Гистероскопический церкляж перед переносом эмбриона для профилактики преждевременных родов у пациентки с синдромом поликистозных яичников

Полный текст

Введение Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - гетерогенное заболевание, характеризующееся гиперандрогенией, ановуляцией и эхографическими признаками поликистозных яичников [1]. До настоящего времени, несмотря на десятилетия исследований и оживленной полемики в научных кругах, СПКЯ является синдромом-загадкой [2]. Заболевание генетически детерминировано с полигенным типом наследования, при этом конкретный фенотип зависит от эпигенетических факторов внешней среды. Основными клиническими проявлениями СПКЯ являются нарушения менструального цикла, андрогенная дермопатия и бесплодие [3]. При этом причиной бесплодия могут быть не только хроническая ановуляция, но и нарушение рецептивности эндометрия, гиперкоагуляционные нарушения, снижение качества ооцитов [4]. При неэффективности индукции овуляции достаточно часто пациентки с этим синдромом прибегают к программам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), но проблема получения оптимального количества и качества эмбрионов и достижения беременности без осложнений остается до конца не решенной. Овариальная стимуляция в программе ВРТ проходит на фоне гормональных изменений, при этом гиперандрогения в процессе стимуляции становится более выраженной [5]. Влияние андрогенов на сосуды матки, процессы ангиогенеза в плаценте, а также нарушения паракринного регулирования сигнальных процессов эндометрия повышают риск невынашивания беременности и гипертензивных нарушений. Известно, что неполноценная секреторная трансформация эндометрия и его морфофункциональная неполноценность могут приводить к дефектам имплантации на ранних сроках беременности как в спонтанных циклах, так и в циклах стимуляции, в том числе в программах ВРТ [6]. Это является фактором риска неудачи в программах ВРТ даже при переносе эуплоидного эмбриона. Гиперинсулинемия, которая часто выявляется у данной группы пациенток, ведет к усугублению резистентности тканей организма к инсулину, что приводит к развитию гипергликемии плода. Риск гестационного сахарного диабета у пациенток с СПКЯ повышен в 3-4 раза [7-9]. Считается, что ожирение негативно влияет на здоровье матери и ее будущего ребенка и является фактором ранних потерь беременности [10]. Кроме того, эта гиперандрогенная/гиперинсулинемическая среда оказывает провоспалительное действие [11] с увеличением сывороточного С-реактивного белка, лейкоцитов, воспалительных цитокинов и молекул клеточной адгезии [12]. Эти процессы наряду с неблагоприятными изменениями плаценты, такими как нарушение кровотока в спиральных артериях, поражения плацентарных сосудов, могут привести к имплантационным потерям и преждевременным родам, риск которых и так выше после применения ВРТ. Также в литературе имеются данные о более высоком риске формирования истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) при СПКЯ. Рассматриваются предположения о неблагоприятном влиянии повышения тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерона сульфата на процессы цервикального ремоделирования и функционирования эндометрия во время беременности. При этом терапия метформином не оказала эффекта на длину шейки матки [13]. Поэтому женщинам с СПКЯ необходим более тщательный мониторинг во время беременности и перед ее планированием. Подготовка к беременности у этой группы пациенток чаще всего включает модификацию образа жизни, снижение массы тела, изменение в питании, при необходимости - использование инсулиносенситайзеров [14]. Клинический случай В феврале 2016 г. пациентка 34 лет обратилась в центр репродукции (Москва, Россия) с жалобами на отсутствие беременности в течение 3 лет при регулярной половой жизни без контрацепции. Из гинекологического анамнеза: менструации нерегулярные, через 36-40 дней, по 4 дня, умеренные, иногда скудные, безболезненные. В августе 2014 г. была беременность двойней на фоне приема клостилбенита и дидрогестерона, закончившаяся самопроизвольным выкидышем в 20 нед беременности. Со слов, предполагаемая причина - ИЦН. В анамнезе вмешательств на шейке матки выявлено не было. По данным гистеросальпингографии маточные трубы проходимы с обеих сторон. По месту жительства проведено 4 цикла непрямой и прямой индукции овуляции. Несмотря на рост доминантного фолликула и нормальную толщину эндометрия, беременность не наступала. Обратилась в центр репродукции «Линия жизни». Проведено дообследование. Лабораторные данные: тиреотропный гормон - 2,48 мкМЕ/мл (норма - 0,4-4,0 мкМЕ/мл), пролактин - 214 мЕд/л (73-407 мЕд/л), тестостерон - 0,51 пг/мл (0,1-1,1 пг/мл), дегидроэпиандростерон сульфат - 280 мкг/дл (98,8-340 мкг/дл), 17-ОН-прогестерон - 4,06 нмоль/л (1,28-4,83 нмоль/л), инсулин, глюкоза в норме, антимюллеров гормон - 13,5 нг/мл. Данные ультразвукового исследования: объем правого яичника - 12,3 см3, количество антральных фолликулов диаметром 2-9 мм - 15, объем левого яичника - 15,2 см3, количество антральных фолликулов - 20. У мужа по результатам спермограммы выявлена тератозооспермия. После лечения у андролога улучшения показателей спермограммы не наблюдалось. Индекс массы тела на момент обследования составлял 29,5 кг/м2. Инсулинорезистентность исключена. На основании анамнеза, клинико-лабораторной, инструментальной диагностики выставлен клинический диагноз. Бесплодие вторичное. Синдром поликистозных яичников (хроническая ановуляция, поликистозная морфология). Мужской фактор (тератозооспермия). Избыточная масса тела. