Difficult questions of intravenous thrombolytic therapy in ischemic stroke

Full Text

Введение

Внутривенный тромболизис (ВТ) при помощи рекомбинантного тканевого активатора плазминогена является основным методом реперфузионной терапии при ишемическом инсульте (ИИ). История его успешного применения насчитывает уже более четверти века, однако важно отметить, что все базовые клинические исследования по ВТ проводились с применением оригинальной алтеплазы. За исключением тенектеплазы, которая в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации кардиологов/Американской ассоциации инсульта (AHA/ASA) 2019 г. может применяться перед механической тромбэктомией (МТ) или при ИИ с малым неврологическим дефицитом без окклюзии крупной внутримозговой артерии, другие тромболитические препараты не рекомендуются для рутинного использования [1]. Результаты исследования Национального института неврологических расстройств и инсульта (National Institute of Neurological Disorders and Stroke – NINDS), опубликованные в 1995 г. [2], навсегда изменили парадигму медицинской помощи при инсульте, ознаменовав приоритет незамедлительной дифференциации геморрагического инсульта и ИИ, а также важность реканализации при последнем. Несмотря на то, что в рутинную клиническую практику постепенно входят другие методы реперфузии, в числе которых МТ, границы применения которой в соответствии с результатами исследований DEFUSE 3 и DAWN расширены до 16 и 24 ч соответственно [3, 4], а также экстренное стентирование [5] и каротидная эндартерэктомия [6], ВТ остается наиболее доступной реперфузионной методикой, реализация которой требует минимального оснащения и возможна в рамках телемедицинских технологий [7]. Именно проведение ВТ наибольшему числу пациентов должно рассматриваться в качестве одной из основных задач первичного сосудистого отделения. В региональных сосудистых центрах ВТ является I этапом реперфузионной терапии. Кроме того, ВТ наравне с МТ рассматривается в качестве метода реперфузии, эффективность и безопасность применения которого в настоящее время определяются не столько временным терапевтическим окном, сколько перфузионным статусом и состоянием вещества головного мозга – так называемым «тканевым окном» [1]. Результаты исследований последних лет позволяют более уверенно принимать решение о проведении ВТ в некоторых сложных клинических ситуациях, чему и посвящена статья.

Клинические рекомендации

В 2021 г. опубликованы клинические рекомендации по ВТ Европейского общества инсульта (European Stroke Organisation – ESO); табл. 1 [8]. В силу юридических причин в отечественной клинической практике данные рекомендации, к сожалению, не могут использоваться как руководство к действию, однако позволяют судить о последних достижениях в области реперфузионной терапии инсульта и потенциальных возможностях их практического применения.

В рекомендациях ESO также указывается на недопустимость использования сниженной (0,6 мг/кг) дозы алтеплазы и нецелесообразность проведения сонотромболизиса (ВТ в сочетании с воздействием ультразвуком). Назначение антиагрегантов и антикоагулянтов в дополнение к ВТ запрещено за исключением отдельных ситуаций (например, экстренное стентирование при тандемной окклюзии) [8].

«Маски» инсульта

«Маски», или имитаторы, инсульта составляют 15–25% от всех случаев обращения в стационар с подозрением на инсульт. Даже при использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ) или мультимодальной нейро- и ангиовизуализации далеко не всегда возможно исключить инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) в условиях приемного отделения, что ставит перед врачом вопрос о необходимости проведения ВТ. Основными имитаторами инсульта выступают эпилепсия, мигрень, синдром транзиторной головной боли с неврологическим дефицитом и лимфоцитозом в цереброспинальной жидкости (Syndrome of Transient Headache and Neurological Deficits with Cerebrospinal Fluid Lymphocytosis – HaNDL), гипогликемия, вестибулярный неврит и функциональное неврологическое расстройство [9]. Особым имитатором инсульта является недавно описанный синдром Мюнхгаузена, вызванный тромболитиком, – ситуация, когда пациент демонстрирует фиктивные симптомы, играя роль больного, которому требуется проведение ВТ. Для таких пациентов характерны левосторонняя симптоматика, наличие в анамнезе ИИ или ТИА без очагов инфаркта на МРТ, а также нормальный неврологический статус при предыдущих выписках [10].

