Роль функционально-анатомических нарушений пищевода и желудка в развитии патологии гортани: обзорная статья

Полный текст

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из самых распространенных заболеваний органов пищеварительной системы, ее симптомы ежедневно испытывают около 10% населения, она значительно снижает качество жизни людей, особенно трудоспособного возраста, и характеризуется возможностью развития серьезных осложнений [1-4]. Заболеваемость в странах Западной Европы, Южной и Северной Америки в среднем составляет приблизительно 20%, в странах Азии - 5-10%, без тенденции к ее снижению [1]. По данным многоцентрового эпидемиологического исследования распространенности ГЭРБ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» - МЭГРЕ), распространенность ГЭРБ в России составляет около 13,3% и увеличивается с возрастом, а главный симптом заболевания - изжога - когда-либо беспокоила 47,5% обследуемых [3]. Популяционные исследования отмечают рост заболеваемости ГЭРБ, который связывают с устойчивой тенденцией к распространенности ожирения и избыточной массы тела среди населения [4]. Также предрасполагающими факторами развития ГЭРБ являются употребление алкоголя, беременность, курение, физические нагрузки, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, особенности питания, а также наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [2, 3, 5]. На фоне растущей заболеваемости ГЭРБ увеличивается и встречаемость ее осложнений: по данным P. Heiko и соавт. [6], частота выявления аденокарциномы пищевода увеличилась практически в 6 раз с 1975 г., причем отмечена наиболее частая его локализация - нижняя треть пищевода, в области нижнего пищеводного сфинктера; доля пациентов с рефлюкс-эзофагитом увеличилась в 2 раза с 1992 по 2001 г. [7], с пищеводом Барретта - в 1,8 раза в период с 1997 по 2002 г. [8]. ГЭРБ является многофакторным заболеванием со сложным патогенезом и разнообразными клиническими симптомами и представляет собой моторно-эвакуаторное нарушение деятельности желудка, приводящее к забросу желудочного или желудочно-дуоденального содержимого в пищевод, независимо от наличия морфологических изменений в последнем [2, 3], вызывающее у больного причиняющие неудобства симптомы и приводящее к развитию серьезных осложнений. Основное звено ГЭРБ - воздействие кислого рефлюктанта на слизистую пищевода, которому способствует нарушение противорефлюксных механизмов (ослабление перистальтики пищевода, снижение тонуса его сфинктеров), что на фоне увеличения времени пребывания пищи в желудке и повышения кислотности желудочного содержимого обусловливает главные клинические проявления заболевания: изжогу, срыгивание, отрыжку воздухом, дисфагию, одинофагию, загрудинные боли [2, 9]. Наиболее часто отмечаемые пациентами симптомы - изжога и боли в эпигастрии - наблюдаются более чем в 70% случаев [2, 9] и связаны с воздействием кислого содержимого желудка на слизистую пищевода; обычно изжога, сопутствующая рефлюксной болезни, усиливается при повышении внутрибрюшного давления, при наклоне туловища или во время пребывания в горизонтальном положении [9]. Более чем в 1/2 случаев у пациентов с ГЭРБ наблюдается срыгивание и отрыжка, при которой в пищевод и верхние отделы пищеварительного тракта поступает воздух, содержащий микрочастицы рефлюктанта: соляная кислота, пепсин, желчь. У 25-40% отмечается дисфагия, свидетельствующая о тяжелом течении рефлюкс-эзофагита и указывающая на возможное наличие пептической стриктуры пищевода [2]. По данным литературы, приблизительно в 30% случаев у больных с ГЭРБ обнаруживают ГПОД [2, 5, 10] - фактор, влияющий на развитие заболевания, усиливающий частоту возникновения и выраженность рефлюксных эпизодов и ухудшающий клиническое течение заболевания [3, 5]. Регулярный заброс желудочного содержимого в пищевод обусловливает возможность развития серьезных осложнений - кровотечений, ассоциированных с язвами и эрозиями пищевода, пептических стриктур, а также может стать причиной метаплазии многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим желудочным эпителием (пищевод Барретта) и позднее - аденокарциномы пищевода [2, 6, 11]. Учитывая анатомические взаимоотношения верхних