Chronic prostatitis/chronic pelvic pain: what do we treat?

Full Text

Введение Согласно данным статистических исследований, в странах Европы и США 5-35% мужчин болеют хроническим простатитом (ХП) [1, 2]. В структуре амбулаторного урологического приема по России на долю больных ХП приходится 17% [3], хотя убедительных эпидемиологических данных о распространенности этого заболевания нет [4]. Распространенность простатита на основе гистологических исследований составляет 6-98% мужчин [5-7], а частота клинически выявленного простатита составляет 11% от патологоанатомического [8]. Кроме того, ведущие иcследователи неоднократно указывали на отcутствие cтабильной cвязи между наличием воcпаления в cекрете проcтаты и cимптомами ХП [9], выраженностью cимптомов ХП и наличием воcпаления в гистологических препаратах простаты, а также между результатами лечения воспаления и исчезновением симптомов заболевания [10]. Cимптомокомплекс ХП известен как синдром различных типов хронической тазовой боли, нарушений мочеиспускания и сексуальной дисфункции, продолжающихся более 3 мес [11]. Тем не менее в Международной классификации болезней 10-го пересмотра ХП отнесен к воспалительным заболеваниям и воспринимается как «воспаление ткани предстательной железы» (ПЖ). Низкую эффективность лечения объясняют, как правило, непониманием этиологии и патогенеза ХП [12]. Цель - на основании исследований, включающих изучение клинико-лабораторных проявлений, морфологических изменений в ПЖ и оценке гемодинамических изменений в малом тазу у больных хроническим бактериальным простатитом (ХБП) определить возможный патогенез симптомов заболевания и предложить варианты лечения этих пациентов. Материалы и методы В исследование были включены 916 больных ХП в возрасте от 24 до 52 лет, наблюдавшихся в yрологических отделениях ГБУЗ НО «Hижегородская областная клиническая больница им. H.А. Cемашко» в период с 1990 по 2016 г. Все эти пациенты имели лабораторно подтвержденные признаки воспалительного процесса в ПЖ; наличие бактериальной флоры в эякуляте или секрете ПЖ в титре 103 КОЕ/мл и выше имели 345 больных. Исследование гемодинамики в малом тазу и простате выполнено методами тазовой реографии, реопростатографии и лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ). При тазовой реографии ленточные электроды располагали циркулярно на уровне таза, при этом верхний электрод - на линии, соединявшей передневерхние ости подвздошных костей, а второй электрод приблизительно на 10 см ниже. Для проведения тазовой реографии и реографии ПЖ использован 6-канальный многофункциональный компьютерный реограф с биполярным ректальным электродом «Рео-Спектр-3» производства компании «Нейрософт» (Иваново). Производили визуальную и количественную оценку реографических кривых с использованием компьютерных программ, поставляемых заводом-производителем. В качестве группы сравнения обследованы 12 здоровых добровольцев в возрасте 28-49 лет. Исследование микроциркуляции в ПЖ осуществляли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Россия). С целью оценки микроциркуляции в норме обследована группа из 15 пациентов в возрасте 28-60 лет, в момент диагностической цистоскопии по поводу заболеваний, не связанных с мочевым пузырем и ПЖ. Результаты Cовременная классификация простатита Hационального института здоровья США (1995, 1998 г.), несмотря на очевидную условность выделения различных категорий заболевания, общепринята и рекомендуется стандартом для научных исследований и рутинной клинической практики [13, 14]. Основанием для классификации на воспалительную и невоспалительную хроническую тазовую боль (категория IIIА/IIIB) считается лишь выявление повышенного содержания лейкоцитов (более 10 в поле зрения микроскопа) в секрете простаты [15], хотя такая методика дифференциальной диагностики ХП подвергается сомнению [16]. Диагностика бактериального простатита (категория II) основывается на выделении возбyдителя из экспpиматов ПЖ в диагноcтичеcком титpе 103-105 КОЕ/мл и более [17, 18] или в случае выявления бактерий при микроскопии секрета простаты или эякулята при титре в 2 раза ниже [19]. Следует отметить, что при этом количество лейкоцитов в секрете простаты не учитывается. Проведенные морфологические исследования ткани ПЖ у 127 больных ХБП [20] выявили признаки воспаления от легкой степени выраженности до развития фиброза ПЖ у всех больных, причем фиброз имели 68 (53,76%) человек. Оценка выраженности воспаления осуществлялась по предложенной классификации [21], а развитие фиброза и его выраженность оценивали по классификации, разработанной в нашей клинике, поскольку другие классификации отсутствуют [22]. При анализе характера и выраженности воспалительных изменений в ткани ПЖ у больных ХБП не зафиксировано какой-либо закономерности ни в наличии и характере высеваемой микрофлоры из секрета ПЖ или эякулята, полученных накануне операции, ни в наличии и характере высеваемой микрофлоры непосредственно из ткани простаты. Из 127 больных ХБП, у которых получена ткань простаты на гистологическое исследование, только у 67 пациентов бактериологическое исследование секрета ПЖ перед оперативным вмешательством дало положительный результат в диагностическом титре (все пациенты были после 4-недельного курса антибактериальной терапии), причем высевалась микрофлора как в виде монокультуры, так и в виде микробных ассоциаций (табл. 1). Данным больным за 2 нед до операции выполнили микроскопическое исследование секрета простаты (46 человек) или постмассажной порции мочи (21 человек). Кроме того, определяли наличие и микробный состав флоры в этих материалах. При микроскопии увеличение количества лейкоцитов до 10 в поле зрения и более отмечено у 53 больных, в остальных случаях количество лейкоцитов в поле зрения не превышало 4-5. Следует отметить, что у тех пациентов, в секрете простаты которых не было признаков воспаления, микробные ассоциации встречались чаще (у 14 человек). Всем больным с положительным посевом секрета ПЖ осуществляли посев ткани простаты, полученной при ее биопсии, на микрофлору (это, как правило, биоптаты из центральной зоны простаты). Рост микрофлоры имел место у 41 больного, что составило 61,2%, в то время как у остальных 26 человек посевы роста не дали. При этом отмечено, что совпадение вида высеваемой микрофлоры из ткани простаты (табл. 2) с видом микрофлоры, высеваемой у этих мужчин из секрета простаты, имело место лишь в 23 случаях. В остальных случаях совпадений по видовому составу микрофлоры или не было, или, в случаях наличия микробных ассоциаций при посеве секрета простаты, из ткани высевался только один возбудитель. Чаще всего это касалось тех случаев, когда в секрете простаты высевалась E. coli, а в ткани простаты отмечен рост другой микрофлоры (P. vulgaris - 2 случая и по одному разу высевались S. haemolyticus, E. faecalis, Streptococcus faecalis, Alcaligenes faecalis, Klebsiella spp., S. saprophyticus). Таким образом, при посеве ткани ПЖ у больных ХБП только в 61,2% случаев получен рост бактерий. Видовой состав микробной флоры, высеваемой из ткани простаты, только в 1/2 случаев соответствует микрофлоре, определяемой в секрете простаты или постмассажной порции мочи. Основным методом лечения больных ХБП является антибактериальная терапия [23], которая входит во все руководства мира [24, 25]. А выбор антибактериальных препаратов для лечения больных ХБП определяется микробным спектром флоры, высеваемой из эякулята или секрета ПЖ с учетом их чувствительности. При использовании рационально подобранной антибиотикотерапии ХБП элиминация бактерий из секрета ПЖ происходит уже через 2-3 нед [26]. В то же время клиническая симптоматика заболевания при этом в большинстве случаев сохраняется [2, 27, 28]. В этой связи проблема антибиотикотерапии ХБП остается комплексной проблемой и выходит на одно из первых мест в обсуждении терапевтической стратегии при данной патологии [29-31]. При