкулез гортани - 7,7%; • ТОД + абдоминальный туберкулез - 7,7%; • ТОД + перитонит + лимфаденит + плеврит + туберкулез костей - 7,7%; • ТОД + урогенитальный туберкулез (УГТ) + лимфаденит - 7,7%; • ТОД + лимфаденит + туберкулез ЦНС - 7,7%; • ТОД + туберкулез позвоночника с паравертебральным абсцессом - 7,7%. Подобную тенденцию к множественной локализации туберкулеза отметили и ранее до пандемии COVID-19 [3, 4]. Есть мнение, что коинфекция является скорее сопутствующей случайностью, чем причинно-следственной связью, поскольку COVID-19, вероятно, просто выявил скрытые случаи активного туберкулеза [5]. COVID-19 дестабилизировал мировые системы здравоохранения, выявив огрехи в организации работы в экстремальных условиях. Ситуация усугублялась недостатком знаний о патогенезе инфекции COVID-19 и отсутствием этиотропного лечения [6]. В начале пандемии COVID-19 модели предсказывали сотни тысяч дополнительных смертей от туберкулеза в результате перебоев в работе системы здравоохранения. В настоящее время эмпирические данные о влиянии COVID-19 на исходы туберкулеза ограниченны. Предполагают изменения в передаче Mycobacterium tuberculosis, но и по этому вопросу пока нет убедительных сведений [7]. Данные о влиянии пандемии на работу вне-легочной службы отсутствуют в отечественной и зарубежной литературе. Рис. 1. Динамика структуры заболеваемости изолированными формами ВЛТ в СФО и ДФО. -.-Туберкулез ЦНС " КСТ УГТ -«-ТПЛУ -«•-Туберкулез глаз • Прочие Материалы и методы Проведено ретроспективное когортное сравнительное неинтервенционное исследование структуры заболеваемости ВЛТ в Сибирском федеральном округе (СФО) и Дальневосточном федеральном округе (ДФО) за период 1999-2020 гг. Изучены статистические отчеты (форма №8) субъектов Российской Федерации, входящих в зону курации ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минз драва России по заболеваемости внелегочными формами туберкулеза с 1999 по 2019 г., всего по 13 589 пациентам, а также данные расширенных опросников, составленных специально для выполнения настоящего диссертационного исследования. В соответствии с указанием Минздрава России от 07.10.2003 №1214-У/85 «Об оказании организационно-методической помощи субъектам Российской Федерации по вопросам предупреждения туберкулеза» СФО и ДФО входят в зону курации ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России. Зона курации охватывает республики Алтай, Бурятия, Тыва, Хакасия, Саха; Алтайский, Забайкальский, Красноярский, Камчатский, Приморский и Хабаровский края; Иркутскую, Кемеровскую, Новосибирскую, Омскую, Томскую, Амурскую, Магаданскую, Сахалинскую области, а также Еврейскую автономную область и Чукотский автономный округ - всего 21 регион. Проанализированы данные по 13 852 больным. Полученные в ходе исследования результаты статистически обработаны с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office 2007, Biostat 2009. Различия между группами определялись с использованием критерия х2. Гипотеза об отсутствии статистически значимого влияния фактора отвергалась при р>0,05. Результаты Среди всех 13 852 пациентов с ВЛТ, выявленных за анализируемый период, наибольшее количество случаев (973) зарегистрировано в 1999 г., наименьшее (550) - 2017 г. Затем 2 года наблюдалось вновь увеличение случаев ВЛТ (в 2018 г. - 582, 2019 г. - 563) с закономерным падением в 2020 г. до 459 больных (на 18,5%). С 1999 по 2008 г. в структуре заболеваемости изолированными формами ВЛТ в СФО и ДФО лидировал УГТ. С 2009 г. наблюдался неуклонный рост доли костно-суставного туберкулеза (КСТ). Эту тенденцию демонстрирует рис. 1. Однако детальный анализ по временным периодам (1999-2009, 2010-2019 гг., 2020 г. - год эпидемии COVID-19) выявил не столь однозначную картину. Это иллюстрирует Рис. 2. Динамика