Диагностика туберкулеза органов дыхания в ХХI в.: что изменилось?

Полный текст

Открытие туберкулезной палочки Робертом Кохом в 1882 г. и «Х-лучей» Вильгельмом Конрадом Рентгеном в 1895 г. легли в основу диагностики туберкулеза (ТБ). Практически до конца ХХ в. для установления диагноза ТБ наиболее частой локализации - органов дыхания - было достаточно выявления изменений на флюорограмме грудной клетки и обнаружения кислотоустойчивых бактерий (КУБ) при микроскопии мокроты, окрашенной по методу Ziehl-Neelsen, или люминесцентной микроскопии. Подобное положение, ставшее аксиомой для многих поколений врачей, перестало быть истиной в наши дни. Предпосылками для подобной перемены, которые копились постепенно, начиная с середины ХХ в., стали открытие нетуберкулезных микобактерий (НТМ), вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), появление и повсеместное распространение множественной/широкой лекарственной устойчивости (МЛУ/ШЛУ) возбудителя ТБ. Новые знания открывают новые проблемы, и в настоящее время на основании обнаружения КУБ в мокроте пациента с изменениями в легких мы уже не можем уверенно установить ему диагноз ТБ, не проведя видовой идентификации микроорганизма, и назначить эффективное лечение без определения лекарственной чувствительности возбудителя. Активное изучение НТМ началось после публикации в 1954 г. статьи A.Timpe и E.Runyon, в которой впервые были обобщены сведения о роли этих возбудителей в развитии заболеваний у человека и животных [1]. К концу ХХ в. были известны 45 видов и комплексов НТМ [2]. К 2010 г. число описанных видов НТМ превысило 140 [3], а к 2015 г. - уже 150 [4]. НТМ являются условно-патогенными, и только 1/3 из них могут вызывать заболевания - микобактериозы - у человека и животных, в том числе с поражением легких [5, 6]. За редким исключением (Mycobacterium abscessus) [7] НТМ неконтагиозны. Развитию микобактериозов подвержены лица с нарушениями иммунитета, в первую очередь инфицированные ВИЧ [5, 6]. Симптомы микобактериоза легких неспецифичны и неотличимы от таковых при ТБ и нетуберкулезных воспалительных заболеваний легких. Изменения в легких, выявляемые с помощью рентгенографического исследования и компьютерной томографии (КТ), часто трудно отличить от вызванных ТБ. Выделяют 3 основных типа изменений в легких на КТ при микобактериозах: бронхоэктазы, очаги и полости, которые могут сочетаться [8]. С точки зрения отечественной клинико-рентгенологической классификации ТБ органов дыхания картина изменений в легких при микобактериозе может быть аналогична очаговому, диссеминированному, кавернозному, фиброзно-кавернозному ТБ и туберкулеме [9]. С точки зрения патоморфологической диагностики изменения в легких при микобактериозе, как и при ТБ, характеризуются картиной гранулематозного воспаления с некрозом, что создает трудности для дифференциальной диагностики двух заболеваний. Выявление КУБ в ткани легкого также не помогает установлению диагноза. Вероятность той или иной природы процесса в значительной мере зависит от уровня распространенности туберкулеза в регионе происхождения или проживания пациента. Точный диагноз ТБ или микобактериоза может быть установлен только на основании результатов культуральной и молекулярно-генетической идентификации возбудителя [10]. Этиологическую диагностику НТМ легких проводят на основании культурального и/или молекулярно-генетического исследования мокроты, смыва из бронхов, полученного при бронхоскопии, и операционного материала у пациентов, которым показано хирургическое вмешательство [11]. При проведении дифференциальной диагностики ТБ и микобактериоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией следует учитывать следующие закономерности: • микобактериоз развивается преимущественно у социально сохранных лиц на поздних стадиях ВИЧ-инфекции; • при микобактериозе преимущественно поражаются органы брюшной полости, тогда как при ТБ имеет место преимущественно легочный процесс; • важным дифференциально-диагностическим симптомом является негативный результат молекулярно-генетического исследования мокроты на ДНК микобактерий ТБ при наличии в мокроте КУБ [12]. Лабораторная идентификация НТМ является основополагающей для определения тактики лечения пациентов с микобактериозами, так как у