отделов желудочно-кишечного (ЖКТ) и респираторного трактов, создаются предпосылки для развития внепищеводных осложнений ГЭРБ: оториноларингеальных, бронхолегочных, которые составляют 85% от всех внепищеводных проявлений, а также кардиальных и стоматологических [12]. В 2005 г. в Монреале на Международном конгрессе гастроэнтерологов были выделены внепищеводные синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена (рефлюкс-ассоциированное поражение эмали, связанное с нарушением кислотно-щелочного равновесия и очаговой деминерализацией тканей зубов, рефлюкс-ларингит, рефлюкс-кашель, рефлюкс-астма) и связь которых с ГЭРБ предполагается (фарингит, синусит, идиопатический фиброз легких, рецидивирующий средний отит) [10, 13]. Наиболее разносторонними внепищеводными проявлениями рефлюксной болезни являются оториноларингологические; отмечен вклад ГЭРБ в течение упорно текущих и рецидивирующих риносинуситов [14], воспалительных изменений со стороны глотки и слуховой трубы, среднего уха [13, 15]. С точки зрения врача-оториноларинголога большое внимание следует уделять сопутствующей патологии гортани, наблюдаемой в 82,6% случаев у пациентов с оториноларингологическими проявлениями ГЭРБ [15]: по данным литературы, приблизительно в 16% случаев гортанные симптомы могут быть единственными проявлениями ГЭРБ [16], что обусловливает нетипичное протекание ГЭРБ и вызывает трудности в постановке диагноза [9]. Гортанные симптомы наиболее многочисленны: к ним относятся периодический кашель, ощущение «комка» в горле, охриплость, дисфония, дисфагия, ощущение застоя слизи в глотке и связанное с этим желание откашляться или полоскать горло, ларингоспазм [13]. Стоит отметить, что непродуктивный кашель обусловлен не только прямым воздействием пищеводно-желудочного рефлюктанта на слизистую гортани, но и вагусным раздражением, возникающим на фоне бронхоспазма [13, 17]. Совершенствование методов диагностики и понимание патогенеза внепищеводных оториноларингологических проявлений позволило в 2002 г. выделить ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) как отдельную нозологическую единицу [18], отличную от гастроэзофагеального рефлюкса. В основе заболевания лежат дисфункция моторики пищевода и недостаточность верхнего пищеводного сфинктера [19], а также снижение тонуса мышц глотки [12]; существует мнение о роли ослабления гортанного кашлевого рефлекса в формировании заболевания [13, 17]. В отличие от классической ГЭРБ симптомы ЛФР усиливаются в вертикальном положении, выраженность симптомов не коррелирует с повышенным индексом массы тела [10]; более того, пациенты с ЛФР не всегда отмечают изжогу - основной симптом гастроэзофагеального рефлюкса (табл. 1) [20]. зофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является самым распространенным методом диагностики главного клинико-эндоскопического проявления ГЭРБ - рефлюкс-эзофагита [21], выявляемого в 13-16% случаев [3], недостаточности кардии, ГПОД, а также позволяет заподозрить серьезные осложнения - пищевод Барретта или аденокарциному пищевода; в таком случае этот метод должен дополняться биопсией слизистой оболочки пищевода [2]. Помимо традиционной ЭГДС целесообразно проведение рентгенографии пищевода с барием в горизонтальном положении и в положении Тренделенбурга, позволяющей оценить моторно-эвакуаторную функцию пищевода и желудка, более точно определить рефлюксные эпизоды, выявить и оценить ГПОД [2, 5, 10]. Описанные выше рутинные методы исследования, широко применяемые в гастроэнтерологической практике, имеют высокую диагностическую ценность в отношении ГЭРБ, но не в отношении ЛФР. Эпителий гортани крайне чувствителен к агрессивному действию желудочных ферментов и соляной кислоты, в отличие от пищевода, слизистая которого имеет защитные механизмы против агрессивных факторов содержимого желудка и может оставаться неповрежденной во время возникновения эпизодов ночных физиологических рефлюксов [2, 22, 23]. Важнейший механизм защиты слизистой оболочки пищевода и гортани - карбоангидраза - фермент, способствующий образованию бикарбонатов, катализируя процессы гидратации углекислого газа. Бикарбонат, попадая во внеклеточное пространство, нейтрализует рефлюксную соляную