Воспалительные заболевания органов малого таза: состояние проблемы

Полный текст

Введение Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают одно из первых мест в структуре гинекологических заболеваний; в 60% наблюдений являются поводом к обращению за амбулаторной помощью, а в 30% служат причиной госпитализации [1]. Высокая распространенность ВЗОМТ среди молодых женщин делает проблему актуальной не только с экономической, но и медико-социальной точки зрения. В странах Европы среди женщин с верифицированным диагнозом ВЗОМТ не менее 75% моложе 25 лет с нереализованной репродуктивной функцией, при этом острые формы чаще наблюдаются среди пациенток 20-24 лет, а хронические - у женщин 25-34 лет [2]. По мнению большинства авторов, высокая распространенность воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы обусловлена миграционными процессами населения, ранним сексуальным дебютом, а также низкой информированностью населения о методах предохранения от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) [3]. Доказано, что ВЗОМТ нередко приводят к трубно-перитонеальному бесплодию (40%), эктопической беременности (3%), синдрому привычной потери плода (45%), повышению риска развития фетопатии, формированию синдрома хронической тазовой боли (12-24%) [4]. Не вызывает сомнения негативное влияние воспаления в органах репродуктивной системы на фертильность, течение и исходы беременности и родов у молодых женщин. Так, по данным S. Ozdemirci и соавт. [5], у беременных с ВЗОМТ и дисбиозом вульвовагинального тракта риск самопроизвольного прерывания беременности в I-II триместрах возрастает в 13 раз, преждевременных родов - в 6 раз, преждевременного излития околоплодных вод - в 7-9 раз, хориоамнионита - в 3 раза по сравнению с данными у здоровых женщин. На основании ретроспективного анализа [6] установлено, что риск внематочной беременности увеличивается в 1,5 раза у женщин с ВЗОМТ в анамнезе. Вопрос о факторах риска ВЗОМТ в настоящее время один из наиболее дискутабельных, что связано с развитием базы доказательной медицины, оптимизацией и унификацией схем антибактериальной терапии, усовершенствованием методов неинвазивной и инвазивной диагностики ВЗОМТ. По данным большинства исследователей, значимыми факторами риска в развитии ВЗОМТ являются: большое число половых партнеров, молодой возраст, применение внутриматочных контрацептивов (ВМК), низкий социальный статус, а также наличие экстрагенитальных заболеваний, в структуре которых преобладают заболевания желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, сахарный диабет и хроническая анемия [2, 7]. Проведение инвазивных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости, в том числе в рамках протоколов вспомогательных репродуктивных технологий, рассматривается в качестве дополнительного фактора, способствующего активации условно-патогенной флоры с клинической манифестацией острого воспаления [8]. Описаны также случаи формирования гидро- и пиосальпинкса у девочек, имеющих в анамнезе хирургические вмешательства по поводу острого аппендицита, кишечной непроходимости, заболеваний мочевыделительной системы [9]. По данным З.Б. Хаятовой и соавт., в течение последних лет в Российской Федерации отмечен рост деструктивных форм воспаления, что, по-видимому, обусловлено дефектами ранней диагностики ВЗОМТ [10]. Несвоевременной постановке диагноза способствуют и такие факторы, как поздняя обращаемость, самолечение, субклиническое течение и атипичная клиническая картина ВЗОМТ [11]. Данные, касающиеся современных особенностей клинической картины заболевания, информативности и специфичности лабораторных и инструментальных маркеров повышенного риска развития осложненных форм, а также необходимости применения и объемов хирургических вмешательств при ВЗОМТ, противоречивы. Ориентиры только на размеры воспалительных образований, с нашей точки зрения, спорны. Однако J. Dewitt и соавт, полагают что пациенты с размером тубоовариального образования 8 см и более, как правило, нуждаются в оперативном лечении [12]. Согласно исследованию T. Kinay и соавт. наиболее часто осложненные формы ВЗОМТ, требующие хирургического вмешательства, наблюдаются у женщин позднего