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Учитывая данные анамнеза и показатели спермограммы, решено перейти к лечению с использованием ВРТ. Пациентка обследована по приказу №107н, противопоказаний к ВРТ выявлено не было. В течение 3 мес перед программой ВРТ проведена подготовка с помощью модификации образа жизни и диеты, благодаря чему индекс массы тела снизился до 26,6 кг/м2, также пациентка принимала препараты фолиевой кислоты. Овариальная стимуляция в программе ВРТ проводилась с использованием препаратов рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона (Гонал Ф, стартовая доза 112,5 МЕ/сут). На 7-й день стимуляции наблюдалась стагнация роста фолликулов (отсутствие фолликулов диаметром более 10 мм), Гонал-Ф был заменен на Перговерис (150 МЕ рекомбинантного фолликулостимулирующего гормона и 75 МЕ рекомбинантного лютеинизирующего гормона). С 9-го дня стимуляции с целью профилактики преждевременного пика лютеинизирующего гормона проводилось введение антагониста гонадотропин-рилизинг-гормона цетрореликса (Цетротид, 0,25 мг/сут) в течение 4 дней. Учитывая рост более 15 фолликулов диаметром более 12 мм, с целью предотвращения синдрома гиперстимуляции яичников в качестве триггера овуляции использован трипторелин (декапептил 0,2 мг подкожно в живот, однократно). Пункция фолликулов выполнена через 36 ч после введения триггера. Было пунктировано 20 фолликулов, получено 18 ооцитов, 14 из них в метафазе II. Оплодотворение ооцитов проводилось методом ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку), оплодотворилось 10 ооцитов, на 5-6-е сутки культивирования витрифицировано 5 бластоцист хорошего качества. По желанию пациентки, учитывая поздний репродуктивный возраст и достаточное количество эмбрионов, перед витрификацией произведена биопсия трофэктодермы всех бластоцист, два из них отправлены на преимплантационное генетическое тестирование, согласно результатам которого один эмбрион оказался эуплоидным, а второй - анеуплоидным. Перед переносом эмбрионов для исключения патологии эндометрия, учитывая наличие СПКЯ и прерывание беременности на позднем сроке в анамнезе, выполнена офисная гистероскопия. Во время исследования внутриматочной патологии не выявлено, проведена биопсия эндометрия. При цервикоскопии отмечались укорочение и расширение цервикального канала: длина влагалищной порции шейки матки - 25 мм, внутренний диаметр канала по всей длине вплоть до внутреннего зева - 6-7 мм, его направление линейное, складчатость слизистой сохранена. Интраоперационно также наблюдалась постоянная потеря жидкости из полости матки за счет беспрепятственного ретроградного ее оттока из-за чрезмерно расширенного цервикального канала. Данная анатомическая особенность расценена как предрасполагающий фактор к преждевременному прерыванию беременности. С профилактической целью решено выполнить цервикальный церкляж по Широдкару. С этой целью в асептических условиях под внутривенным наркозом шейка матки обнажена в зеркалах, фиксирована пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губу. Выполнены полукруглые разрезы слизистой по передней и задней полуокружностям шейки матки. Мочевой пузырь, слизистая передней и задней стенки влагалища отсепарованы кверху. На шейку матки наложен церкулярный шов мерсиленовой лентой по Широдкару, после чего выполнена контрольная цервикоскопия, при которой диаметр канала соответствует диаметру расширителя Гегара №4,5. Слизистая влагалища ушита нитью викрил 2/0. Проведена антибактериальная и противовоспалительная терапия. Результаты гистологического исследования продемонстрировали признаки хронического эндометрита, но при иммуногистохимическом анализе СD138 был отрицательным. Произведена подготовка эндометрия к криопереносу эмбриона с помощью заместительной гормональной терапии. Пациентка принимала препараты фолиевой кислоты, эстрадиола валерат по 2 мг 3 раза в сутки перорально, ацетилсалициловую кислоту по 75 мг/сут. Толщина эндометрия на момент криопереноса составила 8,1 мм. Перенесен 1 эуплоидный эмбрион (46ХY, ВIBb). В посттрансферном периоде пациентка получала: эстрадиола валерат по 2 мг 3 раза в сутки, микронизированный натуральный прогестерон 600 мг/сут, препараты фолиевой кислоты, но