структуры заболеваемости изолированными формами ВЛТ в СФО и ДФО. Рис. 3. Скротальные свищи больного туберкулезным эпидидимитом. рис. 2: очевидно статистически значимое прогрессивное увеличение доли туберкулеза ЦНС, зеркально-обратной пропорции по туберкулезу периферических лимфатических узлов (ТПЛУ) и прочих локализаций, не вошедших в список основных. Существенный прирост больных КСТ отмечен с 1999 по 2010 г., но затем он практически остановился, и статистически значимых различий между 2010 и 2019 гг. не обнаружено. Большой пул пациентов выявили за счет широкого внедрения методов лучевой диагностики: компьютерной и магнитно-резонансной томографии - так называемое «отсроченное выявление», а сейчас доля КСТ приближается к истинной. За 2020 г. обнаружили на 16,2% меньше больных КСТ, чем в предыдущем году, но это, разумеется, негативное влияние пандемии. Пятикратное снижение доли УГТ объясняется следующим: УГТ не имеет патогномоничных симптомов; больных УГТ, протекающим под маской неспецифических урогенитальных инфекций, длительное время лечат фтор-хинолонами, амикацином, Амоксиклавом, карбапенема- Рис. 4. Интраоперационно: казеоз на разрезе придатка яичка. ми, обладающими противотуберкулезной активностью. В результате часть пациентов выздоравливают (поскольку туберкулез вообще склонен к самоизлечению), у части больных заболевание приобретает торпидное течение с частыми рецидивами, завершается сморщиванием почки и развитием хронической почечной недостаточности, этих пациентов ведут как больных «упорным пиелонефритом/ циститом непрерывно рецидивирующего типа, резистентным к стандартной терапии». Еще у одной части пациентов УГТ прогрессирует, осложняется туберкулезом мочевыводящих путей, гидронефрозом/пиеонефрозом, абсцедированием, сморщиванием мочевого пузыря. Заболевание приобретает угрожающий жизни характер, и пациента экстренно/срочно оперируют в урологическом стационаре общего профиля, разумеется, без неоадъювантной противотуберкулезной полихимиотерапии. В настоящее время выявляют преимущественно эту категорию пациентов, через патоморфологическое исследование операционного материала. Следует отметить еще один крайне важный аспект: наблюдается снижение числа больных изолированным УГТ, а число пациентов с сочетанными формами, особенно ВИЧ-инфицированных, растет, преимущественно - случаи полового туберкулеза, причем заболевание у таких больных протекает по доантибактериальному сценарию. На рис. 3, 4 представлено фото больного туберкулезным эпидидимитом, осложненным скротальными свищами; интраоперационно хорошо виден казеоз на разрезе придатка яичка. Таким образом, резкое снижение доли пациентов с УГТ отнюдь не означает исчезновение туберкулеза этой локализации, а лишь констатирует трагичные дефекты своевременной диагностики и низкую настороженность врачей общей лечебной сети в отношении УГТ. В год эпидемии COVID-19 почти вдвое (на 45,9%) сократилась диагностика туберкулеза ЦНС, практически не изменилась доля ТПЛУ, на 55,3% увеличилось количество Рис. 5. Динамика выявления больных ВЛТ на территориях на фоне пандемии COVID-19. 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 ■ 2020 2019 «прочих» локализаций преимущественно за счет абдоминального туберкулеза. Всего в СФО и ДФО выявляемость изолированных форм ВЛТ за первый год пандемии упала на 18,5% случаев (с 563 до 459 больных). Отмечен большой разброс показателей по регионам (рис. 5). На некоторых территориях, бедных специалистами по ВЛТ, из года в год диагностируют единичные случаи преимущественно как случайные находки, например, при патоморфологическом исследовании операционного материала. В этих регионах пандемия не оказала никакого влияния на службу ВЛТ. Но в традиционно сильных регионах получены необъяснимо альтернативные