репродуктивного периода, имеющих высокий паритет или неоднократные внутриматочные вмешательства в анамнезе [13]. В этой же группе женщин чаще отмечается резистентность к эмпирической антибактериальной терапии. V. Kapustian и соавт. обращают внимание на наличие и длительное использование ВМК как факторов, достоверно увеличивающих вероятность хирургического вмешательства, однако не согласны с тем, что размеры абсцесса и уровень лейкоцитоза следует рассматривать в качестве значимых прогностических факторов неизбежного оперативного лечения [14]. В отличие от данной работы метаанализ 22 научных исследований, проведенный T. Straub и соавт., показал, что риск развития ВЗОМТ на фоне ВМК низкий и составляет менее 1%. Более того, доказано, что развитие ВЗОМТ на фоне ВМК не является абсолютным показанием к его удалению [15]. K. Güngördük и соавт. [16] отмечают, что уровень С-реактивного белка (СРБ) и СОЭ выше у пациенток, которым в последующем потребовалось хирургическое лечение. В клинических наблюдениях пациентов с осложненными формами ВЗОМТ C. Kuo и соавт. [17] установили, что уровнь СРБ, превышающий 8,0 мг/л, является важным прогностическим критерием высокой вероятности хирургического вмешательства. Согласно исследованию T. Patrelli и соавт. уровень СРБ и Д-димера положительно коррелирует с тяжестью заболевания [18]. Напротив, K. Karaca и соавт. на основании результатов собственных исследований утверждают, что никакие из параметров, включая возраст, паритет, размеры образования, уровень СРБ, прокальцитонина или СОЭ, не являлись достоверными в прогнозировании осложненного течения тубоовариальных образований и необходимости оперативного лечения для достижения полной реконвалесценции [19]. Таким образом, изучение прогностической ценности основных (клинических) и дополнительных (лабораторных) критериев ВЗОМТ по-прежнему актуально и требует подтверждения с позиций доказательной медицины. В настоящее время установлено, что большинство ВЗОМТ имеет полимикробную этиологию [20]. По данным M. Revzin и соавт., среди всех случаев в 30-40% наблюдений ВЗОМТ вызваны микст-инфекцией [21]. Принято считать, что инициирующим фактором развития воспаления являются хламидийная (30-37%) и гонококковая (40-50%) инфекции, которые более чем в 1/2 случаев имеют латентное или атипичное течение [22]. В то же время при осложненных формах воспаления отмечено снижение роли ИППП, и при обследовании группы пациентов с тубоовариальными абсцессами лишь у 12 и 14% соответственно выявлены Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis, а наиболее часто выявляемыми микроорганизмами оказались Escherichia coli и Bacteroides spp. [12]. В ряде других исследований подчеркивается, что ведущим этиологическим фактором гнойных воспалительных заболеваний придатков матки выступают бактерии рода Staphylococcus (53-56%) и Streptococcus (33%), условно-патогенная микрофлора, в том числе и ассоциированная с бактериальным вагинозом - Gardnerella vaginalis, E. coli, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum (10-15%), анаэробы (18%), наиболее распространенные - Peptostreptococcus и Clostridium (17%), смешанная аэробная и анаэробная микрофлора (26%). В современных исследованиях вызывает дискуссии вопрос о роли Mycoplasma genitalium в развитии воспаления репродуктивных органов [20, 23, 24]. Особую диагностическую сложность создают недооцененные или трудно верифицируемые этиологические факторы, представленные сочетанием микробно-протозойно-вирусной инфекции. Согласно A. Hunanyan и соавт. [25] у 30% молодых пациенток с осложненными формами ВЗОМТ идентифицируется сочетание микоплазменной, уреаплазменной инфекции с вирусом простого герпеса 1 и 2-го типа, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр и вирусом папилломы человека. Значительно реже определяются микобактерии туберкулеза и актиномицеты [20]. Генитальный туберкулез занимает первое место в структуре внелегочных форм туберкулеза, но прижизненно туберкулез маточных труб диагностируется лишь в 6,5% случаев, в 20% - посмертно [26]. Наряду с этим в литературе описаны наблюдения верифицированного абдоминального актиномикоза с развитием сепсиса на фоне длительного ношения