По данным крупных исследований, имитатор инсульта имеет место у 1,8–3,5% пациентов, получивших ВТ по поводу подозрения на ИИ. При этом проведение ВТ относительно безопасно – частота симптомной геморрагической трансформации (ГТ) составляет 0,4–1% [11, 12]. Подсчитано, что дополнительные 15 мин обследования нанесут вред 99 пациентам с инсультом/ТИА и позволят идентифицировать «маску» инсульта только у 1 больного [9]. Поэтому с учетом безопасности ВТ при «масках» инсульта излишний диагностический поиск нецелесообразен.

Более серьезная проблема – «хамелеоны» инсульта: при них первичное обследование является ложноотрицательным в отношении ИИ/ТИА, в результате чего не проводится необходимое лечение, в том числе ВТ. К «хамелеонам» относятся головокружение, монопарез/плегия, изменение психического статуса, экстрапирамидные нарушения и головная боль [9]. Как и в случае с имитаторами инсульта, при наличии каких-либо сомнений в причине очагового неврологического дефицита безопаснее выполнить ВТ.

Возраст старше 80 лет

Отношение шансов (ОШ) достижения результата 0–1 балла по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) при проведении ВТ пациентам старше 80 лет составляет 1,56, тогда как в возрастной группе 80 лет и старше – 1,25 (без достоверных различий) [13]. Риск развития внутримозгового кровоизлияния (ВМК) у пациентов старше 80 лет не превышает такового для более молодых больных [14]. Более того, проведение ВТ относительно безопасно с точки зрения развития симптомной ГТ и у пациентов старше 90 лет (частота 6,1%) [15]. Поэтому проведение ВТ рекомендуется пациентам старше 80 лет, поступившим в первые 4,5 ч от развития симптомов инсульта [8].

Малый неврологический дефицит

Около 1/2 случаев ИИ изначально представлено малым неврологическим дефицитом (обычно определяется как NIHSS<5), однако 1/3 больных имеют плохой функциональный исход или умирают [16, 17]. Поэтому целесообразно выделять малый инвалидизирующий и неинвалидизирующий дефицит. Общепринятого определения малого инвалидизирующего инсульта не существует. Согласно дефиниции, использованной в исследовании PRISMS, инвалидизирующий дефицит при его сохранении не позволит пациенту справляться с бытовыми задачами или вернуться к работе.

В метаанализе J. Emberson и соавт. показано, что пропорциональная польза от ВТ не различается в зависимости от выраженности неврологического дефицита. У пациентов с NIHSS при поступлении от 0 до 4 баллов (инвалидизирующий дефицит) ОШ для mRS 0–1 составляет 1,48 [18]. Проведение ВТ пациентам, имеющим ≤5 баллов по NIHSS, сопряжено с редким развитием симптомного ВМК – в 1,8% случаев [19]. Однако при малом неинвалидизирующем инсульте без окклюзии крупной артерии проведение ВТ нецелесообразно по причине отсутствия пользы и повышения риска ВМК [20].

Вертебробазилярный инсульт

Шкала NIHSS, предназначенная в первую очередь для каротидного инсульта, недооценивает тяжесть неврологического дефицита у пациентов с вертебробазилярным инсультом (ВБИ): 71% пациентов с ВБИ имеют результат ≤4 баллов по NIHSS, и у 15% из этих больных неблагоприятный функциональный исход. Подходящий для идентификации пациентов с потенциально неблагоприятным функциональным исходом инсульта порог NIHSS при ВБИ составляет 2 балла, что в 2 раза ниже, чем при каротидном инсульте [21]. Данные особенности могут привести не только к отсрочке ВТ [22], но и к его непроведению. Поэтому результат NIHSS не должен использоваться в качестве решающего критерия при принятии решения о ВТ у пациентов с ВБИ.

Одним из способов решения проблемы недооценки тяжести ВБИ при использовании NIHSS является шкала e-NIHSS (expanded NIHSS), в которой модифицированы 3 пункта: горизонтальные движения глаз (1 балл за нистагм и/или синдром Горнера), поражение черепных нервов (3 балла за парез мягкого неба или девиацию языка) и атаксия в конечностях (1 балл за неустойчивость в позе Ромберга, 2 – за туловищную атаксию или ретро- или латеропульсию) [23].

Проведение ВТ у пациентов с ВБИ сопряжено с двукратно меньшим риском симптомной ГТ в сравнении с каротидным инсультом при одинаковом функциональном исходе [24]. По мнению T. Dorňák и соавт., пациенты с ишемией ствола, окклюзией позвоночной артерии при отсутствии окклюзии базилярной и задней мозговой артерии могут рассматриваться в качестве кандидатов на ВТ даже в пограничных случаях (ситуации, регламентируемые положениями классов IIb и III рекомендаций AHA/ASA) [25].

Особые сложности в клинической практике вызывает наличие у пациента изолированного головокружения, т.е. острый вестибулярный синдром. Для определения диагностической и лечебной тактики принципиально уже в приемном отделении дифференцировать периферический (вследствие вестибулярного неврита) и центральный (вследствие инсульта) острый вестибулярный синдром. Для этого целесообразно использовать диагностический алгоритм HINTS+ (нистагм, косая девиация, импульсный тест поворота головы, слух) или STANDING (нистагм, импульсный тест поворота головы, атаксия) [26].

Решение о проведении ВТ у пациентов с острым головокружением и подозрением на ВБИ может основываться на наличии тяжелых вестибулярных симптомов, очагового неврологического дефицита, а также гипоперфузии по данным компьютерно-томографической перфузии [27]. Пациенты с малым инсультом характеризуются увеличением времени «от двери до иглы», поэтому следует акцентировать внимание на важности соблюдения высокого темпа диагностики и лечения даже при наличии отдельных симптомов [28].

Выраженный неврологический дефицит

Тяжелый инсульт характеризуется результатом NIHSS >25 баллов или наличием очага инфаркта размером более 1/3 бассейна средней мозговой артерии/<7 баллов по шкале программы Alberta для оценки начальных изменений на компьютерной томографии (КТ) при инсульте (Alberta Stroke Programme Early CT Score – ASPECTS) [29]. В соответствии с инструкцией к алтеплазе ВТ при тяжелом инсульте противопоказан. Однако в отношении пациентов с NIHSS 20–25 баллов решение о ВТ также может быть сопряжено с опасениями по поводу развития ГТ. При этом показано, что при ≥22 баллов по NIHSS применение алтеплазы ассоциировано с ОШ достижения отличного функционального исхода, равным 3,25. Абсолютный риск фатальных ВМК у данных пациентов выше (6,8% vs 0,6%), но относительная вероятность осложнения не отличается от таковой при менее тяжелом инсульте [18].

Окклюзия крупной артерии

Усредненная частота полной или частичной реканализации при ВТ составляет 33% и зависит от локализации тромба: 52% при дистальной окклюзии средней мозговой артерии, 35% – при проксимальной окклюзии средней мозговой артерии, 13% – при окклюзии внутренней сонной или базилярной артерии [30]. Известно, что наличие симптома гиперденсной средней мозговой артерии при первоначальной КТ является предиктором плохого исхода после ВТ, однако не повышает риск развития симптомной ГТ [31]. Несомненно, что по возможности ВТ при проксимальной окклюзии крупных артерий головного мозга должен дополняться МТ. Пациенты с неврологическим улучшением в течение 2 ч после ВТ и реканализацией артерии имеют наиболее высокие шансы достижения функциональной независимости (ОШ 15,8). Однако даже без достижения реканализации наличие неврологического улучшения остается предиктором функционального восстановления (ОШ 4,7) [32]. Поэтому отсутствие возможности эндоваскулярного лечения не должно служить поводом для отказа от ВТ при наличии окклюзии крупной артерии.

Метаанализ исследований MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND IA, SWIFT PRIME и REVASCAT показал, что комбинация ВТ с МТ (терапия моста, или bridging-therapy) позволяет расширить терапевтическое окно реперфузионной терапии до 6 ч [33]. Однако эффективность терапии моста в сравнении с первичной МТ остается противоречивой [34]. В исследовании DIRECT-MT продемонстрировано, что первичная МТ не уступает в эффективности комбинации МТ и ВТ [35], тогда как в исследовании SKIP этого доказать не удалось даже с учетом использования дозы алтеплазы 0,6 мг/кг [34]. Метаанализ данных 7191 пациента показал, что в сравнении с первичной МТ терапия моста ассоциирована с лучшим функциональным исходом, более низкой смертностью и более высокой частотой реканализации без повышения риска геморрагических осложнений [36], что подчеркивает нецелесообразность отказа от ВТ при планировании МТ в большинстве ситуаций. В рекомендациях по острому инсульту AHA/ASA (2019 г.) также указано, что пациенты, которым показан ВТ, должны его получить, даже если планируется МТ (класс Iа) [37].

Хронические изменения при нейровизуализации, полиморбидность, низкий функциональный уровень

Несмотря на то, что наличие старых инфарктов повышает риск симптомного ВМК в 1,72 раза, а шанс на достижение отличного функционального исхода снижается при выраженном лейкоареозе, атрофии и старых инфарктах, ни один из нейровизуализационных маркеров не модифицирует эффект алтеплазы в отношении функционального исхода и ГТ [38]. Наличие данных маркеров не должно служить причиной отказа от ВТ, но обусловливает необходимость более тщательного мониторинга.

Пациенты с раком без метастазов имеют такой же функциональный исход после ВТ, как и другие больные, без повышения риска симптомной ГТ и больших кровотечений [39]. Несмотря на высокую смертность, ВТ у пациентов с выраженными функциональными нарушениями до настоящего инсульта может предотвратить дальнейшее функциональное ухудшение [40, 41]. Нет доказательств, что данные пациенты имеют более высокий риск ВМК [42]. Таким образом, они не должны исключаться из числа кандидатов на ВТ.

Увеличение числа кандидатов на ВТ

Существуют 2 стратегии повышения числа кандидатов на ВТ: интенсификация отбора пациентов в рамках 4,5-часового терапевтического окна (телетромболизис, мобильные инсультные отделения, сокращение времени «от двери до иглы») и расширение терапевтического окна [1].

Сокращение времени «от двери до иглы». Задержка проведения ВТ на каждые 20 мин сопряжена с увеличением показателя NNT (The Number Needed to Treat) на 1 [43], тогда как сокращение времени «от двери до иглы» на 15 мин сопровождается значительным уменьшением длительности госпитализации и госпитальной летальности [44]. У пожилых пациентов ускорение лечения ассоциировано с более низкой смертностью [45]. Именно поэтому время «от двери до иглы» является первостепенным параметром, на который следует обратить внимание при улучшении качества лечения пациентов с ИИ. Процент пациентов с ИИ, которым выполнен ВТ, представляется наиболее чувствительным индикатором качества оказания медицинской помощи в конкретном сосудистом центре. Известно, что внедрение системы менеджмента качества при ИИ позволяет не только сократить время «от двери до иглы» практически в 2 раза, но и уменьшить длительность госпитализации, увеличить оборот койки, улучшить краткосрочный и долгосрочный исход заболевания, а также уменьшить частоту ГТ и госпитальную летальность. Все перечисленные эффекты несут не только очевидные медико-социальные, но и экономические преимущества. Программы повышения качества могут включать мероприятия по формированию, тренировке и мотивации мультидисциплинарных бригад, визиты наставников, аудит, соревнования, церемонии награждения и пр. [44, 46]. Так, внедрение системы менеджмента качества в неврологическом отделении ГАУЗ ПК «Городская клиническая больница №4» позволило за период с 2014 по 2021 г. повысить долю пациентов, которым проведен ВТ, с 1,6 до 19,6% и снизить процент симптомных ГТ <1.