данные. Так, если в Новосибирской, Томской и Омской областях отметили значительное уменьшение выявленных больных изолированным ВЛТ (соответственно на 30,2, 47,1, 64,5%), то в Кемеровской и Иркутской областях, напротив, число таких пациентов увеличилось (80,9 и 32,3%). Обсуждение Коинфекция, туберкулез и SARS-CoV-2 вызывают особую озабоченность по нескольким причинам. Во-первых, диагноз туберкулеза может быть пропущен как из-за неспецифических клинических проявлений сочетанного заболевания, так и из-за отсутствия патогномоничных рентгенологических признаков туберкулеза, которые маскирует пневмония, вызванная SARS-CoV-2. Во-вторых, инфекция COVID-19 сама по себе или использование иммуномодуляторов при COVID-19 средней и тяжелой степени может привести к реактивации латентного туберкулеза. В-третьих, морфологические изменения паренхимы легких вследствие перенесенного ранее туберкулеза повышают степень тяжести COVID-19. Наконец, существует возможность лекарственного взаимодействия (например, рифампицин и лопинавир/ритонавир), а также аддитивной гепатотоксичности (ремдисивир) из-за одновременного применения антибактериальных и противовирусных препаратов [8]. Пандемия COVID-19 потребовала принятия дополнительных мер инфекционной безопасности в противотуберкулезном учреждении: организация фильтр-боксов для пациентов в каждом подразделении; определение маршрутизации при госпитализации больных в обсервационные отделения раздельно для госпитализаций в плановом порядке и по неотложным показаниям; дифференцированный подход к обследованию пациентов на COVID-19 при помощи метода полимеразной цепной реакции (для плановой госпитализации) и экспресс-метода определения иммуноглобулинов M и G (при госпитализации по неотложным показаниям); формирование бригады для обследования на COVID-19 в амбулаторных условиях; разработка мероприятий контроля состояния здоровья сотрудников (отдельные фильтр-боксы, проведение совещаний в режиме видеоселекторов, контроль обследования на COVID-19 после временной нетрудоспособности, вакцинация) [9]. Пандемия COVID-19 сопровождается заметным снижением показателей заболеваемости туберкулезом в Англии и Уэльсе, Германии, Южной Корее. В период эпидемии отмечено снижение числа заболевших другими основными инфекционными заболеваниями, хотя механизм этого явления не вполне ясен [10]. Однако в случае коморбидности COVID-19/туберкулез наблюдается феномен так называемого летального синергизма. Риск смерти у зараженных COVID-19 пациентов с туберкулезом был в 2,17 раза выше, чем у больных COVID-19 (95% доверительный интервал 1,40-3,37). Выздоровление от COVID-19 пациентов с туберкулезом было на 25% реже, чем у больных COVID-19 (относительный риск 0,75, 95% доверительный интервал 0,63-0,91). Время до смерти было значительно короче (р=0,0031), а время до выздоровления значительно длиннее у лиц с коинфекцией (р=0,О046) [11]. Заключение Пандемия COVID-19 оказала значительное негативное влияние на все службы отечественного и мирового здравоохранения, окончательные убытки нам еще предстоит подсчитать. Диагностика любых заболеваний, а тем более ВЛТ, в год пандемии была затруднена из-за ограничения посещений пациентами лечебно-профилактических учреждений, закрытия или перепрофилирования части из них, уменьшения числа специалистов из-за самоизоляции, переориентировки и заболеваемости COVID-19. Тем не менее роль ВЛТ по-прежнему велика. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.

Об авторах

Екатерина Валерьевна Кульчавеня

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздрава России; ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Email: urotub@yandex.ru
д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. Новосибирск, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы