Выбор оптимального пути конверсии, обусловленной комплексной анатомией артерий верхней конечности при правом трансрадиальном доступе, по данным открытого регистра COMPAAS (COMPlex Anatomy of Arteries and Symmetry)

Полный текст

Введение История развития интервенционной кардиологии до начала 1990-х годов прочно ассоциирована с трансфеморальным артериальным доступом. Именно общая бедренная артерия стала «окном» для развития основных методик диагностической катетеризации и создания адаптированных для этого доступа инструментов (M. Sones, M. Judkins, K. Amplatz), позднее - лечебных чрескожных эндоваскулярных процедур (Ch. Dotter, A. Gruentzig, J. Puel, U. Sigwart) [1, 2]. На определенном этапе технического развития дисциплины, когда внутренний диаметр основного инструмента был 8-9 Fr и более, бедренная артерия была оптимальной для успешной и, что очень важно, многократной катетеризации. С развитием методик, созданием низкопрофильных и широкопросветных расходных инструментов лечебно-диагностической инвазивной кардиоангиологии на первый план стали выходить недостатки и «неудобства» транфеморального доступа. Первым и наиболее клинически значимым осложнением были подкожные, забрюшинные гематомы, частота развития которых на фоне расширения использования антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов составляла от 2 до 9%. На основании крупных исследований было объективно продемонстрировано, что даже незначительные (с точки зрения кровопотери) гематомы (от 100 мл) негативным образом влияют на прогноз заболевания, значимо увеличивая частоту ишемических событий и, как следствие, - увеличивая летальность [3-6]. Помимо кровотечений бедренный доступ отличается необходимостью относительно длительной иммобилизации пациента, он крайне неудобен для использования у тучных пациентов, число которых неуклонно растет. Все это создало предпосылки для поиска альтернативного более безопасного сосудистого доступа в качестве основного. Так, в 1989 г. L. Campeau впервые использовал лучевую артерию для выполнения диагностической коронарографии [7]. Уже через 4 года голландский интервенционный кардиолог F. Kiemeneij вписал свое имя в историю развития специальности, впервые выполнив правым трансрадиальным доступом чрескожное коронарное вмешательство [8]. Начало XX в. ознаменовалось бурным ростом доли использования лучевой артерии при выполнении как диагностических, так и лечебных эндоваскулярных процедур. Ряд крупных многоцентровых рандомизированных исследований: RIVAL, MATRIX, STEMI-RADIAL [9-11] продемонстрировали достоверные преимущества трансрадиального доступа перед трансфеморальным у пациентов с острым коронарным синдромом в части снижения рисков развития больших кровотечений и, как следствие, улучшения прогноза у данной категории пациентов. В клиниках с высокой так называемой «радиальной активностью» использование лучевого доступа наиболее ярко демонстрирует свои преимущества в группах пациентов высокого риска: тучных, пожилых, на фоне нестабильной гемодинамики и пр. [12-14]. Наряду с уменьшением частоты осложнений, связанных с местом пункции, трансрадиальный доступ не требует использования дополнительных гемостатических устройств, длительного периода иммобилизации пациента. Все это позволяет уменьшить время пребывания пациента в стационаре и сделать лечение более комфортным. Кроме того, применение трансрадиального доступа в ряде случаев позволяет выполнять эндоваскулярные процедуры в условиях дневного стационара. Все это имеет и положительный общеэкономический эффект [15, 16]. Результатом указанных преимуществ было присвоение Европейским обществом кардиологов в 2015 г. трансрадиальному доступу I класса рекомендаций как доступу «первого выбора» у пациентов с острым коронарным синдромом [17]. Несмотря на перечисленные преимущества, доступ через артерии верхних конечностей в ряде случаев может быть ассоциирован с определенными техническими трудностями, что требует от оператора дополнительных теоретических знаний, большей аккуратности в исполнении всех этапов катетеризации, несколько большего периода обучения и накопления персонального опыта и более совершенного технического оснащения расходным материалом и инструментом. Технические сложности чаще всего обусловлены анатомической вариативностью и морфофункциональными особенностями артерий данного региона. В отличие от артерий подвздошно-бедренного сегмента, сосуды верхних конечностей имеют значительно меньший диаметр и являются артериями мышечного типа, что обусловливает склонность последних к выраженному спазму и в совокупности с анатомической архитектоникой артерий этого региона является основным фактором развития осложнений и причиной необходимости конверсии доступа [18]. В клиниках, где доминирует трансрадиальный доступ и