К отсрочке ВТ могут приводить факторы, связанные с пациентом (артериальная гипертензия, требующая коррекции; неотложные состояния; трудность определения возможности проведения ВТ; судороги; неизвестное время развития дефицита; гипогликемия) и госпитальные факторы (необходимость ожидания результатов лабораторных анализов; отсроченное выполнения КТ; поздняя постановка диагноза; выполнение мультимодальной визуализации; отсутствие венозного катетера при поступлении и др.) [47]. Основные стратегии сокращения времени «от двери до иглы» представлены в табл. 2 [47].

Расширение терапевтического окна. ВТ, как и реперфузионная терапия в целом, – времязависимая методика: шансы на достижение благоприятного функционального исхода повышаются в 1,75 раза для первых 3 ч ИИ, в 1,25 раза – для интервала 3–4,5 ч, тогда как после 4,5 ч польза от лечения нивелируется. Данная пропорциональная времени польза не зависит от возраста и тяжести инсульта [18].

Терапевтическое окно для проведения ВТ в большинстве стран, включая Россию, ограничено 4,5 ч. Однако у 20–25% пациентов время развития симптомов неизвестно (ночной инсульт или афазия при поступлении) [48]. В последние 10 лет предпринято несколько рандомизированных контролируемых исследований, в которых пациентов отбирали для проведения ВТ на основании нейровизуализационных биомаркеров – оценки пенумбры (КТ-перфузия или МРТ-перфузия) или DWI/FLAIR-несоответствия, характеризующих так называемые «тканевые часы», или соотношение ядра инфаркта и вещества мозга, находящегося в зоне риска [49, 50]. Последний подход доказал свою эффективность в исследовании WAKE-UP [50], после чего в клинических рекомендациях появилась возможность проведения ВТ при неизвестном времени развития симптомов и соблюдении критериев WAKE-UP (AHA/ASA, 2019 [37]; ESO, 2021 [8]). В 2019 г. проведен метаанализ индивидуальных данных исследований, в которых использовались перфузионные биомаркеры (EXTEND, ECASS-4 и EPITHET; n=414). Метаанализ подтвердил эффективность ВТ в позднем терапевтическом окне [49].

В 2020 г. G. Thomalla и соавт. выполнили систематический обзор и метаанализ индивидуальных данных пациентов, включенных ранее в рандомизированное контролируемое исследование по сравнению ВТ и стандартного лечения при неизвестном времени развития инсульта. Обязательным было наличие данных визуализации: МРТ-перфузия, КТ-перфузия или МРТ DWI/FLAIR с оценкой несоответствия. В качестве первичного исхода использовался благоприятный функциональный исход (mRS 0–1 на 90-й день); оценка безопасности включала смерть, выраженную инвалидизацию или смерть (mRS 4–6), а также симптомное внутричерепное кровоизлияние. В анализ включены результаты исследований WAKE-UP, EXTEND, THAWS и ECASS-4. У 90% пациентов инсульт развился во время сна. Среднее время от момента, когда пациента последний раз видели «здоровым», до обнаружения симптомов составило 7 ч; средний результат NIHSS – 7 баллов. Анализ показал, что у пациентов с неизвестным временем развития инсульта, имеющих перфузионное или DWI/FLAIR-несоответствие, ВТ алтеплазой позволяет достичь лучшего функционального исхода в сравнении со стандартной терапией. Чистая польза наблюдалась для всех функциональных исходов, несмотря на повышение риска симптомного внутричерепного кровоизлияния [51].

В клинических рекомендациях по ВТ при ИИ ESO (2021 г.) указано, что пациентам с ИИ с известным временем развития симптомов, которое находится в диапазоне от 4,5 до 9 ч, рекомендуется проведение ВТ при наличии данных КТ- или МРТ-оценки перфузионного несоответствия, если не показана/не планируется МТ [8]. Проведение ВТ в расширенном терапевтическом окне все больше входит в рутинную клиническую практику в разных странах. Так, в недавнем исследовании на базе университетского сосудистого центра в Германии показано, что проведение ВТ при неизвестном времени развития инсульта под контролем КТ и МРТ безопасно, при этом использование КТ связано с меньшей потерей времени [52]. Таким образом, расширение терапевтического окна ВТ на основании КТ- или/и МРТ-оценки жизнеспособности ткани головного мозга представляется ближайшей перспективой, в том числе в нашей стране. Однако в этой ситуации ВТ будет выполняться вне действующей инструкции к препарату, что подразумевает проведение консилиума и оформление решения врачебной комиссии.

