Eosinophilia as a predictor of recurrent course polypoid rhinosinusitis after surgical treatment

Full Text

Введение Предложено множество теорий этиопатогенеза полипозного риносинусита (ПРС), однако в настоящий момент является общепризнанным, что образование полипов связано с воспалением слизистой оболочки [1]. Рецидивирующее течение ПРС определяет неконтролируемое течение бронхиальной астмы (БА) у пациентов с сочетанной патологией. Внедрение в клиническую практику современных принципов фармакотерапии, в основу которых положены представления об определяющей роли воспаления в патогенезе БА и ПРС, привело к определенным успехам в лечении этих заболеваний [2-4]. Однако при терапии пациентов с ПРС врачи сталкиваются с различным течением данного заболевания и труднопрогнозируемой длительностью безрецидивного послеоперационного периода. Наличие ПРС почти всегда является показанием к хирургическому лечению. В настоящее время наиболее широко распространена эндоскопическая риносинусохирургия, основной целью которой считаются реконструкция остиомеатального комплекса, а также восстановление дренажа околоносовых пазух через естественные соустья [5]. К сожалению, не всегда адекватная лекарственная терапия, предельно щадящая эндоскопическая хирургия и послеоперационная терапия в совокупности обеспечивают пациентам длительную ремиссию заболевания. Кроме того, сложность лечения усугубляется наличием у большинства больных сопутствующих хронических заболеваний, среди которых доминирует патология нижних дыхательных путей, в частности БА [6]. Таким образом, главными задачами терапии больных ПРС являются функциональный характер хирургического лечения с восстановлением носового дыхания, обеспечением дренирования с одновременным, по возможности, максимальным сохранением анатомических структур полости носа и околоносовых пазух, достижение длительного безрецидивного периода. У больных с сочетанием ПРС и БА принципиальным считается обеспечение спокойного (без обострений) течения обоих заболеваний. Перспективным направлением является использование биологических маркеров для оценки стабильности течения как ПРС, так и БА. По сравнению с клиническими маркерами биологические более объективные в связи с возможностью их количественной оценки [7, 8]. Цель исследования - проведение оценки роли биологических маркеров в прогнозировании раннего рецидивирования ПРС после хирургического лечения. Материалы и методы В период с 2016 по 2018 г. обследованы 73 больных ПРС (36 мужчин и 37 женщин), находившихся на стационарном лечении в Клинике болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова». Включенных в исследование разделили на 2 группы: в 1-ю вошли 30 человек с диагнозом ПРС, во 2-ю - 43 пациента с диагнозом «ПРС в сочетании с БА». Исследование было разделено на 3 этапа: на I проводились госпитализация пациента в стационар и клинико-лабораторное обследование; II этап включал в себя выполнение хирургического лечения; на III этапе осуществляли наблюдение пациента в течение года после операции. В исследование были включены как лица, имевшие в анамнезе хирургическое лечение ПРС, так и не оперированные ранее. Для определения степени контроля и патогенетического варианта БА, а также степени поражения вовлеченных в патологический процесс полости носа и околоносовых пазух на догоспитальном этапе и во время госпитализации больных проведено клинико-лабораторное дообследование, все больные с сопутствующей БА консультированы пульмонологом. Использовали стандартные методы исследования: опрос, изучение анамнеза заболеваний, объективный осмотр, регистрацию электрокардиографии в 12 отведениях, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, биохимический, общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму. Для оценки контроля БА все пациенты заполняли валидизированные опросники - тест по контролю над астмой (Asthma Control test - ACT) и опросник по контролю над астмой (Asthma Control Questionnare - ACQ-5). Наряду со стандартным оториноларингологическим осмотром всем больным проводили эндоскопическое исследование полости носа, мультиспиральную (МСКТ) или конусно-лучевую компьютерную томографию околоносовых пазух, цитологическое исследование мазков-отпечатков со слизистой оболочки полости носа с исследованием количества эозинофилов. Для объективной оценки функции носового дыхания больных использовали метод передней активной риноманометрии и акустической ринометрии. Всем больным определяли уровень эозинофилов в периферической крови по общепринятой методике. Лечение