где количество интервенций, выполненных этим доступом, превышает 1,5 тыс. в год, частота отказа от индекс-доступа (в нашем случае - правого радиального доступа) и переход (конверсия) на альтернативный доступ могут достигать 5% (табл. 1) [19], и это небольшая доля случаев от их общего объема. Однако в абсолютных значениях для упомянутой выше клиники число пациентов, которым вынужденно потребуется налаживать второй доступ для выполнения или завершения вмешательства, может составлять 50-60 пациентов в год. Учитывая общее количество интервенций, которые выполняются в мире трансрадиальным доступом (рис. 1), эти значения могут исчисляться тысячами. Актуальность научно обоснованного алгоритма перехода на альтернативный доступ в экстренной ситуации или в ситуации, когда причиной отказа от индекс-доступа уже стало какое-либо сосудистое осложнение, вполне очевидна и не вызывает сомнений. Потребность в наличии обоснованной и максимально безопасной стратегии конверсии после «не оправдавшего надежд» правого радиального доступа на левый трансрадиальный доступ стала предпосылкой разработки многоцентрового открытого регистра COMPAAS (COMPlex Anatomy of Arteries and Symmetry, http://compaas.ru). Целью настоящей работы была попытка оценить, насколько часто оператор, который принимает вынужденное решение отказаться от продолжения выполнения лечебной или диагностической процедуры (по причине комплексной анатомии артерий) через правый радиальный доступ, может столкнуться с подобным типом комплексной анатомии слева. Иными словами - целью разработки регистра и проведения данной работы были изучение частоты встречаемости симметрии различных видов сложной анатомии артерий верхних конечностей и разработка алгоритма направления конверсии доступа в зависимости от типа комплексной анатомии. Материалы и методы Группой коллег при поддержке российского представительства фирмы Terumo был разработан национальный многоцентровой открытый регистр COMPAAS (COMPlex Anatomy of Arteries and Symmetry); рис. 2. В период работы регистра с февраля по декабрь 2018 г. корреспондентами исследования стали 35 коллег из 23 клиник 11 городов России (см. список участников регистра; табл. 2). В распоряжение рабочей группы поступила обезличенная информация о 127 пациентах с документально подтвержденными 157 разными вариантами комплексной анатомии артерий верхних конечностей. Для включения в регистр необходимо было два принципиальных критерия: наличие документированного одного из четырех вариантов сложной для катетеризации анатомии артерий правой верхней конечности - высокое отхождение лучевой артерии (на уровне плечевой или подмышечной артерии); наличие полной петли и/или извитости артерий с углом более 100°; наличие грубого футлярного, отчетливо видимого на рентгеноскопии, кальциноза артерий предплечья и плеча и выполненной ангиографии артерий левой руки (рис. 3). При этом артериография левой верхней конечности могла быть выполнена оператором в результате конверсии на левый радиальный или феморальный доступ. Все проявления комплексной артериальной анатомии сопоставлялись с возрастом, полом пациентов; учитывались основные антропометрические данные (индекс массы тела - ИМТ), наличие сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, синдром Лериша, перенесенная лучевая терапия). Подчеркнем, что в задачи настоящего регистра не входило изучение частоты встречаемости указанных неблагоприятных для катетеризации вариантов анатомии в популяции обследованных лиц, как и частоты развития ассоциированных с ними осложнений. Эти вопросы достаточно освещены в литературе. Предметом настоящего исследования были сопоставление анатомической архитектуры обеих верхних конечностей и определение частоты симметрии выделенных нами вариантов сложной анатомии. Результаты Высокое отхождение a. radialis Наиболее частым вариантом сложной анатомии артерий правой верхней конечности, который вызывает сложности при катетеризации, по данным регистра, было высокое отхождение a. radialis, или так называемая высокая бифуркация, которая была отмечена у 84 вошедших в регистр пациентов - 50 (59,5%) мужчин и 34 (40,5%) женщин. Из них чаще наблюдался вариант отхождения лучевой артерии от a. brachialis - в 73,8% случаев (62 из 84). Этот вариант «незрелой» анатомии был отмечен практически одинаково часто как у мужчин (n=34), так и у женщин (n=28). Более «незрелый» вариант анатомии, когда лучевая артерия отходила от a. axillaris, наблюдался в 26,2% (22 из 84) случаев, при этом этот тип высокой бифуркации встречался в 2,5 раза чаще у мужчин (16 против 6). При отхождении лучевой артерии от a. brachialis симметрия на обеих руках была достаточно частой и отмечена у каждого 5-го пациента - в 13 из 62 случаев, что составило 20,9%. Двусторонний вариант