Клинико-патогенетическое значение определения резерва фагоцитов крови и антиоксидантной системы при преэклампсии

Полный текст

Эндотелиальная дисфункция (ЭД) является одной из важных проблем современной перинатологии и акушерства, приводит к развитию преэклампсии (ПЭ), которая в дальнейшем обусловливает показания абдоминального родоразрешения, увеличивая перинатальную смертность и младенческую заболеваемость [1-5]. На фоне нерешенных вопросов неоспоримым достижением является признание значительной роли нарушений функции эндотелия как причины ПЭ. По существу ПЭ можно обозначить как состояние острого поражения сосудистой системы с начальным проявлением в бассейне маточно-плацентарного кровотока [6-8]. Не вызывает сомнения факт главной компоненты патогенеза ПЭ - острого повреждения сосудистой системы. Поэтому ПЭ можно охарактеризовать как острое заболевание сосудистой системы, которое может быть устранено только с устранением беременности. ПЭ осложняет течение беременности в 8-16% случаев в мире и является одной из главных причин смерти матери и плода. Уровень заболеваемости новорожденных на фоне ПЭ колеблется от 66 до 80%, а перинатальная смертность составляет 20-32% [9, 10]. В современном акушерстве и перинатологии ЭД и ПЭ продолжают оставаться приоритетным направлением [11-14]. Патологические изменения в плодово-маточно-плацентарном комплексе с нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях лежат в основе ЭД. При этом нарушаются антитоксическая, трофическая, эндокринная, метаболическая и транспортная функции плаценты, лежащие в основе патологии плода и новорожденного [15-17]. В патогенезе развития ЭД у беременных преобладают нарушение процесса инвазии трофобласта, патологические изменения маточно-плацентарного кровообращения, снижение компенсаторно-приспособительных реакций в системе мать-плацента-плод, поражение плацентарного барьера с нарушением его проницаемости [18-22]. Все эти нарушения морфофункционального состояния плаценты снижают компенсаторно-приспособительные возможности в фетоплацентарной системе, замедляют рост плода, обусловливая осложненное течение беременности и родов [23, 24]. Ведущую роль в развитии и прогрессировании ЭД играют нарушения маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики, приводящие к задержке развития плода [25-27]. Окислительный стресс играет значимую роль в патогенетических механизмах при ишемии и гипоксии. Особо важное значение имеет супероксиданионрадикал за счет повреждающего действия на митохондриальные и плазматические мембраны. Гиперпродукция активных форм кислорода фагоцитами, в частности супероксиданионрадикала, при ишемии приводит к длительному спазму сосудов, а также прогрессированию отека и набухания за счет дезинтеграции сосудов [28]. По резерву супероксиданионобразующей функции фагоцитов крови (ОМГ-тест) имеется возможность определения степени продукции ими активных форм кислорода. Установлено, что ОМГ-тест позволяет достоверно оценить продукцию супероксиданионрадикала фагоцитами, что определяет использование его в качестве диагностического маркера для оценки влияния оксидативного стресса в генезе развития ПЭ при беременности [28]. Супероксиддисмутаза (СОД) обеспечивает защиту клеток и тканей от свободнорадикального поражения за счет обезвреживания супероксидрадикала. Известно, что поверхность эндотелия является местом развития реакций диспропорционирования кислорода. Взаимодействие СОД с поверхностью клетки обеспечивается при помощи гликозамингликанов, транспортирующих отрицательные заряды стенки сосудов и обладающих антитромботическим и антисклеротическим действием. Материалы и методы Проведено обследование 100 беременных женщин, отбор которых проводился открытым когортным методом на сроках гестации 28-39 нед на базе ГБУЗ «ГКБ №68» Департамента здравоохранения г. Москвы (Родильный дом №8 г. Москвы). У беременных было получено информированное согласие на добровольное участие в научной работе. Основную группу (n=78) составили беременные с ПЭ; контрольную (n=22) - пациентки с физиологически протекающей беременностью. Критерии включения в основную группу: срок беременности 28-39 нед, верифицированный диагноз ПЭ, одноплодная беременность, информированное согласие женщины на использование биологического материала в научных целях. Критерии исключения обеих групп: многоплодная беременность, декомпенсированная экстрагенитальная патология, хромосомная патология и врожденные пороки развития плода, беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий. На первом этапе проводились тщательный сбор анамнестических данных, изучение экстрагенитальной патологии, а также акушерско-гинекологического анамнеза и течения настоящей беременности. На втором этапе проведен сравнительный анализ результатов исследования: общеклинических, биохимических. Изучение белковообразовательной функции печени, фракций билирубина, альбумина, холестерина, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, натрия, калия, кальция, глюкозы, щелочной фосфатазы, а также активность печеночных ферментов (лактатдегидрогеназы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы) определяли унифицированными кинетическими методами на автоматическом биохимическом анализаторе. Уровень СОД и глутатионпероксидазы оценивали с использованием коммерческих стандартных тест-систем «Ransod» и «Ransel» фирмы «Randox Laboratories» (Великобритания). Активность супероксиданионобразующей функции гранулоцитов (ОМГ-тест) определяли по методу В.