кислоту. В слизистой оболочке гортани отмечается более низкое содержание данного фермента, а в 64% случаев - его отсутствие [23, 24], что обусловливает значительно большее время инактивации кислого рефлюктанта в гортани [9] и возможность появления гортанных жалоб без сопутствующего характерного признака ГЭРБ - изжоги [20]. Таким образом, ЛФР является отличным от ГЭРБ состоянием и определяется забросом содержимого желудка за верхний сфинктер пищевода и контактом его с тканями верхних отделов респираторного и дыхательного трактов. Повреждение слизистой оболочки кислым рефлюктантом, дисфункция реснитчатого респираторного эпителия и стаз слизи приводят к появлению основных симптомов ЛФР [20]. С целью систематизации гортанных симптомов и возможности предварительной диагностики ЛФР J. Koufman и соавт. в 2001 г. предложил шкалу Индекса симптомов рефлюкса - ИСР (reflux symptom index - RSI), имеющую высокую чувствительность (табл. 2) [25]. Субъективная шкала подразумевает оценку каждого из симптомов рефлюкса от 0 до 5 баллов, суммарные 13 баллов трактуются как положительный результат и коррелируют с данными суточного pH-мониторинга [17]. В дополнение к субъективной оценке P. Belafsky и соавт. предложили Шкалу рефлюксных признаков - ШРП (reflux finding score - RFS), позволяющую оценить ларингоскопические изменения у пациентов с ЛФР (табл. 3). Данная шкала обладает высокой чувствительностью, также коррелирует с положительным результатом 24-часовой пищеводной рН-метрии [13, 26] и позволяет оценить эффективность проведенного лечения. Максимальное количество баллов - 26; наличие у пациента 7 и более баллов свидетельствует о наличии ЛФР с вероятностью до 95% [13, 26]. В 2004 г. R. Williams и соавт. была предложена шкала оценки степени тяжести хронического ларингита как внепищеводного проявления ГЭРБ [17]: • 0-я степень - отсутствие признаков воспаления; • I степень (легкая) - гиперемия и/или отек в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства; • II степень (средней тяжести) - распространение гиперемии и/или отека за пределы области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства на голосовые складки; • III степень (тяжелая) - наличие изъязвлений в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства или распространение воспалительного процесса в подголосовой отдел гортани. Бесспорно, мониторинг pH пищевода является «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ, но считается менее чувствительным к ЛФР [20]; 24-часовая двойная внутрипищеводная pH-метрия, подразумевающая установку проксимального датчика на 5 см выше верхнего пищеводного сфинктера или непосредственно в глотке [15] и дистального в области нижнего пищеводного сфинктера, имеет диагностическую ценность порядка 40% и также является слабым индикатором тяжести симптомов ЛФР [23], что, по мнению некоторых авторов, определяется непостоянным характером заболевания [13] и отсутствием четких диагностических критериев его постановки [23]. К тому же этот метод исследования связан с существенными техническими трудностями и не может применяться широко. По мнению В.Э. Кокориной, выполнение двойной 24-часовой рН-метрии показано лишь в сомнительных случаях, а основным скрининговым методом являются оценка субъективных жалоб пациента согласно предложенным клиническим опросникам и регистрация рефлюкс-ассоциированных изменений в гортани [15]. На сегодняшний день не существует метода диагностики ЛФР, обладающего должной чувствительностью и специфичностью. В качестве альтернативного диагностического метода возможно применение эмпирического лечения с ингибиторами протонной помпы (ИПП), в котором благоприятный ответ определяется как диагностическое подтверждение. Положительный ответ на ИПП, связанный с улучшением клинико-функционального состояния гортани и регрессом жалоб пациента, может косвенно подтвердить диагноз [23, 27]. Таким образом, диагностика данного состояния значительно затруднена, что объяснятся полиморфностью жалоб, отсутствием специфических поражений гортани и четких диагностических критериев для постановки диагноза, и должна включать как оториноларингологические, так и гастроэнтерологические методы исследования [10, 23, 20, 