ВМК или переноса эмбриона в рамках программы экстракорпорального оплодотворения [8]. За последние годы увеличилось число ВЗОМТ у ВИЧ-инфицированных больных. Отличительной особенностью таких ВЗОМТ является ассоциация вируса со смешанной аэробно-анаэробной флорой [27]. Клиническое течение ВЗОМТ за последние годы несколько изменилось и характеризуется редкой встречаемостью классических форм, латентным течением в острую фазу воспалительного процесса, преобладанием хронических форм, а также первично-хроническими формами и стойким рецидивирующим течением [4, 28]. Для ВЗОМТ выделяют два клинико-патогенетических варианта течения воспалительного процесса, клинические особенности которых зависят от доминирующего этиологического фактора. Первый вариант, чаще встречающийся при идентификации грамположительной флоры, характеризуется острым началом, выраженным болевым синдромом, общей интоксикацией. Для второго варианта более типично медленное развитие воспалительной реакции, сопровождающейся длительными тянущими болями внизу живота с признаками поражения нервной и эндокринной системы [2]. В клинике для постановки диагноза ВЗОМТ используется низкий диагностический порог ввиду распространенности латентно протекающих и подострых форм воспаления. Основные симптомы: боли разной интенсивности в нижних отделах живота, диспареуния, мено- и метроррагии, дизурия, лихорадка, гнойные выделения из половых путей или боли в правом подреберье, как манифестация синдрома Фитц-Хью-Куртиса. Бесплодие, привычное невынашивание беременности являются одновременно жалобой и осложнением ВЗОМТ. В структурной статистике женского бесплодия частота трубного фактора составляет 30-74%, перитонеального - 9,2-34% [1, 2, 26]. В рамках диагностического поиска, если принимать во внимание исключительно клинические данные, вероятность топической и нозологической ошибки превышает 20%. В связи с этим для достоверной верификации диагноза ВЗОМТ и определения степени тяжести заболевания используют дополнительные методы инструментальной и лабораторной диагностики. Ультразвуковое исследование является основным скрининговым методом инструментального обследования больных с ВЗОМТ, что обусловлено его высокой чувствительностью (98,6%) и специфичностью (93%), относительной дешевизной и неинвазивностью. Однако при стертой клинической картине и неспецифической симптоматике диагностические возможности ультразвукового исследования могут быть ограничены. В таких случаях для верификации диагноза целесообразно применять компьютерную томографию (КТ), в том числе с контрастированием, и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Наиболее характерные КТ- и МРТ-признаки ВЗОМТ - утолщение крестцово-маточных связок, исчезновение фасциальных перегородок, визуализация свободной жидкости в позадиматочном пространстве, размытость контуров матки, инфильтрация тазовой клетчатки или ее отек, реактивный лимфаденит, наличие воспалительного экссудата в брюшной полости [20]. Чувствительность данных неинвазивных методов исследования в диагностике осложненных форм ВЗОМТ составляет 95%, специфичность - 89% [29]. Лапароскопия предоставляет возможность непосредственной визуализации маточных труб и «золотой стандарт» диагностики ВЗОМТ, однако она не является оптимальной диагностической процедурой ввиду инвазивности [21]. Бесспорным подтверждением наличия воспалительного процесса является клиноко-морфологическое исследование, при котором в слизистой маточных труб обнаруживаются гнойные васкулиты, миграция нейтрофилов в собственную пластинку, а также очаги изъязвлений эпителия, прикрытых гнойно-фибринозным экссудатом и формированием грануляционной ткани в дне очага. В 67,4% наблюдений воспаление поражает мышечную оболочку трубы и мезосальпинкс. При гнойных процессах в эпителии маточных труб наряду с деструктивными выявляются и пролиферативные процессы, вплоть до аденоматозной гиперплазии. При электронно-микроскопическом исследовании маточных труб, подверженных воспалению, выявляется выраженное повреждение миоцитов мышечной оболочки маточных труб. Также обращают на себя внимание выраженный цитоплазматический отек, расположение сократительных филаментов в виде разрозненных, рыхлых