А. Комарова и соавт. в модификации Б.А. Никулина (авторское свидетельство СССР №1311736 1990 г. «Способ оценки активности воспалительного процесса при гломерулонефрите у детей»). Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью встроенного «Пакета анализа» в программной среде Excel с использованием общепринятых параметрических и непараметрических статистических методов. Вычислялась средняя величина (М), ошибка средней арифметической величины (m) и стандартное отклонение (SD). При сравнении двух независимых групп по количественному признаку использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Результаты Согласно полученным данным, ПЭ развивалась во всех возрастных группах, однако частота ее проявления выше у юных первородящих в возрасте до 19 лет (16,7%). При тщательном сборе анамнестических данных установлено развитие ПЭ на фоне экстрагенитальной патологии, среди которой встречались заболевания сердечно-сосудистой (48,7%) и мочевыделительной систем (28,2%). У беременных с ПЭ в анамнезе были указания на перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, невынашивание беременности, преждевременные роды, ПЭ при предыдущей беременности. При изучении показателей общеклинических методов исследования крови отмечена гемоконцентрация с увеличением показателей гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. Возможно, данная картина вызвана компенсаторной реакцией организма на развивающуюся гипоксию тканей, особенно при тяжелой ПЭ. Отмечено изменение количества тромбоцитов у всех беременных с ПЭ в отличие от показателей пациенток контрольной группы. Однако при тяжелой ПЭ количество тромбоцитов достоверно ниже показателя группы контроля - на 21,4% (р<0,05). Гипопротеинемия, свидетельствующая о снижении синтетической функции печени и повышенной потере белка с мочой, была выражена у беременных с ПЭ, что связано с усиленным использованием его в биосинтетических процессах, а также из-за повышенной проницаемости сосудистых мембран и перераспределения жидкостей и белка в экстрацеллюлярном секторе. С нарастанием степени тяжести ПЭ отмечаются нарушение функции почек, усиление интоксикации, о чем свидетельствует достоверное повышение показателей мочевины на 64,4% и креатинина на 30,2% (р<0,05) в сыворотке крови. Высокая активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови при гестозе не могла носить физиологический характер, несмотря на то, что в III триместре дополнительным источником щелочной фосфатазы является плацента, а высокая активность ее указывает на застойные явления в гепатоцитах и гипоксии тканей при ПЭ, что может явиться причиной хронической гипоксии и задержки развития плода. Для оценки влияния оксидативного стресса в развитии ПЭ проведены исследование фермента антирадикальной защиты (СОД) и ОМГ-тест (как диагностический маркер). Результаты представлены в табл. 1. Сравнительный анализ результатов исследования ОМГ-показателя в сыворотке крови пациенток показал достоверное увеличение содержания супероксиданионобразующей функции фагоцитов у беременных с умеренной ПЭ в 1,8 раза и в 2 раза при тяжелой ПЭ в отличие от здоровых беременных (p<0,05). Таким образом, у беременных с ПЭ, особенно тяжелой, отмечается усиленная продукция фагоцитами крови супероксиданионрадикала, который способствует снижению антиоксидантной защиты организма. При концентрации супероксиданионрадикала 210 нмоль/л и признаках ПЭ диагноз подтверждался. В связи с выраженным синтезом активных форм кислорода фагоцитами крови проведено исследование уровня фермента антиоксидантной защиты организма - СОД. Данный фермент обеспечивает защиту тканей от свободнорадикального поражения. При анализе полученных результатов установлено, что СОД у беременных с умеренной и тяжелой ПЭ достоверно ниже в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой (p<0,05). Таким образом, у пациенток с ПЭ выявлены признаки оксидативного стресса - гиперпродукция супероксиданионрадикала фагоцитами крови на фоне снижения уровня СОД. Выявленные результаты дают возможность рассматривать процессы свободнорадикального окисления как значимое метаболическое звено в различных реакциях у беременных с ПЭ. Полученные результаты согласуются с данными некоторых авторов при изучении фагоцитов во время беременности. Но ОМГ-тест, использованный в настоящей работе, является менее трудоемким и позволяет проводить исследования крови при беременности в динамике, не прибегая к