28]. ГЭРБ-ассоциированные поражения гортани связаны с агрессивным действием желудочного содержимого на слизистую оболочку гортани, чаще всего - в области межчерпаловидного пространства и задней трети голосовых складок. Длительная экспозиция и ацидопептическая активность содержимого желудка быстро приводят к поражению слизистой оболочки гортани. Наиболее характерной находкой у пациентов с рефлюкс-индуцированной патологией гортани является «задний ларингит», или пахидермия гортани; данное состояние определяется как отечность, пастозность, гиперемия слизистой оболочки межчерпаловидной складки [29]. Термин «пахидермия гортани» впервые был употреблен в конце XIX в. Р. Вирховым, который трактовал найденные в ходе аутопсии изменения слизистой оболочки гортани в области черпаловидных хрящей и между ними как «веррукозную» пахидермию. Отечественный фониатр Ф.Ф. Заседателев называл пахидермию гортани «роковой болезнью» для певцов, утверждая, что изменения слизистой оболочки межчерпаловидной области влекут в дальнейшем изменения в мышечном аппарате гортани, что негативно скажется на голосовой функции [28]. Патогенез пахидермии гортани до конца не изучен и представляется многофакторным: в качестве этиологических факторов рассматривают курение, злоупотребление алкоголем, вирусные или бактериальные инфекции, хронический синусит [28]. Однако, несмотря на несовершенство методов диагностики рефлюксных эпизодов в гортани, «рефлюксная» теория на данный момент считается наиболее признанной, а пахидермия гортани рассматривается как крайняя степень гортанных проявлений ГЭРБ и расценивается как предраковое заболевание [28]. Назначение комплексной антирефлюксной терапии для коррекции основных проявлений ГЭРБ улучшает клиническое состояние гортани приблизительно в 60% случаев [28, 29], а в 17% случаев ведет к полному регрессу жалоб [29]. В исследовании, проведенном O. Reichel и соавт. (2008 г.), в котором обследованы 62 пациента с ЛФР, имевших по ШРП более 7 баллов, а по ИСР - более 13 баллов, было показано значительное улучшение по обоим методам оценки при приеме 20 мг эзомепразола 2 раза в сутки на протяжении 12 нед по сравнению с плацебо [30]. Отсутствие или недостаточность эффекта от консервативной терапии ГЭРБ со стороны гортани предположительно объясняется потерей способности пахидермии к обратному развитию в определенный период времени. Нередко патологический процесс в межчерпаловидной области остается незамеченным, потому что основное внимание при ларингоскопии в основном уделяется состоянию голосовых складок, которые не вовлекаются в патологический процесс, что может привести к ошибочной постановке диагноза [28]. Частой ларингоскопической находкой у пациентов с ГЭРБ являются контактные гранулемы и полипы гортани, возникающие вследствие хронического раздражения тканей гортани. Контактная гранулема представляет собой одностороннее или двустороннее разрастание воспалительной грануляционной ткани, чаще всего в области задней трети голосовых складок, возникающее в результате воспаления слизистой оболочки гортани и надхрящницы в области черпаловидного хряща на фоне ЛФР, хронического кашля, микротравмы голосовых складок или индивидуальных психосоматических особенностей [10, 31]. Гранулемы чаще наблюдаются у мужчин, особенно в возрасте 40-50 лет; отмечена склонность к частому рецидивированию после хирургического вмешательства - до 92% [31]. К наиболее часто предъявляемым жалобам относятся ощущение «комка» в горле, стойкая дисфония, голосовая утомляемость и периодический кашель [10]. Антирефлюксная терапия в сочетании с ингаляционными противовоспалительными препаратами и фонопедией является главным консервативным методом лечения истинных гранулем гортани; хирургическое лечение показано лишь в случаях стенозирования просвета гортани вследствие больших размеров гранулемы, а также при необходимости исключения злокачественного процесса [31]. Полип гортани представляет собой гладкое округлое образование, односторонней локализации, являющееся результатом травмы собственной пластинки истинных голосовых складок. К этиологическим факторам относят повышенную голосовую нагрузку, постоянное вдыхание раздражающих веществ, а также рефлюкс-ларингит. Стойкая дисфония, ассоциируемая с полипами голосовых складок, составляет от 30 до 70% всех причин нарушения голоса [31] и является главной жалобой пациентов [10]. Основным методом лечения является хирургический. По данным Е.