Повышение безопасности ВТ

При проведении ВТ даже при нетяжелом инсульте всегда следует помнить о безопасности пациента. Наиболее существенной угрозой является развитие ГТ, но также врач может столкнуться с ангиоэдемой (АЭ).

Снижение риска ГТ. Тканевой активатор плазминогена повышает риск развития ГТ вследствие как тромболитического, так и нетромболитического действия (преимущественно связанного с повышением активности матриксных металлопротеиназ) [1]. Тромболизис приводит к реперфузии с деградацией базальной мембраны и нарушением целостности гематоэнцефалического барьера, которое возникает в первые 10 мин, обычно сохраняется в течение первых суток и может сопровождаться ранней ГТ [53]. Развитие поздней ГТ (за пределами первых 24 ч) обусловлено не только изменением активности металлопротеиназ, но и сосудистым ремоделированием и нейровоспалением [54]. Согласно классификации ECASS ГТ может быть представлена геморрагическими инфарктами 1 и 2-го типа, а также паренхиматозным кровоизлиянием 1 и 2-го типа. С практической точки зрения принципиально важно выделять симптомную ГТ, которая сопровождается неврологическим ухудшением или приводит к смерти пациента, и бессимптомную ГТ [55]. ГТ является частым феноменом при ИИ даже в отсутствие реперфузионной терапии. Частота развития паренхиматозных гематом при ВТ составляет в среднем 6% [56]. ВТ алтеплазой повышает риск развития паренхиматозной гематомы 2-го типа в 5,5 раза с абсолютным приростом 5,5%, а риск фатального ВМК – в 7,14 раза с абсолютным приростом 2,3%. Абсолютный прирост числа ВМК увеличивается с тяжестью ИИ: от 1,5% для 0–4 баллов по NIHSS до 3,7% для ≥22 баллов по NIHSS [57].

Для снижения риска ГТ после ВТ необходимо строго контролировать факторы риска, к которым относятся пожилой возраст, тяжесть инсульта, гипергликемия, тромбоцитопения, низкий результат по шкале ASPECTS, наличие инфаркта на первоначальной КТ и его размер, лейкоареоз, сахарный диабет, фибрилляция предсердий, почечная недостаточность, прием дезагрегантов и др. [56]. В практике можно использовать шкалы риска ГТ, например HAT (Hemorrhage After Thrombolysis Score), в которой учитываются уровень гликемии, NIHSS и размер очага. В зависимости от результата шкалы риск симптомного ВМК варьирует от 2 до 44% [58].

В отношении снижения риска ГТ наиболее важен контроль артериального давления (АД) до, во время и после ВТ. В соответствии с рекомендациями ESO (2021 г.) пациентам с ИИ, которым показан ВТ (в том числе в сочетании с МТ), рекомендуется поддержание АД<185/110 мм рт. ст. до болюса и <180/105 мм рт. ст. после болюса, а также в течение 24 ч после инфузии алтеплазы. При этом снижение систолического АД до 130–140 мм рт. ст. в течение первых 72 ч заболевания не рекомендуется [59].

АЭ. Обычно проявляется оролингвальным отеком (языка, губ и тканей ротоглотки) и развивается у 0,4–5,1% пациентов с ИИ, получивших ВТ. Вследствие риска развития обструкции верхних дыхательных путей и анафилактического шока АЭ относится к жизнеугрожающим осложнениям ВТ. Обычно АЭ начинается с легкой отечности 1/2 языка и губ, которая регрессирует в течение 1 сут. Часто отмечается невыраженное снижение АД. У 0,2–0,8% пациентов развивается обструкция верхних дыхательных путей, требующая интубации. Примечательно, что частота развития АЭ при ИИ значительно выше таковой при инфаркте миокарда (<0,02%), что указывает на участие церебральных механизмов в ее развитии. К основным факторам риска АЭ относятся женский пол и прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента до инсульта. Данная группа препаратов, как и тканевой активатор плазминогена, влияет на продукцию брадикинина [60, 61]. Основой лечения АЭ являются поддержание проходимости верхних дыхательных путей, прекращение ВТ, использование стероидов и антигистаминных препаратов [37].

