Contrast-induced acute kidney injury after computed tomography with contrast media in patients with cardiovascular diseases

Full Text

Введение

Контраст-индуцированное острое повреждение почек (КИ-ОПП) – явление давно известное в клинической медицине [1]. При проведении чрескожного коронарного вмешательства с внутриартериальным введением йодсодержащего препарата существует достаточно высокая вероятность развития КИ-ОПП, в связи с чем разработаны шкалы для оценки вероятности данного осложнения [2] и мероприятия по профилактике, такие как предварительная гидратация физиологическими растворами, использование низко- или изоосмолярных контрастных растворов [3].

При этом развитию КИ-ОПП после проведения компьютерной томографии (КТ) с внутривенным введением контрастного препарата (КП) уделяется менее пристальное внимание.

Ряд проведенных исследований описывает низкую вероятность развития КИ-ОПП при внутривенном введении КП, и в связи с этим предлагают не откладывать КТ с контрастированием до получения результатов креатинина (Кр) крови у «экстренных» пациентов [4–6].

В настоящее время, по данным статистики, ОПП развивается у 3–19% больных при использовании рентген-контрастных методов исследования [7, 8]. При этом у пациентов с уже имеющейся патологией почек и факторами риска частота развития ОПП может достигать 50% случаев [9].

Цель исследования – оценить частоту развития КИ-ОПП у больных с ССЗ, имеющих показания к проведению КТ с внутривенным контрастированием.

Материалы и методы

Данное исследование является проспективным рандомизированным когортным исследованием и зарегистрировано в системе clinicaltrials.gov под номером NCT04666389. В работу включались пациенты старше 18 лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), направленные на проведение КТ с внутривенным контрастированием. Все больные подписали информированное согласие.

КИ-ОПП определялось как повышение уровня сывороточного креатинина (СКр) более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг/дл) или на 25% от исходного в течение 48 ч после введения контрастного вещества в соответствии с рекомендациями KDIGO по ОПП [10]. Уровень Кр фиксировался всем включенным пациентам до введения контраста и через 48–72 ч. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле CKD-EPI.

Всем больным перед вмешательством с введением йодсодержащего контрастного вещества выполнялись общеклиническое обследование, рентгенография грудной клетки, регистрировалась электрокардиограмма, проводились общий, биохимический анализ крови, коагулограмма, а также другие исследования в случае необходимости. Для контрастирования использовались низкоосмолярные растворы (йопромид, йогексол, йопамидол) в объеме 100 мл. Всем пациентам осуществлялась внутривенная гидратация физиологическими растворами до исследования и через 24 ч.

Проанализировали данные 51 больного: 26 (51%) женщин, 25 (49%) мужчин; медиана (Me) возраста составила 69 [65–74] и 56 [46–68] лет соответственно. Наиболее частым ССЗ являлась гипертоническая болезнь (ГБ) как у мужчин, так и у женщин – 52 и 39% соответственно. Также пациенты нашей выборки имели ишемическую болезнь сердца – ИБС (13,7%), хроническую сердечную недостаточность – ХСН (15,7%), постоянную или пароксизмальную форму фибрилляции предсердий – ФП (27,5%), нарушения проводимости сердца (13,7%). У 19,6% больных наблюдалась анемия, у 7,8% – сахарный диабет (СД), у 21,6% – хроническая болезнь почек. Исходный уровень СКр составил: 101,9±20,65 (95% доверительный интервал – ДИ 93,37–110,43) у мужчин и 86,53±15,93 (95% ДИ 79,95–93,1) у женщин. Описательная характеристика представлена в табл. 1, 2.

 

Таблица 1. Характеристика пациентов
	Мужчины	Женщины
Всего, n (%)	25 (49)	26 (51)
Возраст, лет, Me [Q1–Q3]	56 [46–68]	69 [65–74]
Индекс массы тела, кг/м2, Me [Q1–Q3]	26,54 [23, 35–32, 34]	27,45 [22, 1–33, 46]
СКр до проведения КТ, ммоль/л, M±SD	101,9±20,65	86,53±15,93

 

Таблица 2. Характеристика принимаемых препаратов
Препарат	Число больных
	абс.	%
ИАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина	34	66,67
β-Адреноблокаторы	20	39,22
Метформин	4	7,84
Нестероидные противовоспалительные препараты	0	0

 

Рис. 1. Процентное соотношение ССЗ среди мужчин и женщин.

