Surgical tactics for acute abdominal complications of primary hyperparathyroidism. Clinical case

Viсtor P. Morozov; Морозов Виктор Петрович; Marina E. Boriskova; Борискова Марина Евгеньевна; Mikhail A. Bykov; Быков Михаил Андрианович; Elena S. Did-Zurabova; Дид-Зурабова Елена Сергеевна; Dmitrii V. Kulikov; Куликов Дмитрий Викторович; Elmira A. Ramazanova; Рамазанова Эльмира Алибеевна; Bibigul R. Kelbetova; Кельбетова Бибигуль Рафаэльевна

doi:10.26442/20751753.2021.12.201171

Surgical tactics for acute abdominal complications of primary hyperparathyroidism. Clinical case

Authors: Morozov V.P.¹, Boriskova M.E.¹, Bykov M.A.¹, Did-Zurabova E.S.¹, Kulikov D.V.¹, Ramazanova E.A.¹, Kelbetova B.R.¹
Affiliations:
1. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University
Issue: Vol 23, No 12 (2021)
Pages: 910-913
Section: Articles
URL: https://consilium.orscience.ru/2075-1753/article/view/100013
DOI: https://doi.org/10.26442/20751753.2021.12.201171
ID: 100013

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Primary hyperparathyroidism (PH) is one of the most common diseases of the endocrine system that requires surgical treatment. The most common cause of PH is parathyroid adenoma, which occurs in 85–90% of cases, in 5–10% – multiple adenomas or hyperplasia of several or all parathyroid glands. Surgical treatment is the only radical and effective method of treating PH, however, the variability of the anatomy of the parathyroid glands, the possibility of their ectopic location, as well as the close connection with the thyroid gland, in some cases, complicate the intraoperative verification of the parathyroid adenoma. All this can lead to inadequate volumes with parathyroidectomy. In this article, the presented clinical case demonstrates how the complexity of intraoperative verification of the parathyroid glands during parathyroidectomy led to intra-abdominal life-threatening complications – acute duodenal ulcer with subsequent perforation and acute cholecystitis against the background of persistent hypercalcemia and perioperative stress. Also, on the example of this case, surgical tactics are demonstrated, taking into account the pathogenesis of abdominal complications.

Keywords

primary hyperparathyroidism, parathyroid adenomas, parathyroidectomy, gastric ulcer and duodenal ulcer, acute cholecystitis

Full Text

Введение

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) занимает 3-е место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) среди всех патологий органов эндокринной системы [1–3] и, как правило, в 85–90% случаев обусловлен солитарной аденомой паращитовидной железы (ПЩЖ), в 5–10% случаев – множественными аденомами или гиперплазией нескольких или всех ПЩЖ, в 1% – раком ПЩЖ [4]. Ежегодно в мире выявляют около 4 млн новых случает ПГПТ [5, 6]. Несмотря на большую распространенность заболевания, отмечаются сложности диагностики, это объясняется длительным скрытым течением, отсутствием рутинного измерения паратиреоидного гормона (ПТГ) и сывороточного кальция, а также вариабельностью анатомии и возможной эктопической локализацией ПЩЖ, в первую очередь их медиастинального расположения. Эктопированные ПЩЖ в 81% случаев локализуются в переднем средостении и в 19% – на стенке пищевода или в заднем средостении [7–10].

Все это приводит к тому, что ПГПТ чаще диагностируется в манифестной форме, которая включает в себя следующие варианты:

1) костную (остеопороз, фиброзно-кистозная остеодистрофия, низкотравматичные переломы);

2) висцеральную (поражение почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы);

3) смешанную (сочетание костной и висцеральной форм) [11].

Абдоминальные осложнения являются одним из редких, но опасных проявлений манифестной формы ПГПТ, которые обусловлены гиперкальциемией. К ним относятся желчнокаменная болезнь (ЖКБ), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), хронический калькулезный панкреатит.

Патогенез язвообразования при ПГПТ связан с длительным повышением уровня кальция, что в свою очередь приводит к стойкому повышению концентрации кальцитонина в крови. Повышенный уровень паратгормона, кальция и кальцитонина способствует нарушению синтеза соляной кислоты и пепсина за счет влияния на уровень гастрина, резкое повышение его приводит к усилению секреции соляной кислоты и пепсина, что является одним из ведущих факторов язвообразования [12, 13]. Также повышенная концентрация кальция в крови приводит к образованию конкрементов в желчном пузыре и протоковой системе поджелудочной железы, что вызывает в них хроническое воспаление.

На базе отделения эндокринной хирургии ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» в год выполняется 40–45 паратиреоидэктомий. Несмотря на наш большой опыт оперативного лечения в данной области, у части пациентов возникают сложности в топической верификации паратиром.

Анатомические особенности ПЩЖ, вариабельность их синтопии (например, медиастинальное расположение), связь с ЩЖ, которая в большинстве случаев может быть изменена в связи с объемными образованиями, а также ограниченное применение существующих в настоящее время методов интраоперационной визуализации ПЩЖ диктуют высокие требования к хирургам, занимающимся лечением данного заболевания.