гистологическом исследовании ткани простаты у 67 больных ХБП обращал на себя внимание тот факт, что в 49 (73,1%) случаях морфологические изменения в различных долях ПЖ были неодинаковыми: развитие выраженного фиброза в одной доле и наличия легкой степени воспаления в другой. А исследование соотношения показателей нейтрофильных лейкоцитов к круглым клеткам, являющееся отражением обострения воспалительного процесса, позволило выявить количество больных с обострением хронического воспаления в ткани простаты. В подавляющем большинстве случаев (51 пациент - 76,1%) признаков обострения воспаления не было. В воспалительных инфильтратах у этих пациентов на один нейтрофильный лейкоцит приходилось 39,7±4,0 клетки лимфо-моноцитарного ряда. У остальных 16 пациентов имело место обострение хронического воспаления. В ткани простаты у них на один нейтрофильный лейкоцит приходилось 0,5±0,1 клетки лимфо-моноцитарного ряда. При этом отмечено, что у 12 больных с наличием обострения воспаления в ткани простаты посевы ткани простаты оказались стерильными. И только в 4 случаях у больных с обострением воспалительного процесса по данным морфометрического исследования в посевах ткани простаты высевались микроорганизмы: S. haemolyticus - 1 раз, E. faecalis - 1 раз и 2 раза S. saprophyticus. Проведены исследования корреляционной зависимости выраженности болевого симптома как основного симптома, описываемого в клинике ХП, от воспалительных изменений секрета ПЖ и морфологических изменений ее ткани, полученной при биопсии или трансуретральной резекции. Для этого подвергнуты анализу данные 76 больных ХБП, у 46 из которых ткань ПЖ исследована гистологически. Статистически значимые корреляционные связи установлены только между двумя парами признаков. Отмечена обратная зависимость между интенсивностью боли по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и количеством лейкоцитов, определяемых в анализе секрета ПЖ (коэффициент корреляции -0,7129), что подтверждает отсутствие влияния воспаления в простате на возникновение боли. В то же время выявлена обратная корреляционная зависимость между количеством лейкоцитов в секрете ПЖ и воспалительной инфильтрацией ткани простаты (коэффициент корреляции -0,5256). Никакой корреляции не выявлено между характером и выраженностью воспаления в ткани простаты и интенсивностью боли у ХБП. Таким образом, проведенные исследования с использованием современных объективных методов, позволили выявить у всех больных ХБП функциональные или морфологические нарушения, которые способны вызывать и поддерживать хроническое воспаление при отсутствии микроорганизмов. Более того, у большинства пациентов клинические признаки тех или иных нарушений предшествовали клиническим проявлениям воспаления простаты, что указывает на первичность этих изменений. Перечисленное указывает на вторичный характер инфицирования ПЖ у больных ХБП, доказывая высказанное ранее мнение [32, 33]. Вторичность характера инфицирования подтверждает и довольно широкий спектр высеваемой микрофлоры из секрета ПЖ, основная масса которой относится к условно-патогенным формам и в условиях нормального секрета ПЖ не способна выжить. Кроме всего прочего отсутствие корреляции между наличием флоры в секрете простаты и флоры в ткани ПЖ, а также их связи с наличием и выраженностью воспаления в ткани простаты указывают на минимальное значение бактериального фактора в клинической картине ХП и совсем не оправдывает проведение антибактериального лечения этим пациентам. В основе любого хронического воспалительного процесса лежат нарушения микроциркуляции. ХП не является исключением, поскольку нарушения тазовой гемодинамики у этих пациентов фиксируются довольно часто [34, 35]. Нарушение кровотока в малом тазу и ПЖ - не только важный патогенетический фактор в развитии хронического воспаления, оно принимает участие в формировании симптомов заболевания [35-38]. Значение гемодинамических нарушений в ПЖ пpи ХП cчитается