Stone-dissolving therapy of coral calculus

Full Text

Ведение Камни из мочевой кислоты составляют около 10% в общей структуре нефролитиаза [1]. Низкий уровень рН мочи является первичным фактором риска образования таких камней. К дополнительным факторам относятся повышенное содержание уратов в моче и маленький диурез. При подагре образованию камней из чистой мочевой кислоты помимо гиперурикозурии способствует наличие дефекта почечной продукции аммония, вызывающее закисление мочи [2]. У пациентов с метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2-го типа и ожирением также часто встречаются уратные конкременты, формирование которых обусловлено дефектом аммониогенеза и усиленной экскрецией кислот [3]. Для растворения камней из мочевой кислоты используют пероральные препараты, повышающие pH мочи. Цитрат калия является терапией 1-й линии для пациентов с уратным нефролитиазом. В случае непереносимости цитрата или наличия гиперкалиемии может использоваться бикарбонат натрия. Замечено, что даже большие количества мочевой кислоты остаются в растворенном виде, если рН мочи превышает 6-6,5 [4]. В кислой же моче соли образуются и при низкой концентрации мочевой кислоты. В связи с этим аллопуринол не входит в терапию 1-й линии при идиопатическом уратном нефролитиазе и применяется в том случае, если камнеобразование продолжается, несмотря на адекватное защелачивание мочи. В дополнение к фармакологическим препаратам пациентам с метаболическим синдромом должны быть даны рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела и физическим упражнениям [5]. Растворение уратных камней может происходить уже при рН 6-6,5 [4]. В рекомендациях Европейской ассоциации урологов в качестве целевого уровня указан рН 7,0-7,2 [6, 7]. Успех литолиза зависит от того, насколько чисто уратным является конкремент. S. Spettel и соавт. показали, что плотность камня 500 HU и ниже по данным компьютерной томографии (КТ), рН мочи 5,5 и менее, размер камня более 4 мм свидетельствуют об уратном типе камнеобразования с чувствительностью 86% и специфичностью 98% [8]. Пациенты со 100% уратными камнями, как правило, старше, страдают от избыточной массы тела, имеют более высокий уровень мочевины крови и низкий рН мочи [9]. Литолиз конкрементов на фоне цитратной терапии достигается в течение 1,5-6 мес и более. A. Trinchieri и соавт. проводили медикаментозное растворение конкрементов с использованием цитрата калия у 8 пациентов с уратными камнями размером не более 15 мм. У 3 пациентов полное растворение камней достигнуто в течение 6 нед, у 2 - в течение 6 мес, у остальных конкременты уменьшились в размерах [10]. M. Sinha и соавт. отметили полное растворение рентген-негативных конкрементов у 10 и частичное у 13 из 68 пациентов, получавших камнерастворяющую терапию в течение 3-6 мес [11]. Данные о том, конкременты какого размера могут быть растворены с использованием цитратов, очень ограничены. M. Barbera и соавт. описан случай растворения крупных уратных камней (30¥20 и 30¥40 мм) у пациента с двусторонним нефролитиазом [12]. Материалы и методы Нами проведен анализ применения камнерастворяющей терапии методом курсового перорального приема препаратов - цитратных смесей у 2 пациенток с коралловидными (К-4) камнями почек, проходивших лечение в Областном урологическом центре на базе ГБУЗ СО СОКБ №1 в 2018 г. Клинический пример №1 Пациентка П. 1940 года рождения обратилась за консультацией уролога в ГБУЗ СО СОКБ №1 по направлению участкового терапевта, где обследовалась по поводу изменений в анализах мочи. На момент осмотра женщина предъявляла жалобы на периодические боли тянущего характера в поясничной области справа, возникающие при физической нагрузке. Боли проходили самостоятельно, не требовали приема анальгетиков. В условиях амбулаторно-поликлинического отделения ГБУЗ СО СОКБ №1 пациентка обследована в объеме: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек. По данным лабораторных и инструментальных методов обследования выявлены изменения в общем анализе мочи - лейкоцитурия, эритроцитурия. В посеве мочи роста микрофлоры не выявлено. По данным УЗИ почек зафиксирован коралловидный конкремент правой почки. Показатели общего анализа крови, биохимического анализа крови - в пределах возрастной нормы. По данным КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением выявлен коралловидный конкремент правой