анатомии, когда лучевая артерия отходит выше - от a. axillaris наблюдался всего в 2 случаях из 22, что составило 9,1%. Общий процент симметрии высокой бифуркации составил 17,9%. При обоих вариантах высокой бифуркации симметричность не имела яркой гендерной зависимости и проявлялась у мужчин и женщин с равной частотой. Интересно отметить, что почти у 1/2 так называемых симметричных больных по признаку высокой бифуркации (в 6 из 15) уровень отхождения был высоким, но различным по уровню. Это, вероятно, говорит о том, что симметричным может быть сам факт «незрелости» артериальной анатомии, но не обязательно конкретный онтогенетический тип. Достоверной связи с прочими данными (такими как ИМТ и наличие сопутствующей патологии), включенными в анализ, для этого типа анатомии нами выявлено не было. Извитость (или обратный угол хода артерии) В нашем исследовании оценивалась извитость с углом 100° и более. Обратный угол артерии отмечался у 39 пациентов. При этом частота этого проявления встречается у женщин в 3 раза чаще (10 мужчин и 29 женщин). Извитость лучевой артерии встречалась у женщин значительно чаще (29 случаев из 39), что составило 74,4%. Кроме того, все женщины из данной группы имели повышенный ИМТ (более 30) и страдали артериальной гипертензией в 100% случаев. Повторение извитости лучевой артерии на обеих руках отмечено в 1/3 случаев (9 из 29), которая, в свою очередь, также наблюдалась чаще у женщин (в 7 из 9). Извитость плечевой артерии имела место всего в 2 случаях и только у женщин, что составило 5,1%. Подключичная артерия имела выраженно извитой ход у 8 (20,5%) пациентов, также чаще у женщин (6 из 8 соответственно). Интересен тот факт, что извитость лучевой артерии была часто ассоциирована с высоким ее отхождением в 38% случаев. Данная анатомическая комбинация (высокое отхождение и извитость) послужила причиной конверсии по данным нашего регистра в 56,4% случаев. Полная петля артерии верхней конечности Полная петля была выявлена у 27 пациентов, при этом признак не зависел от пола пациента: 13 мужчин и 14 женщин. Из них полную петлю в подавляющем большинстве случаев образовывала лучевая артерия (24 из 27 пациентов). Двустороннее проявление полной петли лучевой артерии нами наблюдалось лишь в одном случае (что составило 3,7%). Также в одном случае петли образовывали как лучевая, так и плечевая артерии (рис. 4), и ни в одном случае мы не наблюдали образования полной петли или обратного угла на локтевой артерии (a. ulnaris) [20]. Как и в случае с выраженной извитостью, полная петля в 20,8% была ассоциирована с высоким отхождением лучевой артерии. Данный вид комплексной анатомии артерий правой руки был ассоциирован с максимальной частотой конверсии доступа у 22 пациентов, что составило 81,5%. Футлярный кальциноз Кальциноз артерий верхней конечности - наиболее редкое патоморфологическое состояние артерий верхних конечностей, которое мы наблюдали в качестве предиктора осложнений при радиальном доступе, - был представлен в регистре всего у 7 пациентов, что составило 5,5% от всех случаев комплексной анатомии, все пациенты - мужчины. При этом кальциноз а. radialis был выявлен у 3 пациентов, из которых двусторонним он был в 2 случаях. Футлярный кальциноз плечевой и подключичной артерий отмечен в 4 случаях, во всех случаях носил двусторонний характер. Пять (71%) человек из 7 имели избыточную массу тела (ИМТ от 29 до 33). Стоит отметить, что возраст всех пациентов был старше 70 лет. Мы не отметили корреляции наличия данной особенности артерий верхних конечностей с наличием какой-либо сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет, синдром Лериша), однако данный вариант мы отмечали несколько чаще у пациентов с сопутствующим заболеванием почек. Таким образом, несмотря на небольшую выборку больных, частота симметрии данного патологического состояния имеет максимально высокий процент симметричности, стремящийся к 100%. У всех пациентов потребовалась конверсия доступа. Обсуждение Подробно проанализировав данные нашего регистра, мы отметили, что наиболее часто встречающимся вариантом развития артерий верхних конечностей является высоко отходящая лучевая артерия. Данный признак не является аномалией развития, а всего лишь указывает на степень «зрелости» артериального русла верхних конечностей. В период эмбриогенеза, на 3-й неделе внутриутробного развития начинается формирование сосудистой системы. IV правая аортальная дуга формирует корень правой подключичной артерии, тогда как левая подключичная артерия является производной одной из ветвей левой дорсальной аорты. Мы считаем, что именно эта особенность филогенеза является основной причиной отсутствия 100% симметричности развития артерий правой и левой верхних конечностей. Высокая бифуркация лучевой артерии является одним