 

Статистическую обработку материала, построение графиков проводили с использованием IBM SPSS Statistics v26.0. Нормальность распределения вычисляли методами Колмогорова–Смирнова, Шапиро–Уилка, оценкой коэффициентов асимметрии и эксцесса, визуальным анализом гистограмм. При отличающемся распределении переменных от нормального использовали непараметрические методы сравнения, Me и межквартильный размах для описания наиболее часто встречающегося признака. При нормальном распределении применяли параметрические методы сравнения, ДИ, среднее и стандартное отклонение соответственно.

Результаты

Среди всех пациентов КИ-ОПП развилось у 2 (3,92%) – женщины в возрасте 38 лет и мужчины 80 лет. Увеличение СКр через 72 ч после проведения КТ с внутривенным контрастированием составило соответственно: 17,9 мкмоль/л (25,52%) и 89,7 мкмоль/л (74,56%). Оба пациента страдали артериальной гипертензией (АГ), имели нормальный индекс массы тела. У мужчины 80 лет дополнительно наблюдались хроническая болезнь почек IIIА стадии, анемия до 87 г/л. При этом женщине ранее не проводилось лечение АГ, а мужчина на постоянной основе принимал ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и β-адреноблокаторы. Вероятно, характер проводимой терапии помимо длительности течения АГ в сочетании с развитием поражения почек мог явиться одним из факторов риска развития КИ-ОПП у пожилого пациента.

Средняя концентрация Кр у больных составила 93,62±17,48 мкмоль/л до исследования и 95,82±27,05 мкмоль/л – через 72 ч (95% ДИ 8,18–3,76; р=0,457), что не позволяет сделать заключение о значимых различиях. При этом, наоборот, у 56,9% пациентов отмечалось снижение СКр через 48–72 ч после исследования, вероятно, связанное с плановым проведением внутривенной гидратации всем больным до и после исследования.

Обсуждение

Учитывая небольшое число пациентов в нашей выборке, статистически значимых взаимосвязей между развитием КИ-ОПП и факторами риска установить не представляется возможным. Однако при сравнении 2 пациентов, у которых развилось КИ-ОПП в результате внутривенного введения КП, можно отметить значительные различия по возрасту, полу, хроническим заболеваниям и принимаемым препаратам. Это позволяет предположить необходимость контроля СКр у всех больных с ССЗ при проведении КТ с внутривенным контрастированием.

По данным мировой литературы, вероятность развития КИ-ОПП после осуществления КТ с внутривенным контрастированием составляет около 4% случаев [11, 12], что соответствует результатам, полученным в нашей работе.

Проведенные исследования показывают негативное влияние таких факторов риска, как АГ, ИБС, на развитие КИ-ОПП вследствие внутриартериального введения КП [13, 14]. Однако соответствующих данных относительно внутривенного введения КП в настоящее время недостаточно. До конца неизвестно, насколько наличие таких ССЗ влияет на снижение функции почек в результате внутривенного контрастирования.

Также не хватает данных об увеличении вероятности развития КИ-ОПП при внутривенном контрастировании среди пациентов, получающих лечение ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, в то время как при внутриартериальном контрастировании у таких больных повышается риск развития КИ-ОПП [15, 16]. В нашем исследовании также не установлено статистически значимого влияния наличия у пациента АГ, ИБС или проводимого лечения ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на вероятность развития КИ-ОПП.

Для более точного определения факторов риска и оценки вероятности развития КИ-ОПП, развившегося в результате внутривенного введения КП, необходимы дальнейшие исследования. Следует оценить отдаленные прогнозы пациентов, перенесших КИ-ОПП, а также больных со значительным снижением СКр после внутривенного контрастирования.

Заключение

ССЗ могут повышать риск развития КИ-ОПП при проведении КТ с внутривенным контрастированием, в связи с чем рекомендуется оценивать концентрацию СКр у таких пациентов. Необходимы дальнейшие наблюдения для полноценной оценки риска развития КИ-ОПП.

Раскрытие информации. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Disclosure. The authors declare that they have no competing interests.

Вклад авторов. Авторы декларируют соответствие своего авторства международным критериям ICMJE. Все авторы в равной степени участвовали в подготовке публикации: разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

Authors’ contribution. The authors declare the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы декларируют отсутствие внешнего финансирования для проведения исследования и публикации статьи.

Funding source. The authors declare that there is no external funding for the exploration and analysis work.

About the authors

Andrey A. Vasin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Author for correspondence.
Email: vasin_dr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6261-3086

Graduate Student

Russian Federation, Moscow

Olga Iu. Mironova

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: mironova_o_yu@staff.sechenov.ru
ORCID iD: 0000-0002-5820-1759

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Moscow

Victor V. Fomin

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: vasin_dr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2682-4417

D. Sci. (Med.), Prof., Corr. Memb. RAS

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files