почки, занимающий всю чашечно-лоханочную систему без признаков обструкции (рис. 1, 2). Плотность конкремента 460 HU. С целью литолитической терапии пациентке назначен калия натрия гидроцитрат по стандартной схеме. Срок приема препарата составлял 6 нед с последующим выполнением УЗИ почек для оценки эффективности литолиза. Через 1,5 мес по данным УЗИ отмечено уменьшение размеров конкремента, в связи с чем пациентке П. рекомендовано продолжение камнерастворяющей терапии. Контрольные УЗИ исследования почек, проведенные на 8, 10, 12, 14, 16-ю неделю литолитической терапии, показали существенное уменьшение в объеме конкремента правой почки. Оценка результата камнерастворяющей терапии в объеме КТ без контрастного усиления, выполненная через 4,5 мес после начала литолиза, показала наличие резидуального конкремента в среднем бокале правой почки размером 5,2 мм (см. рис. 2). Клинический пример №2 Больная К. 1988 года рождения поступила в отделение урологии ГБУЗ СО СОКБ №1 в октябре 2018 г. с диагнозом: нефролитиаз, каменная дорожка средней трети правого мочеточника. Гидронефроз на фоне нефункционирующей нефростомы справа. Острый окклюзионный пиелонефрит. Вторично сморщенная левая почка. Хроническая почечная недостаточность. Ожирение 3-й степени (индекс массы тела - 40). Из анамнеза: впервые эпизод почечной колики отмечен в 2015 г., купировался самостоятельно, за медицинской помощью не обращалась. В январе 2018 г. в связи с появившейся болью в правой брюшно-поясничной области, подъемом артериального давления до 160/100 мм рт. ст. обследовалась в отделении нефрологии ГБУЗ СО СОКБ №1. По данным КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастным усилением от 17.01.2018 выявлен коралловидный конкремент правой почки, занимающий всю чашечно-лоханочную систему. Плотность конкремента 533 HU. Вторично сморщенная левая почка (рис. 3). В связи с сопутствующими заболеваниями от оперативного удаления конкремента решено воздержаться. Пациентке К. назначена литолитическая терапия препаратом лимонная кислота + калия гидрокарбонат + натрия цитрат; Блемарен. Длительность терапии составила около 6 мес. При контрольном УЗИ почек через 6 мес в правой почке конкрементов не выявлено. Контрольная КТ 12.10.2018 показала каменную дорожку правого мочеточника (рис. 4). С августа 2018 г. отмечалось неоднократное самопроизвольное отхождение крупных фрагментов конкремента. В дальнейшем пациентка К. госпитализирована в октябре 2018 г. в НИИ урологии в Москве для контактной уретеролитотрипсии справа, но в связи с гидронефрозом и острым пиелонефритом больной наложена нефростома справа. Ренефростомия справа выполнена в ГБУЗ СО СОКБ №1 по поводу нефункционирующей нефростомы и нарастания гидронефроза. В апреле 2019 г. повторная госпитализация в урологическое отделение ГБУЗ СО СОКБ №1. При уретероскопии удалены оставшиеся конкременты из просвета правого мочеточника. В послеоперационном периоде нефростома удалена (рис. 5). Пациентка с выздоровлением выписана домой. Выводы 1. Применение курсовой камнерастворяющей терапии является эффективным методом растворения крупных уратных конкрементов почки при отсутствии показаний для проведения оперативного лечения. 2. Контроль результатов литолиза должен включать обязательное обследование пациента с применением КТ как наиболее информативного метода визуализации конкремента. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

About the authors

Igor V. Bazhenov

Ural State Medical University; Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1

Email: biv@okb1.ru
D. Sci. (Med.) Ekaterinburg, Russia

Alexander V. Zyryanov

Ural State Medical University

Email: zav1965@mail.ru
D. Sci. (Med.) Ekaterinburg, Russia

Viktor O. Danilov

Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1

Email: daniloffviktor@gmail.com
urologist Ekaterinburg, Russia

Ekaterina S. Philippova

Ural State Medical University; Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1

Email: filippova.cat@yandex.ru
Ekaterinburg, Russia

Albert A. Makaryan

Ural State Medical University

Cand. Sci. (Med.) Ekaterinburg, Russia

Pavel D. Bessonov

Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1

Email: p-bessonov@mail.ru
Ekaterinburg, Russia

Sergey A. Burcev

Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1

urologist, Cand. Sci. (Med.) Ekaterinburg, Russia

References

Supplementary files