по поводу БА назначено в соответствии с федеральными и международными рекомендациями по лечению БА (GINA). Всем больным выполнено хирургическое лечение с последующей противорецидивной терапией интраназальными глюкокортикостероидами (мометазона фуроат, спрей 100 мкг в каждую половину носа 2 раза в сутки). Объем вмешательства определялся в зависимости от распространенности полипозного процесса по результатам МСКТ или конусно-лучевой компьютерной томографии околоносовых пазух. Операции проводили в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза. Объем операции заключался в двусторонней эндоскопической полисинусотомии: гаймороэтмоидотомии с ревизией лобных и сфеноэтмоидальных карманов, при необходимости выполнялась сфенотомия. Некоторым пациентам по показаниям и для обеспечения возможности эндоскопического доступа осуществляли коррекцию внутриносовых структур: операцию на перегородке носа - септопластику, операцию на нижних и/или средних носовых раковинах. Проводили морфологическое исследование ткани удаленных полипов. Динамическое наблюдение больных выполняли в течение 12 мес после проведенного хирургического лечения. Контрольные обследования проводились каждые 3 мес. В ходе контрольных визитов больным осуществляли: переднюю активную риноманометрию, эндовидеоскопию, исследование обонятельной функции, МСКТ околоносовых пазух, исследование функции внешнего дыхания. Контроль БА и качество жизни при ПРС оценивали по опросникам ASQ-5, ACT, SNOT-20 (Sino-Nasal Outcome Test-20). Исследовали количество эозинофилов крови и назального секрета. Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ SPSS версии 22.0 (IBM corporation). Результаты Оценка эозинофилии сыворотки крови и количества эозинофилов назального секрета в динамике после проведенного хирургического лечения выявила повышение эозинофилов крови и назального секрета у всех пациентов до операции, однако более высокие результаты наблюдались во 2-й группе. В 1-й группе эозинофилы назального секрета до операции составили 7,68±5,15, после 12 мес - 6,133±4,867, во 2-й группе 9,963±5,989 и 4,551±1,461 соответственно. Эозинофилов крови (%) в 1-й группе: до операции - 5,85±3,84, спустя 12 мес - 4,058±3,34, во 2-й группе: 7,068±3,711 и 4,871±3,299 соответственно (p<0,05). После проведенного хирургического лечения ПРС у больных с сопутствующей легочной патологией отмечалось улучшение течения БА. За время наблюдения в течение года ни у одного пациента не было обострения БА, потребовавшего госпитализации или назначения системных глюкокортикостероидов. По данным опросников АСТ и ACQ-5 достигнут контроль над заболеванием. Количество баллов ACT и ACQ-5 до операции составило 20,51±3,76 и 0,727±0,641; через 12 мес - 23,82±2,72 и 0,34±0,36 соответственно (p<0,05). Отмечена также положительная динамика показателей функции внешнего дыхания (табл. 1). Отдельно рассмотрены пациенты с ранним рецидивом полипозного процесса (n=16). В 1-й группе ранний рецидив выявлен у 5 больных во время 3-го контрольного визита, во 2-й группе - у 11. У всех пациентов с ранним рецидивом отмечалась повышенная концентрация эозинофилов назальной слизи и крови до операции и сохранялась в течение наблюдательного периода, кроме того, фиксировалась тенденция к повышению эозинофилов в послеоперационном периоде (р=0,05); табл. 2. При оценке данных гистологического исследования у пациентов с ранним рецидивом полипозного процесса практически во всех случаях - 13 (81,25%) больных - тип полипозной ткани был эозинофильным. аключение Анализ приведенных данных подтвердил известный факт: проводимое традиционное лечение ПРС не всегда обеспечивает продолжительную ремиссию. Из всех оперированных нами больных у 16 в течение года отмечен рецидив полипозного процесса. Эозинофильный характер полипов, а также стойкое повышение количества эозинофилов крови и назального секрета являются прогностически неблагоприятными факторами раннего рецидива ПРС у больных БА, несмотря на проводимую противорецидивную терапию. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests. Информация об авторах / Information about the authors

About the authors

Valerii M. Svistushkin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: *svvm3@yandex.ru
D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Natalia V. Chichkova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

D. Sci. (Med.), Prof. Moscow, Russia

Daria M. Pshonkina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Graduate Student Moscow, Russia

References

Supplementary files