Дифференциальная диагностика кист верхней челюсти и максиллярного синуса

Аннотация

Дифференциальная диагностика кист верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи может вызывать затруднения и в наши дни. Наиболее объективным методом диагностики указанных патологий является компьютерная томография. Однако подтверждение диагноз может найти лишь в патоморфологическом исследовании. Приведены клинические примеры пациентов с патологией.

Полный текст

Открытие Вильгельма Рентгена позволяет современным специалистам диагностировать патологии лицевого скелета, в том числе верхнечелюстной пазухи и верхней челюсти. Самым современным и распространенным методом обследования пациента с заболеваниями указанной области является компьютерная томография - КТ (мультиспиральная и конусно-лучевая). Телерентгенограммы позволяют обнаружить заболевания, трехмерная томография дает возможность оценить объем патологического образования, его пространственное расположение. Кисты верхней челюсти и кисты максиллярного синуса - это одни из наиболее часто встречаемых патологий средней трети головы. Различают одонтогенные (воспалительные и врожденные) и неодонтогенные кисты. Морфологически истинная киста представляет собой полостное образование с фиброзной капсулой, выстланной изнутри эпителием, содержащее специфичную кистозную жидкость. КТ позволяет оценить степень деструкции костной ткани, а выполнение магнитно-резонансного исследования - установить истинные границы кисты, так как интенсивность сигнала интактных тканей и воспаленных кистозных разная [1]. Наибольшее распространение среди одонтогенных кист имеет радикулярная киста, которая по своему происхождению является формой хронического периодонтита. Рентгенологически патологический процесс может выглядеть так: в проекции корня или корней зуба определяется очаг разряжения костной ткани с ровными, четкими контурами. Иногда в полость кисты могут быть обращены корни нескольких зубов. Электроодонтометрия таких зубов будет в пределах более 100 мкА, что соответствует погибшей пульпе. Учитывая значительную резорбцию костной ткани при крупных кистах, возможно возникновение патологических переломов челюстей. Одонтогенные фолликулярные кисты, связанные с эпителием зубного зачатка, имеют большой удельный вес в статистике кистозных поражений челюстно-лицевой области. Происхождение кист связано с нарушением прорезывания зуба и дифференцировки тканей зачатка зуба. При локализации в области верхних третьих моляров киста часто проникает в полость верхнечелюстной пазухи [2]. В таких случаях оптимальным вариантом лечения является удаление зуба и оболочки кисты с последующим ушиванием послеоперационной раны с целью предупреждения формирования стойкого сообщения полости рта с максиллярным синусом. Фолликулярные кисты, локализующиеся в области центральной группы зубов, отличаются частым распространением не только в полость рта, но и носа, и верхнечелюстной пазухи. Хроническая обструкция верхнечелюстной пазухи может стать причиной развития таких редких заболеваний, как синдром немого синуса [3] и мукоцеле. Первичная, или кератокиста, - важное для диагностики и лечения заболевание. Этиология указанного вида кист является нарушением дифференцировки зубного зачатка. Стремительный, агрессивный рост кисты [4] делает ее объектом повышенного внимания для врачей области головы и шеи. Характерным признаком кисты может стать вздутие и деформация челюсти, отсутствие причинного зуба. К кистам, возникающим в результате нарушения эмбриогенеза, относятся киста резцового канала, дермоидные кисты различной локализации. Кроме того, в области верхней челюсти вероятно формирование ложных кист, обладающих возможностью к полному регрессу, так как они в отличие от истинных кист не имеют эпителиальной выстилки. Клинически кисты верхней челюсти могут проявляться в виде выбухания участка костной ткани в сторону преддверия рта или небно, наличия симптома пергаментного хруста, флюктуации, а при обострении процесса классические признаки воспаления так же укажут на проблемный участок. Формированию истинных риногенных ретенционных кист способствует нарушение оттока желез слизистой оболочки. К возможным проявлениям кист максиллярного синуса следует отнести: дискомфорт в проекции пазухи при наклонах головы, головную боль, затруднение носового дыхания, отделяемое из носа, постназальный затек. Возможное частое бессимптомное, в особенности безболевое, течение заболеваний представляет наибольшую проблему в выявлении патологии и делает кисты зачастую случайной находкой в результате лучевого