из этапов формирования артерий верхних конечностей. Постепенно происходит смещение бифуркации по направлению к предплечью за счет образования коммуникантных артерий, что ведет к гипоплазии, а затем и к полной инволюции верхней порции артерии (рис. 5). Однако процесс формирования артерий верхних конечностей не всегда бывает завершенным. Этим, как нам кажется, можно объяснить встречаемость высокой бифуркации у наших пациентов. Учитывая большую частоту встречаемости отхождения a. radialis от a. axillaris (начальный этап формирования архитектоники артериального русла) у мужчин (в 2,5 раза чаще, чем у женщин), можно сделать вывод, что женщины демонстрируют более «зрелый» тип анатомии. Вторым по частоте встречаемости типом сложной анатомии артерий верхних конечностей, по данным нашего регистра, явилось наличие извитости. Учитывали только резкие извитости с углом хода артерии 100° и более до формирования «обратного» угла (180°). Анализ данных показал, что в подавляющем большинстве (в 3 раза чаще) данная особенность была выявлена у пациентов женского пола. Предпосылками к формированию данного варианта анатомии, как нам кажется, могут являться особенности гендерного различия в регуляции синтеза коллагеновых волокон. Известно, что синтез коллагена во многом определяется уровнем половых гормонов (таких как прогестерон и эстроген). Средний возраст пациенток составил 71±9 лет. Кроме того, было отмечено, что все пациенты, у которых была выявлена извитость того или иного участка артериального русла верхних конечностей, страдали артериальной гипертензией и имели избыточную массу тела (ИМТ>30). На наш взгляд, длительная артериальная гипертензия может рассматриваться как независимый фактор развития извитостей артерий. Петлеобразование - еще одно проявление «нежелательного» варианта анатомии. В процессе анализа данных мы выделили 2 варианта петель: 1 - «истинная» петля лучевой, плечевой и/или подключичной артерии; 2 - петля, образованная так называемой коммуникантной артерией, которая на финальном этапе онтогенеза становится дистальным (предбифуркационным) сегментом лучевой артерии. «Истинная» петля является ничем иным, как крайней степенью проявления извитости, которая при проведении диагностического проводника или при отведении конечности в сторону способна расправляться и трансформироваться в извитость и обратно. Большинство «истинных» петель мы наблюдали у женщин с повышенным ИМТ. С другой стороны, петля, образованная терминальным или предбифуркационным отделом a. radialis (по сути - коммуникантная артерия), чаше наблюдалась у пациентов мужского пола. От купола такой петли практически во всех случаях было отмечено отхождение так называемой возвратной (рекуррентной) артерии (рис. 6). Этот вариант артериальной петли также является проявлением «незрелой» или незавершенной анатомии артерий верхних конечностей и более характерен для мужчин. Одним из «технически неблагоприятных» и приобретенных вариантов патоморфологии верхних конечностей является футлярный кальциноз артерий. Данное патологическое состояние более чем в 1/2 выявленных случаев отмечено у пациентов пожилого возраста (75±5 лет) с сопутствующей хронической болезнью почек. Однако, несмотря на малую частоту встречаемости, всего 5,5% (по данным регистра COMPAAS), кальциноз стал причиной смены артерии доступа во всех случаях. Хотелось отметить интересный, на наш взгляд, факт, что в процессе анализа данных регистра нами не было отмечено ни одного случая комплексной анатомии локтевой артерии, исключая проявления футлярного кальциноза [20]. Выводы Основываясь на данных регистра, можно сделать вывод, что проявления так называемой «нежелательной» анатомии (высокая бифуркация, петля, образованная комиссуральной артерией) и приобретенный футлярный кальциноз чаще встречаются у мужчин, тогда как приобретенная извитость - у женщин. Частота врожденных «незрелых» анатомических вариантов артериальной архитектоники, вероятно, в силу особенностей онто- и филогенеза, чаще встречается на правой руке. Конверсию на бедренный доступ можно рекомендовать при футлярном кальцинозе и при сочетании высокой бифуркации с извитостью, так как была отмечена достаточно высокая суммарная симметричность данных признаков. Предварительная рентгеноскопия предплечья и плеча еще до этапа пункции, вероятно, могла бы выявить футлярный кальциноз и помочь избежать вероятных сложностей. При изолированной высокой бифуркации артерий справа (особенно в случае отхождения a. radialis от a. brachialis) возможна эффективная конверсия на контрлатеральный левый доступ. В случае выраженной извитости высоко отходящей a. radialis предлагаем рассмотреть вариант конверсии на контрлатеральную локтевую артерию (a. ulnaris). Информация об авторах / Information about the authors