беременность в данном цикле не наступила. Еще два эмбриона отправлены на преимплантационное генетическое тестирование, согласно результатам которого один эмбрион оказался эуплоидным, а во втором эмбрионе амплификация не прошла. Учитывая невынашивание беременности на позднем сроке в анамнезе, а также отсутствие имплантации при переносе эуплоидного эмбриона, выполнено дополнительное обследование, в процессе которого выявлены лабораторные признаки антифоcфолипидного синдрома, такие как антитела (иммуноглобулин G) к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилэтаноламину. В следующем цикле выполнен криоперенос еще одного эуплоидного эмбриона на фоне заместительной гормональной терапии, антиагрегантной и антикоагулянтной терапии. В посттрансферном периоде пациентка получала 17b-эстрадиол (эстрадиола гемигидрат в виде геля) по 2,5 мг 3 раза сутки, крайнон - по 1 аппликатору 2 раза в сутки, препараты фолиевой кислоты, ацетилсалициловую кислоту по 75 мг/сут, эноксапарин натрия по 0,4 мл подкожно в живот ежедневно. Толщина эндометрия на момент криопереноса составила 10 мм. Наступила одноплодная беременность. Беременность протекала с угрозой невынашивания на ранних сроках с формированием ретрохориальной гематомы с последующими ее организацией и регрессом. В 30 нед стали возникать отеки, в 35 нед присоединилась артериальная гипертензия, в 37 нед возникла протеинурия. В 38 нед в результате кесарева сечения родился живой доношенный мальчик 3340 кг, 54 см, 8/9 баллов по шкале Апгар. Пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки после родов. Обсуждение Причина невынашивания беременности во время первой беременности у данной пациентки могла быть обусловлена разными факторами: гиперандрогения и дефицит прогестерона вследствие СПКЯ, многоплодная беременность, а также антифосфолипидный синдром. Для профилактики этих осложнений в программах ВРТ, как правило, используют препараты гестагенов, проводится антикоагулятная и антиагрегантная терапия, а также важным профилактическим мероприятием является селективный перенос одного эмбриона. Тем не менее у данной пациентки был также проведен профилактический церкляж. Обычно швы на шейку матки накладываются либо до беременности лапароскопическим доступом при наличии оперативных вмешательств на шейке матки в анамнезе, либо во время беременности при наличии ИЦН. Поводом для выполнения церкляжа в данной ситуации явились данные анамнеза, а также имеющиеся анатомические изменения шейки матки уже на этапе, предшествующем криопереносу, что несомненно привело бы к формированию ИЦН уже на ранних сроках беременности, а наличие антифоcфолипидного синдрома могло бы усугубить риски потери беременности. В настоящее время достоверных методов диагностики ИЦН вне беременности не существует, оптимальным является трансвагинальное ультразвуковое измерение длины цервикального канала [14]. Рутинное использование гистероскопии для диагностики ИЦН не рекомендовано, однако у данной пациентки цервикоскопия и гистероскопия выполнены по показаниям, учитывая данные анамнеза. Риск и осложнения зависят от того, наложен церкляж профилактически, как в данном случае, или экстренно (при выявлении пролабирования плодного пузыря). К осложнениям церкляжа во время беременности относятся хориоамнионит, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, дистоция шейки матки, разрывы шейки матки, формирование шеечно-влагалищного свища [14]. Можно предположить, что церкляж, наложенный до переноса эмбриона, предотвращает использование анестезиологического пособия во время беременности, исключает возможность повреждения плодного пузыря, индукции родовой деятельности, тем самым снижая риски развития осложнений. Выводы В программах ВРТ пациентки с СПКЯ заслуживают особого внимания, так как входят в группу риска по невынашиванию беременности. Важную роль играют своевременное назначение препаратов прогестерона и мониторирование пациенток с СПКЯ и беременностью после ВРТ. Мы полагаем, что женщинам с высоким риском ИЦН, имеющим в анамнезе прерывание беременности во II триместре или ранние преждевременные роды и анатомические изменения шейки матки на преконцепционном этапе, необходимо выполнять профилактический гистероскопический церкляж, который продемонстрировал высокую эффективность и безопасность. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Об авторах

Юлия Геннадьевна Петриченко

ФГБОУ ДПО РМАНПО

Email: ylia_petri@list.ru
ст. лаборант каф. акушерства и гинекологии

Юлия Алексеевна Колода

ФГБОУ ДПО РМАНПО; ООО «Центр репродукции “Линия жизни”»

канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии

Вера Вячеславовна Коренная

ФГБОУ ДПО РМАНПО

канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии

Наталия Михайловна Подзолкова

ФГБОУ ДПО РМАНПО

Email: podzolkova@gmail.com
д-р мед. наук, проф., зав. каф. акушерства и гинекологии

Список литературы

Дополнительные файлы