исследования. По данным разных авторов, кисты верхнечелюстной пазухи обнаруживались у различных групп, обследуемых в случаях от 5,8 до 20,9% [5]. При этом пациенты не предъявляли жалоб, позволивших бы заподозрить наличие патологического процесса. Следствием поздней диагностики кист могут явиться гнойное воспаление патологического очага, распространение инфекции на смежные анатомические структуры, их деструкция и так далее. По данным различных авторов, кисты максиллярного синуса не имеют костного «купола», чаще встречаются в области дна пазухи и обращены своим основанием к нему. Наиболее характерным отличием кисты верхнечелюстной пазухи от кисты, исходящей из верхней челюсти, считается наличие костной перегородки или «яичной скорлупы» между полостью пазухи и кистой (оттеснение дна пазухи). Встречаются варианты ячеистого строения верхнечелюстной пазухи, что может затруднить интерпретацию полученных результатов исследования. Кроме того, кисты, проникающие в полость верхнечелюстной пазухи, часто сопровождаются реактивными изменениями слизистой максиллярного синуса. В современной оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии спорным остается вопрос необходимости хирургического вмешательства при случайном обнаружении кист верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи. Первые всегда следует дифференцировать от кистоподобных образований, таких как амелобластома, амелобластическая фиброма, миксома, фиброма [6]. Наличие эпителиальной выстилки полости кисты не исключает возможности озлокачествления образования. В различных литературных источниках описаны случаи плоскоклеточного рака, одонтогенной карциономы с клетками-призраками. Приведенные тезисы говорят о необходимости динамического наблюдения за пациентами, обязательного выполнения контрольных лучевых исследований. В случае наличия рентгенологических и клинических признаков опухолевого роста необходима обязательная гистологическая верификация процесса для постановки диагноза. Поводом для биопсии образования или полного иссечения при бессимптомном течении должно послужить быстрое увеличение образования в размерах, деструкция костной ткани, МРТ-признаки инфильтрации близлежащих мягких тканей, отсутствие эффекта эндодонтического лечения радикулярных кист, появление симптоматики. Подготовка к плановым хирургическим вмешательствам также требует выполнения санации очагов хронической инфекции [7]. При планировании операции синус-лифтинг для снижения риска возникновения осложнений и улучшения результатов костной пластики необходимо устранение патологии шнейдеровой мембраны. Дифференциальная диагностика объемных образований верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи напрямую влияет на тактику лечения. Например, радикулярная киста подлежит эндодонтическому лечению, а при отсутствии эффекта возможно проведение зубосохраняющих операций. Кисты максиллярного синуса необходимо лечить хирургически. Выполнение классической гайморотомии с доступом через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи и созданием стойкого соустья в нижнем носовом ходу не всегда оправдано при наличии современной эндоскопической техники [8]. Использование минимально инвазивных методов хирургического лечения позволяет избежать многих осложнений и трудностей: массивных послеоперационных отеков, повреждения II ветви тройничного нерва, формирования послеоперационных кист максиллярного синуса [9] и так далее. При лечении кист верхней челюсти, костный купол которых проникает в полость верхнечелюстной пазухи, также возможен эндоскопический эндоназальный подход [10]. Ниже приведены клинические примеры нашего опыта лечения интрасинусальных кист верхнечелюстной пазухи. Клинический пример 1 Пациент В. 37 лет обратился в оториноларингологическое отделение Первого СПбГМУ им. И.П.Павлова в марте 2016 г. с жалобами на: затруднение носового дыхания и заложенность левой половины полости носа, отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, стекание слизи по задней стенке глотки, периодический дискомфорт в проекции левой верхнечелюстной пазухи и головную боль. Из анамнеза известно, что описанные жалобы беспокоят 1,5 года. Обращался к оториноларингологу по месту жительства. Консервативная терапия (топические назальные глюкокортикостероиды, антибактериальные препараты, антигистаминные, деконгестанты) без эффекта. Выполнена конусно-лучевая КТ околоносовых пазух, на которой в проекции левой верхнечелюстной пазухи определяется округлое образование с ровным, четким контуром, куполообразным верхним контуром, занимающее половину объема пазухи (рис. 