Об авторах

Сергей Петрович Семитко

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

д-р мед. наук, проф. каф. интервенционной кардиоангиологии ИПО, дир. Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии

Илья Сергеевич Мельниченко

ГБУЗ МО «Мытищинская ГКБ»

Email: ilyamel55@gmail.com
врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения, сердечно-сосудистый хирург

Марина Иосыповна Карпеева

ООО НОРБИТ

Email: kamarik@list.ru
рук. отд. разработки программного обеспечения

Павел Анатольевич Болотов

ФГБОУ ДПО ИПК; ГБУЗ «ГКБ им. В.В.Вересаева»

Email: dr.bolotov@mail.ru
д-р мед. наук, проф. каф. рентгенэндоваскулярных и миниинвазивных методов диагностики и лечения, кардиолог, врач - специалист рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения

Антон Игоревич Аналеев

ГБУЗ МО «Мытищинская ГКБ»

Email: anton-analeev@yandex.ru
зав. отд-нием рентгенэдоваскулярных методов диагностики и лечения

Алексей Викторович Азаров

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Email: azarov_al@mail.ru
канд. мед. наук, зав. отд-нием рентгенэдоваскулярных методов диагностики и лечения, врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения

Сергей Викторович Крук

ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева»

Email: kruksergey1889@gmail.com
врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения

Виталий Пантелеймонович Климов

ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева»

Email: vp_klimov@mail.ru
канд. мед. наук, врач-рентгенолог

Владимир Васильевич Сорокин

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Email: voldemar86@list.ru
врач по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения

Давид Георгиевич Иоселиани

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет)

Email: davidgi@mail.ru
акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. интервенционной кардиоангиологии ИПО

Список литературы

Дополнительные файлы