Описываемый клинический случай демонстрирует, как наличие висцеральной формы ПГПТ может приводить к жизнеугрожающим осложнениям на фоне персистирующей гиперкальциемии.

Клинический случай

Пациентка Б. 55 лет поступила в отделение эндокринной хирургии ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова» для планового оперативного лечения со следующим диагнозом. Образование правой нижней ПЩЖ. ПГПТ, костно-висцеральная форма. Умеренная гиперкальциемия. Остеопороз. Мочекаменная болезнь (МКБ), коралловидный камень левой почки. Хроническая болезнь почек С5. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия II функционального класса. Пароксизмальная форма трепетания предсердий, вне приступа.

Из анамнеза известно, что более 15 лет наблюдалась у уролога по месту жительства по поводу МКБ с неоднократным самостоятельным отхождением конкрементов слева, дистанционной литотрипсии от 2011 г. и уретеролитотомии конкремента нижней трети левого мочеточника от 2012 г. Со временем заболевание прогрессировало и осложнилось хронической болезнью почек, в связи с чем с 2017 г. получала лечение в нефрологическом отделении ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова», где при дообследовании впервые выявлен ПГПТ, направлена к нам на госпитализацию для оперативного лечения.

По данным сцинтиграфии ПЩЖ (рис. 1) под нижним полюсом правой доли ЩЖ определялся крупный фокальный очаг задержки радиофармпрепарата, характерный для аденомы ПЩЖ. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов шеи под нижним полюсом правой доли определялось образование правой нижней ПЩЖ размерами 3,0×4,0×5,0 см. Уровень ПТГ на момент поступления – 3000 пг/мл (при норме до 88 пг/мл), общего кальция – 3,3 ммоль/л (при норме до 2,55 ммоль/л). Следует обратить внимание, что до операции выполнялась фиброгастродуоденоскопия – язвенного поражения желудка и ДПК не выявлено. По данным УЗИ брюшной полости острой патологии не выявлено. Пациентка получала ингибиторы протонной помпы – омепразол 40 мг/сут, учитывая повышенный риск язвообразования на фоне длительно существующего гиперпаратиреоза.

Рис. 1. Сцинтиграфия ПЩЖ.

В плановом порядке выполнена паратиреоидэктомия. Интраоперационно у нижнего полюса правой доли ЩЖ определялось образование размерами 3,0×3,5×5,0 см, сходное с описанием на УЗИ органов шеи, которое удалено. Однако уровень операционного паратгормона не снизился через 15 мин и составлял 3000 пг/мл. При ревизии и интраоперационном УЗИ шеи образований в проекции нижнего полюса правой доли ЩЖ не выявлено. Принято решение завершить операцию и провести дообследование в послеоперационном периоде. При контрольном УЗИ шеи данных за объемные образования не получено, но, учитывая отсутствие снижения уровня ПТГ в послеоперационном периоде и вероятность эктопии ПЩЖ, принято решение выполнить мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) шеи (рис. 2), при которой у нижнего полюса правой доли ЩЖ определялось образование размерами 3,0×4,0×7,0 см, спускающееся в верхнее средостение до Th_I, полуциркулярно обхватывающее трахею сзади. Учитывая эти данные, принято решение о выполнении повторного оперативного вмешательства.

Рис. 2. МСКТ шеи.

Однако на 4-е сутки после 1-го оперативного вмешательства пациентка пожаловалась на внезапно появившиеся сильные боли по правому фланку живота. При осмотре явлений выраженной интоксикации нет, имелись симптомы раздражения брюшины, локализующиеся в правом подреберье. По обзорным снимкам брюшной полости патологических изменений не было. По данным УЗИ брюшной полости в шейке желчного пузыря определялся неподвижный конкремент диаметром 2,6 см, холедох 1,0 см. В сальниковой сумке преимущественно в области хвоста поджелудочной железы определялась полоска жидкости до 0,8 см. Выполнили магнитно-резонансную холангиопанкреатикографию – данных за холедохолитиаз не было. При фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФГДС) выявлена язва 0,6 см по задней стенке постбульбарного отдела ДПК. Явных эндоскопических признаков перфорации не выявлено. По данным МСКТ в брюшной полости определялись пузырьки газа. В связи с наличием перитонеальной симптоматики, подозрением на перфорацию полого органа и УЗ-признаками острого холецистита пациентке показано экстренное оперативное вмешательство. Выполнена лапароскопия, при которой выявлено небольшое скопление фибрина и мутноватого выпота в подпеченочном пространстве. Желчный пузырь гиперемирован, стенки его утолщены, рыхло подпаян к ДПК – флегмонозно изменен. Перфоративная язва при лапароскопии не обнаружена. Учитывая это, данные ФГДС о локализации язвы на задней стенке ДПК, а также наличие газа в брюшной полости по МСКТ, принято решение о конверсии доступа. После лапаротомии при пальпаторной ревизии неотчетливо определялся инфильтрат в забрюшинном пространстве в зоне нисходящего отдела ДПК. Кишка мобилизована по Кохеру, и на задней ее стенке обнаружено перфоративное отверстие диаметром около 0,3 см. Инфильтрация краев язвы выражена умеренно. Язва ушита двухрядным швом. Выполнена типичная холецистэктомия, брюшная полость дренирована.