1). Учитывая клиническую симптоматику, данные анамнеза, рентгенологические находки и неэффективность консервативного лечения, было рекомендовано выполнение хирургического вмешательства в объеме вскрытия левой верхнечелюстной пазухи. В условиях местной анестезии под эндоскопическим контролем (ригидные эндоскопы 0, 45 и 70°) выполнено удаление кисты из левого максиллярного синуса временным доступом через нижний носовой ход. В полости пазухи была обнаружена киста с включениями желтого цвета в оболочке и мерцающим соломенного цвета содержимым (рис. 2, 3). Тампонада в послеоперационном периоде не потребовалась. Через 2 ч после вмешательства пациент был отпущен домой. В раннем и отдаленном послеоперационном периодах осложнений отмечено не было. Гистологическое исследование операционного материала выявило кисту с включениями холестерина (рис. 4). По результатам КТ через 6 мес: пневматизация околоносовых пазух не нарушена, определяется утолщение слизистой оболочки в проекции дна левой верхнечелюстной пазухи до 2-3 мм (рис. 5). Клиническая симптоматика регрессировала. При эндоскопическом осмотре латеральной стенки нижнего носового хода полости носа слева через 6 мес визуализирована рубцовая ткань, целостность стенки не нарушена, слезоотводящие пути проходимы. Клинический пример 2 Пациентка П. 58 лет поступила в клинику оториноларингологии в мае 2017 г. с диагнозом «хронический верхнечелюстной синусит». Кистоподобное образование левой верхнечелюстной пазухи. Искривление перегородки носа. Хронический вазомоторный ринит с целью оперативного лечения. Пациентка предъявляла жалобы на стекание слизи по задней стенке глотки, больше слева, заложенность носа и затруднение носового дыхания. Из анамнеза известно, что описанные жалобы беспокоят на протяжении 5 лет. Лечилась амбулаторно - гормональные топические стероиды в нос с временным положительным эффектом. При обследовании выполнена конусно-лучевая КТ околоносовых пазух (рис. 6). Выявлено нарушение пневматизации альвеолярной бухты левой верхнечелюстной пазухи за счет гомогенного округлой формы с четкими ровными контурами размером 11,5×12,6 мм затемнения - киста (?) без признаков жидкостного компонента содержимого в синусе. Зона естественного соустья с полостью носа слева пневматизирована. Перегородка носа S-образно искривлена с формированием костного гребня в средних ее отделах вправо. С целью санации очага хронической инфекции и улучшения носового дыхания пациентке было рекомендовано хирургическое лечение. В условиях общей анестезии под эндоскопическим контролем выполнена септум-операция, двусторонняя нижняя подслизистая вазотомия, эндоскопическое вскрытие левой верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход и удаление кистоподобного образования из левой верхнечелюстной пазухи. В полости максиллярного синуса обнаружено кистоподобное образование, локализующееся на дне пазухи (рис. 7). Киста пунтирована - получено мукозное содержимое (рис. 8). Оболочки кисты удалены антральными щипцами, содержимое аспирировано (рис. 9). На 5-е сутки после операции пациентка была выписана. Послеоперационный период протекал без осложнений. По заключению патоморфологического исследования выявлена полипозно измененная слизистая оболочка с хроническим воспалением, отеком, очаговым отложением кристаллов холестерина, покрытая призматическим и переходным эпителием. Интерес представленного случая заключается в том, что отсутствие клинической симптоматики и значимых рентгенологических изменений (размер кистоподобного образования в диаметре около 1 см) также не исключает необходимости проведения вмешательства. Выводы Выполнение КТ при патологии верхнечелюстной пазухи и верхней челюсти - диагностический метод выбора. При выполнении исследования часто выявляются бессимптомно протекающие кисты указанных областей. Не существует однозначного мнения о необходимости хирургического лечения бессимптомных кист максиллярного синуса и верхней челюсти. Необходимо ответственно подходить к решению вопроса о выполнении оперативного лечения, оценив все возможные риски. Дифференциальная диагностика кист верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи от других объемных образований указанной области должна складываться из клинических проявлений, данных лучевых методов исследования и динамического наблюдения. Единственным методом, позволяющим достоверно установить диагноз, является морфологическое исследование. Эндоскопический эндоназальный способ лечения кист верхнечелюстной пазухи и верхней челюсти считается наиболее современным, малоинвазивным и радикальным методом.