Персональное мнение по поводу проведения ВТ в сложных клинических ситуациях представлено в табл. 3.

Примеры проведения ВТ в сложных клинических ситуациях представлены на рис. 1.

Рис. 1. Примеры проведения ВТ в сложных клинических ситуациях: а – у пациентки 69 лет с кардиоэмболическим инсультом в бассейне левой средней мозговой артерии (А1 – КТ-перфузионное исследование, карта среднего времени транзита контраста) на фоне окклюзии сегмента М1 левой средней мозговой артерии (А2 – КТ-ангиография) ВТ без тромбэктомии позволил достичь хорошего радиологического (А3 – КТ-контроль через 24 ч) и клинического результата (mRS при выписке – 2 балла); б – у пациентки 93 лет с кардиоэмболическим инсультом в бассейне правой средней мозговой артерии (Б1 – КТ-перфузионное исследование, карта среднего времени транзита контраста) на фоне окклюзии дистальных отделов внутренней сонной артерии и сегмента М1 правой средней мозговой артерии (Б2 – КТ-ангиография) ВТ без тромбэктомии позволил достичь хорошего радиологического (Б3 – КТ-контроль через 24 ч) и клинического эффекта (восстановление силы в левых конечностях); в – у пациента 33 лет с ИИ в бассейне левой задней нижней мозжечковой артерии (В1 – КТ-перфузионное исследование, карта скорости мозгового кровотока) на фоне диссекции сегмента V3 левой позвоночной артерии (В2 – КТ-ангиография) ВТ привел к регрессу симптомов; на контрольной МРТ сформировался бессимптомный инфаркт (В3), диссекция подтверждена при помощи T1 FS МРТ (В4); г – у пациента 38 лет с кардиоэмболическим инсультом на фоне открытого овального окна (Г1, Г2), проявившимся изолированным вестибулярным синдромом, ВТ позволил достичь полного регресса симптомов; на контрольной МРТ сформировался мелкий инфаркт в бассейне левой задней нижней мозжечковой артерии; д – АЭ на фоне ВТ у пациента 68 лет, который принимал ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, разрешилась при назначении кортикостероидов.

Заключение

Таким образом, ВТ остается основным методом реперфузионной терапии, возможности которого не только не исчерпаны, но и представляются еще более широкими в свете потенциального увеличения терапевтического окна. Первостепенной задачей каждого инсультного отделения являются интенсификация проведения ВТ, а также повышение его эффективности и безопасности. Исследования последних лет позволяют нам принимать более обоснованные решения о проведении ВТ в сложных клинических ситуациях, таких как: малый инсульт, подозрение на «маску» инсульта, нетипичная клиническая картина, возраст пациента старше 80 лет, ВБИ, изолированное головокружение, выраженный неврологический дефицит, окклюзия крупной артерии, хронические изменения при нейровизуализации, полиморбидность, низкий и функциональный уровень до инсульта. Увеличение числа кандидатов на ВТ может достигаться интенсификацией отбора пациентов в рамках 4,5-часового терапевтического окна, что в первую очередь подразумевает оптимизацию внутрибольничных протоколов лечения инсульта с сокращением времени «от двери до иглы», а также, в ближайшей перспективе, расширением терапевтического окна. При проведении ВТ даже пациентам с нетяжелым инсультом всегда следует помнить о безопасности. Снижение риска симптомной ГТ, наиболее грозного осложнения, достигается в первую очередь строгим отбором пациентов на реперфузию и контролем АД. Редким, но жизнеугрожающим осложнением ВТ является АЭ, обнаружение первых признаков которой требует незамедлительного лечения.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The author declares no conflict of interest.

About the authors

Aleksey A. Kulesh

Author for correspondence.
Email: aleksey.kulesh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6061-8118

D. Sci. (Med.), Assoc. Prof.

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Fig. 1

Download (433KB)

Indexing metadata