настолько важным, что улучшение кровообращения в простате в процессе лечения является признаком патогенетической обоснованности проведенной терапии [39, 40]. В то же время логичного объяснения развития нарушений кровотока в ПЖ при простатите до сих пор не предложено. Если нарушения кровотока на микроциркуляторном уровне еще можно связать со склерозированием простаты в результате хронического воспаления, то нарушения тазовой гемодинамики изменениями в ПЖ никак объяснить нельзя. Нами изучены данные гемодинамических нарушений в малом тазу и простате у больных ХБП методами тазовой реографии, реопростатографии и ЛДФ. При анализе реограмм 79 больных ХБП возрастного диапазона 34-59 лет отмечено, что качественные характеристики тазовых реограмм в 63,1% случаев (50 человек) имели отличия от нормальной реографической кривой. Эти отличия заключались в изменении внешнего вида реографического комплекса в виде уплощения комплекса с наличием «зазубренной» вершины реографической кривой, в увеличении крутизны подъема реографической кривой. У 34 пациентов имелось удлинение комплекса реограммы за счет нисходящего колена и снижение ее амплитуды. У 10 пациентов вершина реографической кривой была уплощена, имела вид «петушиного гребешка» или «двухгорбой» кривой. В 15 случаях нисходящее колено тазовой реограммы было удлинено, с множеством дополнительных волн низкой амплитуды. В 3 случаях реографический комплекс представлен сочетанием нескольких всплесков постепенно снижающейся амплитуды. У 67 (84,8%) больных отмечался положительный ответ на сублингвальный прием нитроглицерина, что проявлялось улучшением показателей реограммы. Такой ответ характерен при функциональных нарушениях кровотока, обусловленных спазмом периферических сосудов. При количественном анализе тазовых реограмм у больных ХБП отмечено статистически достоверное (менее 0,2) снижение реографического индекса (РИ) по сравнению с аналогичными показателями здоровых мужчин (0,384±0,023 и 0,446±0,046 соответственно). Таким образом, тазовая реография у больных ХБП позволила выявить статистически достоверные нарушения тазовой гемодинамики различной степени выраженности. Однако в большинстве случаев эти нарушения носили функциональный характер, что подтверждено данными сублингвальной нитроглицериновой пробы. Реопростатография выполнена 49 мужчинам в возрасте 25-57 лет с верифицированным ХБП. Реопростатограмма во всех случаях имела правильную форму с присущими ей характеристиками, была регулярной. В то же время вид кривой у разных пациентов значительно отличался друг от друга и зависел от особенностей кровотока. Наличие на нисходящем колене реографической волны дополнительного всплеска как свидетельство венозного застоя у 17 пациентов коррелировало и количественными показателями венозного кровотока, полученными при обработке реограмм, производимых компьютером в автоматическом режиме. РИ при реопростатографии у больных ХБП определялся в интервале от 0,257 до 0,543 и в среднем составлял 0,269±0,029, что статистически достоверно (р<0,001) отличалось от среднего показателя здоровых мужчин, у которых РИ равнялся 0,565±0,056. С целью оценки связи клинических проявлений ХП, в частности наиболее беспокоящего симптома - боли, с выраженностью нарушений кровоснабжения в ПЖ изучены показатели реографии у 48 больных ХБП, поделенных на 3 группы в зависимости от показателя выраженности боли по ВАШ; табл. 3. Первую группу составили 27 пациентов с показателем по ВАШ 1-2 балла, 2-ю - 15 человек с показателем по ВАШ 3-4 балла и в 3-ю вошли 5 пациентов с показателями 5-6 баллов. Полученные результаты исследований гемодинамики малого таза и ПЖ у больных ХБП свидетельствуют о прямой связи выраженности гемодинамических нарушений с выраженностью болевого синдрома. Проведено исследование микроциркуляции в слизистой оболочке шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры у 105 мужчин в возрасте от 36 до 59 лет, наблюдающихся по поводу ХБП методом