А. Юренко, ЛФР диагностируется приблизительно в 48,5% случаев у пациентов с гранулемами и у 33,6% больных с полипами гортани, причем у больных с полипами гортани чаще всего отмечается кислый рефлюкс средней степени тяжести, а у пациентов с гранулемами гортани - выраженный кислый рефлюкс [10]. Комплексная терапия ГЭРБ, включающая ИПП, прокинетики и антацидные препараты, повышает эффективность хирургического лечения и снижает число рецидивов на 41,1% у больных с гранулемами и на 14,2% - с полипами гортани [10]. Рецидивирующий респираторный папилломатоз - редкое заболевание верхних дыхательных путей, вызванное вирусом папилломы человека (ВПЧ) 6 и 11-го типа. Папиллома гортани является доброкачественной опухолью, развивающейся из плоского или переходного эпителия, однако по клиническому течению близка к злокачественному процессу и считается облигатным предраком. Пролиферативная природа заболевания обусловливает частые рецидивы, а многократные хирургические вмешательства, направленные на предотвращение дальнейшего поражения верхних дыхательных путей и улучшение голосовой функции с максимально возможным сохранением здоровых тканей, зачастую имеют лишь временный эффект: в течение жизни пациентам требуется от 20 до 40 операций [32]. Папилломатоз наиболее часто поражает гортань, со временем распространяется на трахею и бронхи и может дебютировать в любом возрасте, чаще в детском; заболевание относится к потенциально смертельным заболеваниям из-за возможности дыхательной обструкции, а также риска малигнизации папиллом [32, 33]. Стоит отметить, что папилломатоз взрослых наиболее склонен к малигнизации, а при ювенильной форме отмечается высокая частота рецидивов и распространенных форм заболевания. Клинические проявления заболевания включают в себя постепенно усиливающуюся охриплость вплоть до афонии, одышку, хронический кашель, а также рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей [32]. Вирусная этиология заболевания подтверждена в 1980 г., когда был выделен ДНК ВПЧ из фрагментов гортанных папиллом, и не подвергается сомнению, однако ГЭРБ рассматривается как фактор, обусловливающий тяжесть течения заболевания и частоту рецидивирования. По данным наблюдений, применение антирефлюксной терапии в послеоперационном периоде обеспечивает более длительную ремиссию, значительно повышая качество жизни [32, 33]. Таким образом, в литературе отмечены определенная роль ГЭРБ в формировании контактных гранулем гортани [9, 10, 34, 35], влияние на развитие полипов гортани [10, 36] и течение папилломатоза гортани; необходимость антирефлюксной медикаментозной терапии и коррекции диеты в пред- и послеоперационном периодах для снижения частоты осложнений, достижения более стойкой ремиссии и профилактики рецидивов [33]. Наиболее характерным рефлюкс-ассоциированным поражением гортани считается пахидермия межчерпаловидной складки - дискератоз, который расценивается как предраковый процесс [28, 37, 38]. Широкая распространенность заболевания, серьезные осложнения и наличие ГЭРБ-ассоциированных изменений в гортани и глотке обусловливают высокую частоту обращений пациентов к гастроэнтерологам, оториноларингологам, пульмонологам, педиатрам и психиатрам [22], а также существенно снижают качество жизни больного и представляют собой финансовое бремя для системы здравоохранения. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Об авторах

Светлана Викторовна Старостина

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Email: starostina_sv@inbox.ru
д-р мед. наук, проф. каф. болезней уха, горла и носа Института клинической медицины

Валерий Михайлович Махов

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

д-р мед. наук, проф. каф. факультетской терапии №1 Института клинической медицины

Александр Васильевич Большаков

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Email: bolshakov.ent@yandex.ru
аспирант каф. болезней уха, горла и носа Института клинической медицины

Список литературы

Дополнительные файлы