Обсуждение

После этого перед хирургами встал достаточно сложный вопрос: «Как поступать с паратиромой?». С одной стороны, пациентка прооперирована по поводу перитонита, что по классическим канонам хирургии исключает «чистую» операцию на шее. С другой, был понятен патогенез язвообразования, связанный с существованием паратиромы. При этом известно, что незадолго до операции язвы не было, пациентка все это время получала антисекреторную терапию, которая оказалась неэффективной. Таким образом, с нашей точки зрения, были все основания опасаться дальнейшей прогрессии заболевания и развития осложнений. В связи с этим, несмотря на все имеющиеся риски, принято решение об удалении паратиромы, что и было сделано с соблюдением всех принципов асептики. Интраоперационно верхний полюс паратиромы залегал у нижнего полюса ЩЖ, спускаясь за грудину и охватывая трахею сзади. Выполнена паратиреоидэктомия, образование удалено полностью без нарушения капсулы.

После операции зафиксировано падение уровня паратгормона до нормальных показателей. Паратгормон на 1-е сутки после операции – 32,8 пг/мл. Послеоперационный период осложнился «синдромом голодных костей», который обусловлен длительным течением ПГПТ. Проводилась заместительная терапия препаратами кальция и витамина D. После нормализации уровня кальция пациентка выписана на 13-е сутки в удовлетворительном состоянии.

По данным гистологического исследования образованием, удаленным при 1 и 2-й операциях, являлась аденома ПЩЖ. Таким образом, анализируя данные обследований, выполненных до и после 1-й операции, и интраоперационную картину, можно сделать вывод, что у пациентки были множественные аденомы ПЩЖ, одна из которых имела эктопированное расположение.

Представленный клинический случай наглядно демонстрирует сложность и многообразие патогенетической цепочки развития клинических проявлений при осложненном течении гиперпаратиреоза. Сочетание периоперационного стресса и длительно существующей гиперкальциемии является ухудшающим фактором образования острых язв желудка и ДПК. Учитывая данный факт, все пациенты с гиперпаратиреозом требуют выполнения ФГДС и получения антисекреторной терапии в периоперационном периоде. У пациентов с гиперкальциемией и высоким риском осложнений необходимо выполнять наиболее ранние повторные вмешательства для предотвращения возникновения осложнений, если при первичной операции паратирома была удалена не в полном объеме.

В данной ситуации хирурги, поставленные в сложные условия в ситуации «острого живота», пошли по пути воздействия на патогенетический механизм развития язвенных дефектов, убрав пусковой механизм гиперсекреции гастрина и соляной кислоты. Особенно важно это при неэффективности проводимой адекватной лекарственной терапии. Такое решение позволяет предупредить рецидив язвенных поражений желудка и ДПК.

Заключение

Практикующие доктора, часто сталкиваясь в ежедневной работе с такими заболеваниями, как ЖКБ, МКБ, язвенные поражения желудка и ДПК, остеопороз, должны помнить о возможной причине заболевания – ПГПТ.

Рекомендуется проводить точечную топическую диагностику ПЩЖ на догоспитальном этапе, так как зачастую интраоперационно хирурги могут сталкиваться с вариантом эктопического расположения ПРЩ, например в средостении, как в описанном клиническом случае, или наличием многоузлового нетоксического зоба с большими отшнурованными узлами, что требует более длительной ревизии шеи, интраоперационного УЗИ и повторных оперативных вмешательств, которые могут привести к осложнениям, таким как повреждение возвратного гортанного нерва.

С учетом риска возникновения жизнеугрожающих осложнений при выраженной гиперкальциемии, таких как перфорация язвы, гиперкальциемический криз, рекомендуется проводить повторное оперативное вмешательство в ранние сроки, а также, учитывая повышенные риски язвообразования, усилить профилактическую антисекреторную терапию.

Учитывая повышенный риск язвообразования у данной категории пациентов, появление перитонеальных симптомов диктует необходимость особенно тщательного исключения перфорации желудка или ДПК.

В процессе лечения осложненных форм язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта необходимо учитывать патогенез язвенных поражений в каждом конкретном случае отдельно.

Раскрытие информации. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют об отсутствии внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis.

Информированное согласие на публикацию. Авторы получили письменное согласие законных представителей пациента на анализ и публикацию медицинских данных и фотографий.

Consent for publication. Written consent was obtained from the patient for publication of relevant medical information and all of accompanying images within the manuscript.

About the authors