Analysis of lethal outcomes in patients with HIV/tuberculosis co-infection undergoing inpatient treatment in penitentiaries

Full Text

Введение ВИЧ-ассоциированный туберкулез - ТБ (коинфекция ТБ/ВИЧ) становится одной из главных проблем современной фтизиатрии. За последнее десятилетие отмечаются многократный рост числа случаев заболевания и высокие показатели летальности среди пациентов как медицинских учреждений государственной системы здравоохранения, так и пенитенциарных учреждений [1]. В Российской Федерации более чем каждый пятый (в учреждениях уголовно-исполнительной системы - УИС - более чем каждый третий) впервые выявленный больной ТБ является ВИЧ-инфицированным [2]. Часто клиническая картина больных коинфекцией ТБ/ВИЧ имеет стертое хроническое течение без специфических признаков [3]. Однако в литературных данных есть сведения о зависимости клинико-рентгенологических проявлений ВИЧ-ассоциированного ТБ от своевременности выявления [4]. Кроме того, в зависимости от степени выраженности иммунодефицита туберкулезный процесс приобретает склонность к агрессивному и остропрогрессирующему течению. По литературным данным у ВИЧ-позитивных лиц в структуре легочных форм преобладают диссеминированный и инфильтративный ТБ, занимая долю около 30% каждый. У ВИЧ-позитивных лиц до 2 раз чаще встречаются экстрапульмональные формы ТБ, а также пульмональные формы осложняются сочетанием с ТБ внелегочной локализации, приводя к генерализации процесса [5]. Распространенность среди ВИЧ-инфицированных ТБ мозговых оболочек и центральной нервной системы имеет особую значимость, поскольку при этом наблюдается наибольшая частота летальных исходов [6]. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции ТБ характеризуется преобладанием генерализованных форм, выраженным интоксикационным синдромом. При этом он может сопровождаться снижением частоты деструкции ткани и бактериовыделения [5]. В местах лишения свободы течение заболевания осложняется специфичностью условий отбывания наказания, а также наличием преморбидных состояний и ролью пенитенциарного стресса [7]. Лица, содержащиеся в учреждениях УИС, не являются абсолютно изолированными от общества и после освобождения, несомненно, оказывают влияние на эпидемическую обстановку в гражданском секторе [8]. Поэтому деятельность объектов пенитенциарного здравоохранения не может рассматриваться как отдельная от других учреждений в обществе и требует изучения. Цель - изучить особенности клинической картины и значений клинико-лабораторных показателей у пациентов с коинфекцией ТБ/ВИЧ среди лиц, отбывающих наказание в учреждениях УИС. Материалы и методы Материалом для анализа послужили истории болезни пациентов, содержащихся в лечебно-исправительном учреждении УИС Удмуртской Республики. Включены клинические случаи пациентов (мужчин), осматриваемых при поступлении на стационарное лечение с 2012 по 2016 г., с неблагоприятным исходом заболевания. Неблагоприятным исходом считалось наступление летального исхода по причине заболевания ТБ или ВИЧ-инфекцией, а также их осложнений. Были сформированы 2 группы пациентов: в исследуемую группу (1-я группа) был включен 51 случай с неблагоприятным исходом у больных с коинфекцией ТБ/ВИЧ, контрольную группу (2-я группа) составили 45 случаев летальных исходов у больных ТБ без ВИЧ-инфекции. В ходе исследования составлены формализованные истории болезни, отражающие 22 показателя: возраст, антропометрические показатели (наличие дефицита массы тела), критерии, характеризующие течение ТБ (клиническая форма туберкулезного процесса, наличие рецидива, деструкции ткани - полостей распада, длительность течения заболевания), показатели соматического статуса (тахикардия, гепатомегалия, спленомегалия, лихорадка), результаты полного и биохимического анализов крови (уровень гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, лимфоцитов, СОЭ, трансаминаз - аланин-, аспартатаминотрансферазы, общего билирубина, креатинина), нарушения сердечного ритма (по результатам электро- и эхокардиографии; при оценке показателя не включалось наличие синусовой тахикардии), результаты бактериологических методов исследования (наличие бактериовыделения и лекарственной резистентности - ЛР), наличие парентеральных вирусных гепатитов и сопутствующих заболеваний. Проведена оценка лабораторных показателей для 1-й группы, оценивающих иммунный статус (уровень CD4-лимфоцитов, концентрация ВИЧ в крови). Результаты исследования представлены в виде M±m (M - среднее арифметическое, m - ошибка среднего арифметического) в абсолютном и относительном числе случаев. Оценка значимости различий проводилась при помощи критерия Стьюдента с использованием двусторонних тестов. Статистически значимыми считались различия при уровне p≤0,05. Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи программ MS Excel 2016 и StatSoft Statistica v.10.0. Результаты Средний возраст больных ТБ составил 41,4±1,4 года, больных ТБ/ВИЧ - 36±0,88 года. Больные с коинфекцией ТБ/ВИЧ достоверно моложе больных изолированным ТБ (p=0,0015). Среди пациентов 1-й группы значимо чаще (p<0,001) встречается внутривенное употребление наркотических и психотропных веществ (49 человек, 96,1%), чем во 2-й группе (5 человек, 11,1%). При этом дефицит массы тела достоверно чаще (p<0,001) отмечался в группе изолированного ТБ - у 40 (88,9%) человек, чем в группе пациентов с коинфекцией ТБ/ВИЧ - 27 (52,9%) человек. Средняя длительность болезни ТБ во 2-й группе была достоверно больше (10,7±1,27 года), чем в группе больных с коинфекцией ТБ/ВИЧ (3,2±0,48 года до наступления неблагоприятного исхода; p<0,001). Следует отметить, что у 21 пациента с ТБ/ВИЧ (41,1%) летальный исход наступил в течение 1 года с момента заболевания ТБ. При этом средняя длительность заболевания ВИЧ-инфекцией с момента ее выявления составила 8,6±0,73 года. Деструкция ткани у больных изолированным ТБ встречалась достоверно чаще - 41 (91,1%) человек, в группе ТБ/ВИЧ - 38 (74,5%) человек (p=0,034). Частота рецидивов туберкулезного процесса выше в группе ТБ/ВИЧ - 43 (84,3%) пациента, в группе ТБ - 30 (66,7%); p=0,043. У пациентов с ТБ/ВИЧ значимо преобладают остро прогрессирующие клинические формы, тенденции к рецидивирующему течению и генерализации процесса, вследствие чего наблюдаются значительно более быстрое прогрессирование заболевания и наступление неблагоприятного исхода. У пациентов с изолированным ТБ чаще наблюдается хроническое течение патологии с деструкцией ткани (табл. 1). Спленомегалия была отмечена у 31 (62,7%) пациента 1-й группы и лишь у 5 (11,1%) пациентов 2-й группы (p<0,0001). Нарушения сердечного ритма значимо чаще (p<0,001) встречались в группе ТБ/ВИЧ - у 31 (60,7%) пациента, в группе ТБ - у 10 (22,2%) пациентов. В группе пациентов с ТБ/ВИЧ выявлена достоверно более высокая частота встречаемости парентеральных вирусных гепатитов. В 1-й группе парентеральным гепатитом HCV-этиологии страдали 47 (92,1%) человек, при этом у 17 (33,3%) пациентов отмечены микст-формы (НСV+НВV-этиология). Во 2-й группе - у 10 пациентов гепатит HCV-этиологии, у 1 - микст-форма. На момент госпитализации средний уровень CD4 в группе ТБ/ВИЧ равен 201,3±29,1 кл/мкл, РНК ВИЧ - 415 644,7±80 085,1 копий/мл. Принимали антиретровирусную терапию (АРВТ) на момент стационарного этапа 23 (45,1%) человека из 1-й группы. Результаты исследования показателей полного анализа крови могут быть обусловлены литическим действием ВИЧ и побочными действиями АРВТ (табл. 2). Различия, выявленные в ходе анализа биохимических показателей, отражают более выраженное поражение печени у пациентов с ТБ/ВИЧ (табл. 3). При анализе бактериологических методов исследования были получены следующие результаты. Бактериовыделение (наличие Mycobacterium tuberculosis - МБТ+) в группе больных ТБ/ВИЧ было отмечено у 27 (52,9%) пациентов. Среди них ЛР наблюдалась у 9 (33,3%) пациентов, из них у 8 (29,6%) - множественная лекарственная устойчивость, 1 (3,7%) - широкая лекарственная устойчивость. В контрольной группе больных изолированным ТБ МБТ+ (p<0,001) и ЛР (p<0,001) встречались значимо чаще. Так, МБТ+ наблюдалось у 42 (93,3%) человек. Среди них ЛР наблюдалась у 39 (92,9%) пациентов, из них у 30 (71,2%) - множественная лекарственная устойчивость, у 9 (21,4%) - широкая лекарственная устойчивость. Полученные в ходе исследования результаты свидетельствуют о формировании ЛР у пациентов с изолированным ТБ как следствия хронизации процесса. При статистическом исследовании следующих факторов значимых различий не было выявлено (p>0,05): • тахикардия - у 45 (88,2%) пациентов с ТБ/ВИЧ, у 45 (100%) пациентов с ТБ; • лихорадка - у 42 (82,3%) и 39 (86,6%) пациентов соответственно; • гепатомегалия - у 50 (98%) и у 42 (93,3%) пациентов соответственно; • повышение СОЭ - у 45 (88,2%) и 43 (95,6%) пациентов соответственно. Обсуждение В ходе анализа летальных случаев госпитализированных пациентов с ТБ/ВИЧ из числа лиц, содержащихся в местах лишения свободы, были верифицированы значимые различия в медико-социальном портрете, клинических проявлениях и значениях клинико-лабораторных и бактериологических методов диагностики. Медико-социальные особенности заключаются в более молодом возрасте и широкой распространенности наркомании. Для пациентов с коинфекцией ТБ/ВИЧ характерны генерализация, злокачественное течение и высокая частота рецидивов ТБ. Кроме того, следствием быстрого прогрессирования туберкулезного процесса является меньшая частота встречаемости деструктивных форм, бактериовыделения и ЛР. Полученные результаты находят отражение в научной литературе, в том числе оценивающей эффективность лечения ВИЧ-ассоциированного ТБ. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции с выраженным иммунодифицитом описана значимо более низкая эффективность лечения ТБ, выражающаяся в низких показателях достижения клинического излечения закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения [3, 9-11]. Особенно сложный лечебный процесс представляет сочетание ВИЧ-инфекции и лекарственно-резистентных форм. Несмотря на меньшую встречаемость ТБ с множественной/широкой лекарственной устойчивостью среди ВИЧ-позитивных лиц, полученную в исследовании, описана высокая частота неблагоприятных исходов в случаях лечения резистентных форм ВИЧ-ассоциированного ТБ [12]. В клинико-лабораторных показателях отмечены более выраженные анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения. Характерны показатели, отражающие высокую функциональную нагрузку и повреждение печени. Из особенностей данных объективного обследования для пациентов с ТБ/ВИЧ характерна спленомегалия. Выявленные особенности течения подтверждаются литературными источниками [9-14]. Высокая частота встречаемости нарушений сердечного ритма может быть обусловлена разной этиологией: врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы, наркотизация, побочные действия комплексной химиотерапии, воздействие пенитенциарного стресса [15]. Кроме того, ВИЧ может быть самостоятельным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [16]. Для выявления особенностей течения ТБ/ВИЧ среди лиц, отбывающих наказание, был проведен сравнительный анализ с литературными источниками, отражающими результаты подобных исследований в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения. Установлено, что среди пациентов, отбывающих наказание, частота встречаемости остро прогрессирующих форм ТБ выше (в случае настоящего исследования, включая обширные внелегочные формы ТБ - 62,7%), чем среди пациентов, находящихся на стационарном лечении в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения (около 40%) [9, 12]. Это можно объяснить низкими показателями иммунного статуса на момент госпитализации (средний уровень CD4 в группе ТБ/ВИЧ равен 201,3±29,1 кл/мкл, РНК ВИЧ - 415 644,7±80 085,1 копий/мл), которые, в свою очередь, обусловлены низкой приверженностью АРВТ (45,1% пациентов принимали АРВТ на момент госпитализации). Кроме того, многие авторы отмечают роль неблагоприятного воздействия пенитенциарного стресса, социальной депривации [7, 8, 15]. При этом средняя продолжительность болезни до момента летального исхода выше среди пациентов пенитенциарных учреждений (3,2±0,48 года), чем в анализируемых данных из литературных источников [9, 12]. Этому способствует наличие жесткого контроля за приемом лекарственных средств со стороны медицинского персонала в исправительных учреждениях. Стоит отметить, что для филиалов «Туберкулезная больница» медико-санитарных частей Федеральной службы исполнения наказаний проблема коинфекции ТБ/ВИЧ наиболее актуальна. В специализированных противотуберкулезных лечебно-исправительных учреждениях в структуре летальности вплоть до прекращения снижается доля случаев соматической патологии: сердечно-сосудистой, травм, аутоагрессий, заболеваний желудочно-кишечного тракта. Причиной летальности является инфекционная патология, доля случаев в которой коинфекции ТБ/ВИЧ является подавляющим большинством. При этом снижается доля остро прогрессирующих и запущенных хронических форм туберкулеза при изолированном течении без ВИЧ-инфекции [17]. Заключение В результате исследования, проведенного в пенитенциарном учреждении, оказывающем специализированную помощь больным ТБ, расположенном на территории Удмуртской Республики, установлено: 1. У лиц, страдающих ТБ/ВИЧ, имеются значимые различия в клинической картине и течении заболевания, лабораторных и инструментальных показателях, отражающие более быстрое и злокачественное течение заболевания. 2. Среди пациентов, отбывающих наказание, отмечается более высокая частота встречаемости остро прогрессирующих форм заболевания. 3. За счет контролируемости лечения в пенитенциарных учреждениях сроки выживаемости пациентов с ТБ/ВИЧ выше, чем в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения.

About the authors

Mikhail E. Vostroknutov

Branch (Izhevsk) of Research Institute of the Federal Penitentiary Service

Email: 89128762926@yandex.ru
Senior Res. Officer, Branch (Izhevsk) Izhevsk, Russia

References

Supplementary files