инвазивным процедурам. Как следует из данных, представленных в табл. 1, у родильниц контрольной группы (при физиологически протекающей беременности) в послеродовом периоде отмечаются тенденция к повышению в крови окислительного метаболизма гранулоцитов - ОМГ (до родов - 146,5±9,2 нмоль/л и на 3-и сутки после родов - 168,1±6,3 нмоль/л) и компенсаторное увеличение активности СОД в 1,2 раза (до родов - 1524,3±42,6 ЕД/г Hb и на 3-и сутки после родов - 1758,2±35,1 ЕД/г Hb). У родильниц с умеренной ПЭ на 3-и сутки послеродового периода выявлены повышение ОМГ в 1,3 раза (до родов - 265,8±10,2 нмоль/л и на 3-и сутки после родов - 334,7±21,6 нмоль/л), снижение активности СОД (до родов - 1039,7±31,9 ЕД/г Hb и на 3-и сутки после родов - 967,4±34,9 ЕД/г Hb). Полученные результаты имели отклонения от значений в контрольной группе, но не являлись статистически значимыми (p>0,05). Оперативное родоразрешение проводилось на фоне спинномозговой анестезии с применением общепринятой интенсивной терапии периоперационного и послеоперационного периодов. Как следует из данных, представленных в табл. 2, у пациенток с физиологически протекающей беременностью (контрольная группа) в 1-е сутки после оперативного родоразрешения отмечается тенденция к повышению уровня (163,2±6,8 нмоль/л против 146,5±9,2 нмоль/л) в крови и истощение активности СОД (1398,4±31,2 ЕД/г Hb против 1524,3±42,6 ЕД/г Hb). Восстановление активности СОД определяется на 4-е сутки после операции, при этом уровень ОМГ регистрировался в 1,3 раза ниже предоперационного. Анализ динамики концентрации ОМГ у пациенток с умеренной ПЭ показал статистически значимое повышение данного показателя в 1-е сутки после кесарева сечения в 1,5 раза (396,4±9,8 нмоль/л против 265,8±10,2 нмоль/л; р<0,05), при этом концентрация СОД после оперативного родоразрешения была ниже в 1,7 раза, чем до оперативного родоразрешения (628,3±24,1 ЕД/г Hb против 1039,7±31,9 ЕД/г Hb; р<0,05). На 4-е сутки определяется повышение концентрации СОД (1047,0±29,3 ЕД/г Hb против 1039,7±31,9 ЕД/г Hb), а уровень ОМГ снизился ниже уровня, чем до родоразрешения (243,6±7,2 нмоль/л против 265,8±10,2 нмоль/л). В подгруппе с тяжелой ПЭ концентрация ОМГ была выше в 1-е сутки после родоразрешения в 1,7 раза (498,3±9,0 нмоль/л против 294,7±6,8 нмоль/л; р<0,05), при этом уровень СОД был ниже в 1,8 раза (502,6±16,2 ЕД/г Hb против 914,3±24,6 ЕД/г Hb; р<0,05), и только к 4-м суткам отмечались понижение ОМГ (328,4±5,3 нмоль/л против 294,7±6,8 нмоль/л) и повышение СОД (821,4±17,0 ЕД/г Hb против 914,3±24,6 ЕД/г Hb), но не достигали значений до родоразрешения. Таким образом, у родильниц, перенесших умеренную ПЭ, на 4-е сутки послеродового периода показатели ОМГ приходят к исходным на фоне компенсаторной активации антиоксидантной защиты. А у родильниц, перенесших тяжелую ПЭ, к 4-м суткам интенсивность ОМГ сохраняется повышенной еще в большей степени на фоне снижения параметров антиоксидантной активности крови. Заключение 1. Проведенное исследование выявило у беременных с ПЭ повышение продукции фагоцитами крови супероксиданионрадикала при сниженном уровне СОД, что приводит к развитию оксидативного стресса и эндогенной интоксикации. 2. Впервые определена диагностическая значимость ОМГ-показателя и рассчитан уровень супероксиданионрадикала (210 нмоль/л; Cut-toff), выше которого диагностировалось развитие ПЭ, что позволяет расширить существующие научные представления о патологической роли супероксиданионрадикала фагоцитов крови и развития ПЭ. 3. Полученные данные подтвердили целесообразность включения ОМГ-теста в схему обследования пациенток с ПЭ. 4. У родильниц с тяжелой ПЭ в 1-е сутки после кесарева сечения определяются повышение супероксиданионрадикала в 1,7 раза и снижение СОД в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой, что указывает на истощение антиоксидантной защиты. На 4-е сутки послеоперационного периода отмечается тенденция к нормализации исходных показателей. Конфликт интересов. Авторы заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Об авторах

Светлана Григорьевна Цахилова

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Email: tsakhilovas@mail.ru
д-р мед. наук, проф.,

Николай Юрьевич Сакварелидзе

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Email: doctor-68gkb@mail.ru
канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии

Фатима Борисовна Кокоева

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Email: kokoeva-fatima@mail.ru
аспирант каф. акушерства и гинекологии

Людмила Евгеньевна Смирнова

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Email: Lsmirnova.08@mail.ru
канд. мед. наук, ассистент каф. акушерства и гинекологии

Анна Сергеевна Зыкова

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Email: zykovaanna13@gmail.com
аспирант каф. акушерства и гинекологии

Алана Азраиловна Моргоева

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»

Email: morgoeva.a@mail.ru

Список литературы

Дополнительные файлы