ЛДФ. Важно отметить, что этот метод позволяет выделить преобладание того или иного активного фактора контроля системы микроциркуляции. Показатели микроциркуляции в шейке мочевого пузыря здоровых мужчин, определяемые методом ЛДФ, составили 34,5-20,3 перф. ед. (28,9±0,6 перф. ед.), а уровень сатурации кислорода составлял от 61,4 до 42,6% (49,5±1,9%) [41]. У всех больных ХБП показатели микроциркуляции находились в пределах от 16,2 до 25,4 перф. ед., среднее значение перфузии тканей шейки мочевого пузыря составило 20,9±0,6 перф. ед., а уровень сатурации кислорода колебался от 45,2 до 21,3% при среднем значении 29,6±0,9% (табл. 4). При анализе ЛДФ-грамм выявлено преобладание нейрогенного тонуса как активного компонента регуляции микроциркуляции в группе ХП с развившимся склерозом шейки мочевого пузыря. Благодаря увеличению нейрогенного компонента артериолярного тонуса возрастает ригидность сосудистой стенки (4,06±0,33 отн. ед.). Миогенный компонент сосудистого тонуса микроциркуляторного русла шейки мочевого пузыря, обусловленный состоянием гладкомышечных структур сосудов, оставался неизменным (2,80±0,41 отн. ед.). Это может свидетельствовать об отсутствии структурного поражения стенки сосудов микроциркуляторного русла. Преобладание нейрогенного тонуса, нарушение венозной гемодинамики неизбежно приводят к энергетической гипоксии ткани шейки мочевого пузыря, что подтверждается полученными данными резкого снижения сатурации кислорода при ишемии ткани (до 10,2±0,8%) у пациентов с развившимся в дальнейшем склерозом шейки мочевого пузыря [42]. Таким образом, гистологические изменения в ткани ПЖ у больных ХБП напрямую зависят от наличия и выраженности нарушений ее кровоснабжения, в большей степени за счет нейрогенного компонента сосудистой регуляции. В свою очередь, нарушения гемодинамики ПЖ находятся в прямой корреляции от интенсивности болевой симптоматики у больных ХБП. Большое количество сообщений о высоких положительных результатах применения у больных ХБП различных аппаратных методов воздействия на мышцы тазового дна [43-45] и медикаментозного лечения, улучшающего кровообращение в простате [12], свидетельствует о значимости нейрогенного и сосудистого факторов в происхождении симптомов простатита. Однако отсутствие болевых рецепторов в ткани ПЖ не позволяет объяснить наличие основного симптома ХП (боль) воспалительными изменениями в простате. Тем более что ни биопсия простаты, ни трансуретральная резекция простаты, ни селективная эмболизация артерий простаты не сопровождаются болью у большинства пациентов [46]. В то же время продемонстрированы значительное влияние на формирование клинических проявлений ХП и наличие изменений в самой ткани ПЖ со стороны нарушенной сегментарной вегетативной иннервации малого таза у больных [47, 48]. Считается, что пациенты c cимптомами пpостатита пpоблем с ПЖ не имеют, а cтpадают миофаcциальным cиндромом тазового дна, в то время как изменения в проcтате являютcя невpологически опоcpедованными [48, 49]. Неврологические расстройства тазовой области различной степени выраженности выявляются у больных ХП независимо от категории заболевания и представлены синдромом вегетативной дистонии, вертебральным или миофасциальным синдромами [50]. Наличие этих нарушений, зависящих от уровня поражения нервной системы, нередко определяет симптоматику и клиническое течение ХП [48] или маскируются под него [51]. Подтверждением участия миофасциальных и туннельных синдромов в развитии гемодинамических нарушений в ПЖ и формировании клинической картины ХП являются результаты лечения 59 мужчин 34-52 лет с хронической тазовой болью и миофасциальным синдромом без клинических признаков ХП (пациенты неврологической клиники) [52] и 127 больных ХБП в возрасте 28-52 года (средний возраст 38 лет), при неврологическом обследовании которых выявлен миофасциальный синдром [53]. После проведенного стандартного 4-недельного лечения миофасциального синдрома у больных с