пучков, повреждения эндоплазматического ретикулума, митохондрий. Обзорное исследование ультраструктуры маточных труб при воспалении обнаруживает выраженную инфильтрацию базофильными лейкоцитами как с признаками дегрануляции, так и сохраненных [30]. Современный технологический прогресс в электронной микроскопии позволил идентифицировать новый тип клеток - телоциты, представленные в полостных и паренхиматозных органах, включая репродуктивную систему. Морфологически телоциты представляют собой особый тип стромальных клеток небольшого размера с характерными отростками - телоподиями, включающими в себя тонкие сегменты (подомеры) и расширенные сегменты (подомы) [31]. В маточных трубах телоциты располагаются в мышечном слое и собственной пластинке, формируя трехмерную сеть между гладкомышечными, нервными клетками и кровеносными сосудами. Тесная взаимосвязь между клетками гладкой мускулатуры и телоцитами позволяет предположить участие телоцитов в сократительной активности маточных труб. Аналогично с телоцитами, локализованными в матке, телоциты маточных труб имеют на своей поверхности рецепторы к эстрогену и прогестерону (ER-a и PR-A), что также предполагает участие телоцитов в перистальтике маточных труб, в зависимости от изменений уровней эстрогенов (усиление сокращений) и прогестерона (ослабление сократительной активности) [32]. Выдвинуты гипотезы о возможном участии телоцитов в местной иммунорегуляции при воспалении. В литературе имеются сообщения о том, что телоциты участвуют в поддержании местного гомеостаза, процессе ангиогенеза, восстановления и регенерации тканей, нейротрансмиссии. По данным ряда авторов, ультраструктурные повреждения и уменьшение числа телоцитов и их отростков в ткани маточных труб, мио- и эндометрия могут служить одной из причин развития иммунноопосредованного бесплодия [32]. J. Yang и соавт. [33] в экспериментальной модели острого сальпингита на крысах идентифицировали наличие ультраструктурных повреждений телоцитов и телоподий. Установлено, что на фоне воспалительной реакции в тканях маточных труб телоциты утрачивали свою интерстициальную трехмерную сеть, связанную гомо- и гетероцеллюлярными контактами между телоцитами и соседними клетками. A. Enciu и соавт. [34] выяснено, что в условиях оксидативного стресса, сопровождающего воспаление, не формируются новые телоподии. При оксидативном стрессе вновь образовавшиеся клеточные отростки укорочены на 25% по сравнению с телоцитами в здоровых тканях. Длина пути миграции телоподов уменьшилась на 30-40% в условиях оксидативного стресса. Однако на сегодняшний день в литературных источниках отсутствуют сведения о конкретных численных и морфологических изменениях телоцитов в тканях человека при развитии воспалительного процесса. Дальнейшие исследования в этой области нуждаются в более подробной доказательной базе [33]. Знания об ультраструктурных и функциональных изменениях телоцитов под влиянием воспаления позволят внести вклад в оценку течения и прогноза пациенток с ВЗОМТ. Следует отметить, что на сегодняшний день нет единого мнения касательно ведения пациенток с ВЗОМТ с учетом отдаленных результатов и процента осложнений. Имеющиеся лечебно-диагностические алгоритмы недостаточно совершенны и требуют коррекции. Первая линия терапии ВЗОМТ остается эмпирической, несмотря на значительные позитивные изменения в микробиологической диагностике за последние 20-25 лет [4, 26]. По мнению большинства исследователей, лечение ВЗОМТ следует начинать с антибактериальной терапии. Максимальное покрытие спектра возможных возбудителей при подборе эмпирической терапии повышает шансы на успешное излечение и предотвращение развития бесплодия трубно-перитонеального генеза [2, 4, 7, 26]. При этом назначение антибактериальной терапии на основании результатов посева на флору только из цервикального канала, уретры и влагалища только в 30% наблюдений является эффективным ввиду значительных различий между микробиотой полости малого таза, где она представлена преимущественно грамположительными кокками или энтерококками, в то время как в цервикальном канале в основном - лактобактериями или анаэробами, ассоциированными с бактериальным вагинозом [28]. В