медленно- и быстрорастущих микобактерий имеются выраженные различия в природной и приобретенной устойчивости к антимикробным препаратам. Для идентификации НТМ широко используют метод ДНК-гибридизации. Внедрение новых методов, таких как MALDI-ToF спектрометрия, расширяет диагностические возможности и позволяет идентифицировать большее количество видов НТМ, а также другие виды медленнорастущих микроорганизмов, имеющих сходства с микобактериями по культуральным и морфологическим свойствам [13]. В условиях снижения распространенности ТБ отмечается рост распространенности НТМ. По данным корейских исследователей, за период с 2009 по 2016 г. показатель распространенности туберкулеза снизился со 106,5 до 74,4 на 100 тыс. населения, одновременно распространенность НТМ увеличилась с 9,4 до 36,1 на 100 тыс. [14]. В США за период с 1999 по 2014 г. был отмечен существенный рост смертности от НТМ среди ВИЧ-инфицированных пациентов и одновременное уменьшение смертности от ТБ [15]. Таким образом, как перед организаторами здравоохранения, так и перед практикующими врачами в ХХI в. возникла новая проблема - дифференциальной диагностики ТБ и НТМ, длительного лечения и ведения пациентов с микобактериозами, которая в России требует своего решения. Результатом последовательных противотуберкулезных мероприятий, проводимых в России и во всем мире, стало значительное планомерное снижение заболеваемости, распространенности и смертности от ТБ, что позволило Всемирной организации здравоохранения планировать полную победу над ТБ в ХХI в. Достижение этой цели потребует решения двух основных проблем: ТБ у ВИЧ-инфицированных и ТБ с МЛУ/ШЛУ возбудителя [16]. В России наступила стабилизация эпидемической ситуации по ТБ с наклонностью к ее улучшению, о чем свидетельствует динамика основных показателей по ТБ. За 10 лет с 2008 по 2017 г. заболеваемость ТБ снизилась на 43,2% - с 85,1 до 48,3 на 100 тыс. населения; распространенность ТБ на 42,4% - с 190,7 до 109,8 на 100 тыс. населения; бактериовыделение у пациентов с ТБ на 42,7% - с 80,3 до 46,0 на 100 тыс. населения; смертность от туберкулеза на 63,7% - с 17,9 до 6,5 на 100 тыс. населения. В то же время можно ожидать отрицательного влияния на эпидемический процесс развивающейся эпидемии ВИЧ-инфекции, которая не позволит существенно снизить показатель заболеваемости ТБ и приведет к росту смертности пациентов с ТБ/ВИЧ [17]. В подобной ситуации использование скрининга для выявления больных ТБ потребует многократного увеличения затрат на обнаружение одного случая заболевания [18], поэтому более рациональным будет не увеличение числа осмотренных, но повышение качества периодических осмотров групп повышенного риска по заболеванию ТБ, к которым в первую очередь относятся ВИЧ-инфицированные пациенты [17]. По прогнозам эпидемиологов, к 2020 г. ВИЧ-инфекцию будут иметь более 25% впервые выявленных больных ТБ, в структуре смертности от ВИЧ-инфекции ТБ будет причиной смерти в 60% случаев [19]. Учитывая неблагоприятную ситуацию, необходимо прежде всего улучшить профилактику ТБ среди наблюдаемых в центрах СПИД, обеспечить им квалифицированную диагностику и контролируемое лечение на всех этапах диспансерного наблюдения [19]. Морфологические особенности проявления ТБ у больных на поздней стадии ВИЧ-инфекции - преобладание экссудативно-альтеративных изменений, отсутствие классических признаков гранулематозного воспаления, отграничения и организации гнойно-некротических фокусов, не имеющих признаков специфичности в легких и других внутренних органах - создают сложности морфологической диагностики ТБ [20, 21]. Опасные в эпидемическом отношении больные ТБ чаще выявляются при обращении к врачу. К социальной группе риска относятся 66,4% всех впервые выявленных больных ТБ (злоупотребляющие алкоголем, неработающие), из них 83,7% составляют лица трудоспособного возраста. Пациенты, относящиеся к категории неорганизованного населения, зачастую нигде не наблюдаются, не проходят обследование в течение нескольких лет, и в большинстве случаев ТБ выявляют у них при обращении за медицинской помощью. У 58,5% впервые выявленных пациентов с момента последнего флюорографического обследования прошло более 2 лет. Важная роль в выявлении ТБ у представителей неорганизованного, социально-дезадаптированного