хронической тазовой болью отмечено статистически достоверное улучшение гемодинамики малого таза и ПЖ. Лечение больных ХБП, выбор которого основывался на данных обследований, выявлявших природу развития симптомов заболевания, оказалось достоверно эффективным во всех случаях. Уменьшение или полное исчезновение болевых проявлений, улучшение показателей гемодинамики сопровождались сокращением воспалительной реакции со стороны ПЖ в виде снижения количества лейкоцитов в секрете ПЖ у пациентов с ХБП. Заключение Современные представления об этиологии и механизме формирования клинических симптомов при ХП не позволяют добиться клинического эффекта в большинстве случаев. Слабая эффективность антибактериального лечения, высокая частота рецидивирования симптомов заболевания после эpадикации возбyдителя y больных ХБП, отсyтствие четкого пpедcтавления о pоли бактериального фактора в возникновении клинических проявлений ХБП также требуют изменения подхода к заболеванию под названием «хронический простатит». Наличие обратной корреляции между количеством лейкоцитов в секрете ПЖ и лейкоцитарной инфильтрацией в ткани простаты ставит под сомнение диагностическую ценность исследования секрета ПЖ для оценки наличия воспаления в простате. Отсутствие какой-либо взаимосвязи между болевыми проявлениями у больных ХБП и морфологическими изменениями воспалительного характера в ткани ПЖ подтверждает отсутствие участия воспаления простаты в формировании симптомов, описываемых в клинической картине ХП. Наконец, сложно представить влияние бактериального воспаления в ПЖ на состояние гемодинамики на уровне сосудов крупного калибра, обеспечивающих кровоснабжение органов малого таза. В большинстве случаев гемодинамические нарушения ПЖ и органов малого таза сочетались с нарушениями общего и сегментарного вегетативного тонуса в виде выраженной симпатикотонии, а нарушения микроциркуляции в ткани ПЖ, выявленной с помощью ЛДФ, обусловлены в большей степени нейрогенным фактором. Полученные нами результаты ставят под сомнение правомочность диагноза бактериального простатита, основанного на результатах посева секрета простаты, поскольку наличие флоры в эксприматах ПЖ только в 61% случаев подтверждается наличием флоры в ткани простаты. Кроме того, выбор антибактериального препарата, основанный на результатах посева, не всегда является адекватным, поскольку лишь в 23 (34,3%) случаях из 67 больных высевалась микрофлора из ткани простаты идентичная микрофлоре, высеваемой из секрета простаты. Морфологические и функциональные нарушения в малом тазу у больных ХБП в большинстве случаев являются следствием неврологической патологии вертебро-мионеврального и связочного аппарата малого таза с формированием миофасциальных синдромов. Почти всегда указанная патология предшествовала клиническим проявлениям ХБП, а нарушения гемодинамики в ПЖ, как правило, связаны с нарушениями гемодинамики в малом тазу, обусловленными гиперактивностью симпатической иннервации сосудистого русла, и чаще носят функциональный характер. Таким образом, ХП следует понимать не как воспаление ткани простаты, а как совокупность симптомов, происхождение которых не связано с ПЖ, а изменения в ткани простаты являются следствием микроциркуляторных нарушений невоспалительного генеза и считаются гемодинамически опосредованными. Обследование больных ХП следует начинать не с оценки выраженности воспаления и выявления возбудителя из эксприматов простаты, а с поиска и устранения причин, обусловивших клинические симптомы. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Valentin N. Krupin

Privolzhsky Research Medical University

Email: av.krupin@mail.ru
D. Sci. (Med.), Prof. Nizhny Novgorod, Russia

Alexey V. Krupin

Privolzhsky Research Medical University

Email: anbelova@mail.ru
Cand. Sci. (Med.) Nizhny Novgorod, Russia

Anna N. Belova

Privolzhsky Research Medical University

D. Sci. (Med.), Prof. Nizhny Novgorod, Russia

References

Supplementary files