исследовании J. DeWitt и соавт., проведенном с участием 135 пациенток с тубоовариальными абсцессами, показано, что наиболее эффективной лечебной комбинацией антибиотиков было сочетание цефокситина и доксициклина, в 91% случаев пациентки адекватно отвечали на данную комбинацию в сравнении с сочетанием ципрофлоксацина и метронидазола или гентамицина с клиндамицином [12]. В Российских практических рекомендациях по применению антибактериальных препаратов в амбулаторной практике в состав основной терапии ВЗОМТ включены амоксициллин/клавуланат в сочетании с доксициклином в течение 14 дней. В качестве альтернативных схем могут быть рассмотрены сочетание амоксиклава с джозамицином, а также доксициклина с ципрофлоксацином и метронидазолом, офлоксацина с метронидазолом, левофлоксацина или моксифлоксацина в качестве монотерапии [2]. Согласно другим исследованиям в настоящее время не рекомендуются пенициллины (короткого и пролонгированного действия) и тетрациклины, включая доксициклин, из-за низкой активности и высокой (более 70%) резистентности N. gonorrhoeae. По зарубежным данным, быстро нарастает резистентность к ципрофлоксацину [2, 24]. Наиболее высокой антигонококковой активностью обладают цефалоспорин III поколения - цефтриаксон и макролид - азитромицин [35]. В условиях стационара могут быть использованы ступенчатые схемы лечения, в том числе и с применением азитромицина, когда препарат вначале назначается внутривенно, с последующим переходом на пероральный прием. Эффективность деэскалационной терапии подтверждена в ряде клинических исследований [11, 24]. На хирургическую тактику ведения пациенток с ВЗОМТ влияют возраст, реализация репродуктивной функции, тяжесть течения воспалительного процесса, наличие осложнений в виде диффузного или разлитого перитонита, а также сепсиса. Традиционно для большинства женщин с тубоовариальными абсцессами применялась агрессивная хирургическая тактика с тотальной лапаротомической гистерэктомией и двухсторонней сальпингоовариоэктомией. Хотя при таком подходе эффективность лечения довольно высокая, она также ассоциирована с большим количеством ранних и поздних (бесплодие, спаечная болезнь, постовариоэктомический синдромом и пр.) хирургических осложнений. С появлением высокоэффективных антибактериальных препаратов стало возможно проведение органосохраняющих вмешательств, позволяющих сохранить функцию яичников даже в случае разрыва абсцесса. Лапароскопическая санация является более предпочтительной, чем лапаротомия, так как позволяет быстрее купировать воспалительный процесс в придатках, способствует снижению интоксикации организма, нормализации лабораторных показателей и эхографической картины, более быстрой нормализации температуры тела, сокращает длительность стационарного лечения, уменьшает частоту раневых инфекций [11, 36]. По данным А.В. Чаунина, у молодых пациенток рационально проведение органосохраняющей санационной лапароскопии через 4-5 дней от начала антибактериальной терапии по мере стихания остроты воспалительного процесса [7]. В крупном систематическом обзоре, включающем 22 исследования, посвященные реконструктивной пластике маточных труб, сообщается, что самопроизвольная беременность наступила у 27% пациенток в течение 24 мес от момента операции, у 25% она закончилась живорождением, однако частота внематочной беременности составила 10% в данной группе пациенток, что в 10 раз превышает общепопуляционный риск [37]. Заключение Принимая во внимание все изложенное, проблема ВЗОМТ не только не теряет своей актуальности, но и требует детального изучения с учетом современных представлений об этиологии, патогенезе, клинико-патоморфологической картине, диагностических и лечебных методах. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests. Информация об авторах / Information about the authors

Об авторах

Роман Эдуардович Кузнецов

ФГБОУ ДПО РМАНПО; ГБУЗ «ГКБ им. С.П. Боткина»

Email: r.e.kuznetsov@yandex.ru
д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии, зав. 23-м гинекологическим отд-нием

Дария Владимировна Скрипченко

ФГБОУ ДПО РМАНПО

Email: dariaspring@yandex.ru
аспирант каф. акушерства и гинекологии

Список литературы

Дополнительные файлы