населения и лиц, длительно не проходивших обследование на ТБ, отводится врачам первичного звена здравоохранения [22]. Особенностью выявления ТБ у лиц пожилого и старческого возраста является его малосимптомное течение. Анализ 106 случаев ТБ у пациентов в возрасте старше 60 лет показал, что у 43% из них ТБ был выявлен при обследовании по поводу других заболеваний, при этом у 26,4% пациентов имелись остаточные изменения первичного ТБ [23]. Выявление случаев, подозрительных на ТБ в общесоматических стационарах, требует быстрого подтверждения диагноза. Результаты специально проведенного исследования показали, что у 70 больных с подтвержденным ТБ целенаправленный опрос, сбор анамнеза были информативными в 4%, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным - в 27,1%, посев мокроты на жидкую питательную среду в системе BACTEC MGIT для быстрого выявления микобактерий ТБ - в 97,1%, а молекулярно-генетическое исследование диагностического материала для выявления ДНК микобактерий методом GeneXpert MTB/RIF - в 100%. Внедрение ускоренных методов диагностики ТБ в пульмонологическом отделении сокращало средний койко-день от поступления до установления диагноза ТБ и перевода в противотуберкулезный стационар до 9,80±4,72 дня. Авторы предложили применять молекулярно-генетический метод в рамках диагностического минимума при обследовании пациентов с высоким риском ТБ в общей лечебной сети [24]. В настоящее время подобная практика не принята, но может быть целесообразной с учетом данных другого исследования, в котором анализ 990 случаев госпитализации в дифференциально-диагностическое отделение противотуберкулезного диспансера с подозрением на активный ТБ показал, что более чем у 1/2 (51,1%) пациентов диагноз ТБ был исключен. В 29,4% случаев была диагностирована пневмония, в 18,9% - посттуберкулезные изменения, в 12,7% - рак легких, в 6,5% - саркоидоз органов дыхания [25]. В условиях продолжающегося распространения МЛУ/ШЛУ микобактерий ТБ к противотуберкулезным препаратам важнейшим условием предотвращения распространения ТБ в обществе и назначения эффективного лечения являются быстрая идентификация возбудителя и определение его лекарственной чувствительности. Для первичной диагностики всех предполагаемых случаев ТБ предпочтение отдается молекулярно-генетическим тестам и посеву на жидкие питательные среды. Это позволяет обеспечить быструю, точную диагностику и раннее выявление ТБ с лекарственной устойчивостью возбудителя, что в итоге повышает эффективность лечения и снижает передачу ТБ [26, 27]. Для быстрой идентификации микобактерий и определения их лекарственной чувствительности создано много тест-систем, в том числе новая отечественная, которая позволяет в одной пробирке методом полимеразной цепной реакции определить возбудитель ТБ и НТМ со 100% специфичностью и чувствительностью при работе с культурами микобактерий, 100% специфичностью и 69,7% чувствительностью при прямом анализе диагностического материала [28]. Таким образом, в ХХI в. диагностика ТБ остается насущной задачей как для фтизиатров, так и для врачей общей практики. Новые знания и технологии, ставшие доступными за последние десятилетия, не только помогают более быстрой и точной диагностике ТБ, но требуют отказа от ранее сложившихся упрощенных стереотипов установления диагноза. Развитие знаний о НТМ делает недостаточным обнаружение КУБ в диагностическом материале для установления диагноза ТБ. Эмпирический выбор комбинации противотуберкулезных препаратов без учета лекарственной чувствительности возбудителя неприемлем, так как создает высокий риск неэффективности лечения, и первым шагом диагностики при подозрении на ТБ стало молекулярно-генетическое исследование диагностического материала. Понимание изменяющейся эпидемиологии ТБ нужно не только фтизиатрам, но и врачам любых специальностей, чтобы вовремя выявить инфекционного больного и прекратить распространение инфекции в обществе. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. The author declare that there is not conflict of interests.

Об авторах

Игорь Эмильевич Степанян

ФГБНУ ЦНИИТ

д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр., советник дир. по лечебной работе и издательской деятельности

Список литературы

Дополнительные файлы